又到了一年一度回顧這一年住院醫師學習心得的時候了。對於上一年度有興趣的人可以參考：復健科醫師在幹嘛：第一年住院醫師心得。在文章開始前還是必須要強調這是 Dr. M 個人的心得，而我目前是在台北榮民總醫院進行住院醫師訓練，所以以下的心得分享不一定適用於其他的地點。
日常生活
第二年住院醫師的生活和第一年其實沒有什麼太大的不同，業務中很重要的一環還是以照顧住院病人為主，但是在其他業務上有所不同。在第一年住院醫師中，榮總主要的業務內容有：神經電生理檢查、門診協助注射與經顱磁刺激治療。在第二年住院醫師也就是 R2 的業務內容則有一些新的技術需要學習：
超音波檢查與注射
獨立操作神經電生理檢查
跟北榮小兒復健專家的楊翠芬主任學習
跟北榮心肺復健專家的周正亮主任學習
術中監測
至於其他的日常業務基本上和第一年的住院醫師沒有什麼太大的差異，主要有：
每天 08:00 上班（偶爾有特殊會議需提早）17:30 下班
午休時間一般為 12:00-13:30（一般來說不會有人在這時候找你但也有例外）
每天幾乎都會有教學活動或是臨床業務需要負責
依照跟的主治醫師的習慣有不同的查房時間
如果有遇到值班，工作時間就是當天 8:00 到隔天 8:00，可以 day-off
除了上述的一些例行性的活動以外，Dr. M 自己有負責一部分的肉毒桿菌注射，所以隨著對於注射技巧越來越提升，也比較能夠和病人溝同並且評估他們所需要施打的部位以及劑量。關於肉毒桿菌注射應用於中風部分可以參考：肉毒不是醫美的專利 肉毒桿菌在張力的應用。
教學活動
在教學活動上，北榮復健科的教學活動非常多，但是主要都是以讀書會的方式進行，單純主治醫師一對多的教學相對比較少一些。但隨著有新的主治醫師加入，Dr. M 覺得整體的教學狀況其實有不少提升，真的很感謝學長願意手把手帶我們。今年度的讀書會主要用書基本上和第一年住院醫師時沒有太大的差別，只有一本書有一些更動
Kinesiology of the musculoskeletal system foundations for rehabilitation（肌動學）
Braddom's physical medicine and rehabilitation（復健科指定用書）
ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription（運動處方）
Electromyography and Neuromuscular Disorders（肌電圖）
Clinical Sports Medicine（運動醫學）
Clinical Orthopaedic Rehabilitation A Team Approach（骨科復健）
Cardiovascular and Pulmonary Physical therapy（心肺復健）
Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound（超音波）
Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation（義肢輔具）
除了上述的這些以外，也會念一些期刊的文章，例如小兒的讀書會就會由主治醫師選定念一些和小兒復健相關的文章。每週也會有心肺測試的案例報告或是關於心肺復健的論文報告。除此之外，科內每週也會有 Seminar，但因為疫情的關係，這個年度這部分少了很多，而多數的教學活動也是以線上方式舉行
