今天要來介紹一下復健科