在跨科部或跨團隊的討論會議上有了一個 Dr, M 非常喜歡的討論會，也就是與放射不聯合的放射影像討論會。這個討論會是由放射部資深的主任來向我們講解一些 Case 的影像學表現，並且透過臨床的表現和影像的結果進行討論。影像的判讀對於復健科醫師很重要，但是老實說在住院醫師訓練過程中，我們並沒在一個針對這部份完整且有系統的訓練。
榮臺心肺會議
骨科復健科運動醫學會議
疼痛聯合會議（復健、麻醉、神外、放射）
放射影像討論會議
Dr. M 覺得上述這些聯合會議很棒，可以透過不同科別的討論了解不同的治療方針。R2 有兩個大報告，分別是運動醫學與北區心肺討論會議（榮台心肺會議）。運動醫學會議被指派到的主題是旋轉肌腱置換後的復健。為了這個題目，Dr. M 也抓緊機會跟了一台肌腱置換的手術，同時也要很感謝有經驗的治療師網友的協助，在這個聯合會議上的表現應該不差。關於旋轉肌腱置換可以參考：
臨床工作
第二年的住院醫師在臨床工作上和第一年也有不小的差別，第一年主要是以門診、經顱磁刺激與神經電生理檢查為主。第二年則是以超音波檢查、心肺報告、獨立操作神經電生理檢查與跟隨主治醫師看小兒會診與術中監測為主。除了教學活動以外，北榮復健科在臨床工作的安排上也和其他醫院不太一樣。所有的住院醫師都會負責照顧住院病人，但除此之外，也要負擔一些臨床的業務。住院病人的床數因為每個月幾乎都會有 3 位不分科住院醫師，所以加上 R1-R3 每個人的床數都蓋都在 5 床左右或以下，一線的值班也由 PGY 和 R1 分擔，R2 以上則是二線值班。
超音波檢查與注射
超音波導引注射與檢查是第二年住院醫師訓練中很大的重點。在輪訓到超音波時，基本上會有大約 4-5 節的時數。一般來說，在檢查的部分可以自己先執行，主治醫師會在旁邊進行確認，但打針的部分就看主治醫師的風格。有些主治醫師主要都是自己執行打針，有些主治醫師就看你的能力，如果覺得你可以那就會讓你獨立操作。等到第三年的住院醫師時，就會有獨立的打針節，在跟主治醫師的超音波時段時也會有更多打針的機會。
在第二年的住院醫師階段，比較有機會進行學習的注射有：肩關節內注射與膝關節抽水。由於 Dr. M 自己有負責肉毒桿菌的業務，所以在 R2 這一年也有不少的經驗累積。關於肉毒桿菌的注射可以參考：肉毒不是醫美的專利 肉毒桿菌在張力的應用、肉毒桿菌用於中風後痙攣的治療（臨床篇）。注射上並沒有多特別多東西，但是可以透過注射的時候練習一些打針的技巧，例如 Curve 探頭與 Linear 探頭的差異，還有 in-plane 與 out-plane 的練習。由於自己漸漸有接觸一些運動員的機會，主治醫師也會多放一些個案給我練習，所以有機會可以執行一些正常來說比較不會執行到的注射：距下關節注射、腰椎小面關節、硬膜外注射、頸椎小面關節、背部的神經解套、尺神經神經解套、局部肌肉在超音波導引下注射等等。
神經電生理檢查
電生理檢查是北榮復健科的一大特色，在這方面的訓練說是全台灣最扎實應該也不為過。很多醫院的電生理檢查都是由技術員執行，但是在北榮復健科都是由主治醫師帶領住院醫師操作。關於電生理檢查介紹可以參考：到底在電什麼？電生理診斷簡介。在 R2 階段會有獨立的一個檢查節，整體而言都會是由住院醫師操作，但會有主治醫師在旁邊監督。這樣的訓練方式對於自己的思考邏輯與鑑別診斷的訓練都是不同的層次。如果說第一年是熟悉檢察的技巧，成為一個合格的技術操作人員，第二年就更加著重在鑑別診斷，與完整的針對一個病人做通盤性的檢查。剛好在小兒的輪訓中會有機會看到成人初診，所以可以在看診時安排肌電圖檢查並且自己執行再和主治醫師討論，這樣的學習效果很不錯。
心肺報告
台北榮總的心肺復健在周正亮主任的帶領下在全台灣領有一席之地，只可惜主任在近年已經退休，之後的心肺會如何就不得而知。第二年住院醫師的訓練中，主要是透過心肺案例的討論帶入如何判讀結果以及給予患者適當的建議。關於心肺耐力測試可以參考：運動心肺測試在運動員的應用。在住院醫師的訓練中其實並沒有強制住院醫師要到測試現場觀看或學習操作，但 Dr. M 覺得會操作與有實地進行見習其實非常重要。即便平時有治療師協助，自己還是要會操作比較好。更甚者，心肺的測試其實有一定的危險性，如果沒有足夠的經驗其實在操作上會有一定的風險。所以趁著主任還沒退休之前，學會操作機器，也實際在同事還有學弟妹身上操作。
北榮一般的訓練模式就是做完 CPET 之後，主任會給住院醫師一些數據，根據這下些數據必須要在每個禮拜進行報告。主任會在報告時給予一些評論並加入一些討論與臨床經驗分享。住院醫師可以透過比較自己打出來的報告與主任的報告進行對比學習。在北榮的病人主要會以心臟的問題為主，肺臟相關的比較少接觸，希望接下來也可以針對這一塊進行補強。此外，在 R2 的一個大報告就是北區心肺的會議，當初準備這個會議真的花費 Dr. M 很多的時間。還好最後應該是安全下莊，有興趣的人可以參考：心房震顫的運動測試與運動處方 CPET and Exercise Prescription for Atrial Fibrillation、心肺案例分享：心房震顫。
小兒復健
台北榮總的楊翠芬主任在小兒復健上算是台灣的領頭羊。因此，R2 的訓鏈過程中和楊主任的三個月可以說是相當的精實。主任的教學風格主要是以臨床案例為主，在每日的會診當中會有不少的討論與指導。跟著主任的三個月就很像是主任的小跟班，學習一些如何評估小朋友與嬰兒、整體小兒復健的流程以及台北榮總的做法。
術中監測
術中監測會透過監控神經來協助外科醫師執行手術。在一些神經外科或骨科的刀中，例如脊椎側彎或是腦部的問題都需要術中監測的輔助，這樣才不會有傷害到重要神經的疑慮。術中監測的概念其實需要許多神經電生理檢查的基礎，因此將這個部分擺在第二年的住院醫師訓練。這部分會有兩個不同的學習 Course，一個主要是跟著做脊椎側彎的老師，另一個就是著重在腦部的手術。
老年醫學會診
老年醫學會診是指一個聯合會議，主要是和老年醫學科一起進行討論。對象會是老年醫學科病房的患者。這是一個跨團隊的會議，復健科住院醫師會提供關於這個病人在復健以及後續照顧上的建議，這一點會和治療師的評估一起配合。Dr. M 覺得這樣的跨團隊會議非常好，但礙於疫情的關係，沒有辦法實體舉行，還是少了一些實體討論的感覺。由於臨床業務的關係，其實治療師和醫師在會議前並不會先行討論，這一點是 Dr. M 覺得有一些可惜的地方。但透過不同科別的角度也可以達到比較完整的全人照護。
肉毒桿菌
肉毒桿菌的注射在北榮是每兩年輪替一次，剛好這個業務是由 Dr. M 負責，由於人數眾多所以在討論過後之後可能會以每一年都有人負責為主。因此，在這一年就多了和學弟妹交班以及分享自己在過去一年內所學的部分。在教學的過程中也更加了解自己的不足，其實整體而言還蠻有收穫的。關於肉毒桿菌可以參考：肉毒不是醫美的專利 肉毒桿菌在張力的應用。
臨床研究
研究是復健科住院醫師訓練中的另一個重點，因為在專科醫師考試時如果有 SCI 的論文發表，那對考試分數會有加分的作用。在第二年的住院醫師當中完成了兩篇論文的初稿，有一篇是 R1 時口頭報告的主題，但這篇論文還在投稿當中，目前還沒有被接受。另一篇論文是和智慧醫療有關的論文，這篇論文是和資訊工程與醫療工程的教授合作，也正在投稿當中。
一般來說，北榮會希望住院醫師至少在 R2 要開始寫論文，且要在學會上口頭報告，報告後要將結過盡快轉成論文進行發表。Dr. M 自己是在 R1 就做過口頭報告了，所以也就比較不會被主任追殺。但是還是把握機會練習在學會的口頭報告，希望在住院醫師這四年中，每年都會有機會上台報告，R2 的報告就是以智慧醫療的為主。
除了上述的研究以外，在 R2 階段也寫過了兩個 IRB，這應該也會是接下來研究的主軸。其中一個是想看在不同程度的肌少症老人身上，有氧運動與阻力運動的適應效果為何。理想上，我們會希望兩個都要做，但實務面上 Dr. M 覺得有些困難，往往說服病人做一個就很不容易了。在這個強況下，這兩種類型的運動是否有優先順序是我所好奇的。由於這是一個介入性的研究，所以不管在收案或訓練上都需要花費相當的經歷，希望可以順利在住院醫師階段完成，並且和大家分享。另一個研究則是簡單的問卷研究，主要是想調查台灣運動健康產業從業人員對於身體活動指引的了解。這個部分應該會在近期開始發放網路問卷，到時候再請大家多多幫忙。
支線任務
在住院醫師的第二年中，最意想不到的就是有機會隨隊出國比賽。這樣的經歷以一個住院醫師來說是非常難得的。這一切要非常感謝科部的信任，特別是前部主任與院方的高層願意讓一個住院醫師出國隨隊支援。關於隨隊的內容可以參考：
有了這次隨隊的經驗，也有越來越多機會協助運動員進行運動傷害的治療與後續的恢復。透過一步一步經驗的累積，慢慢了解在治療上有不同的選擇。同時，也了解到每一種選擇的背後都有其優勢與劣勢，當然也有一定的極限。實務面上，如何和選手溝通或協助他們和教練溝通是一門很大的學問，需要長期的努力與學習。希望在未來的時間可以繼續在這條道路上精進學習，提供給不只是運動員，還有所有有在接觸運動的人更好的服務。
個人心得
第二年的住院醫師期間最有感的就是向臨床端更靠近一步，有了更多直接接觸門診患者的機會，同時也有機會給予他們相對應的治療。不同於第一年的住院醫師有一點像是走馬看花或是扮演患者治療期間的過客的感覺，第二年的時候比較有在追蹤患者的狀況，對於疾病或傷害的了解也更深，希望在接下來的一年可以繼續精進。
在第二年間發生了很多事，但基本上已經把當初選擇北榮復健的想法與初衷完成了。當初希望可以在這個環境有機會接觸運動醫學，在 R2 這一年意外的獲得了國家隊隨隊的機會。一直以來對於心肺一直很有興趣，還好在北榮心肺的台柱周正亮主任退休之前有機會完整的跟到心肺的訓練與測試，也具備可以獨立操作機器的能力。但最重要的判讀還需要更多臨床經驗的累積，這部分在未來還需要更加強。
在 R2 的訓練中慢慢開始獨當一面，包含肌肉電生理的檢查以及超音波的檢查與注射，都慢慢更有實作的感覺。此外，隨著即將進入到總醫師階段，對於一些行政流程的接觸也越來越多，很多時候有想法或有心但是制度面會碰壁或碰到問題。在這樣的情況下就需要更多的溝通技巧與手腕，這預計也會是接下來一年學習上的重點。
總結
在醫院中新的一個階段準備要開始了，也代表又到住院醫師申請的季節。照慣例回顧了一下去年一整年的生活與訓練，目前對於當初的決定到現在都很滿意，畢竟已經達到當初來北榮的絕大多數目標，接下來就是透過時間與經驗的累積讓自己更加成長茁壯。適逢科部人事異動之際，所以有很多的東西都還在調整的階段。雖然不確定日後的發展，但相信過一些時日一切穩定之後，北榮的訓練依然會保有其魅力。若對於一些細節有興趣的學弟妹也歡迎私底下詢問。期待在一年之後的自己在臨床的診斷與判斷上可以更加精進，在超音波導引的注射與動作評估上可以更加順暢有邏輯。至於是否真的能夠在醫院端做到與球隊的連結與合作就順其自然，靜觀其變了！
Dr. M 我們下次見！
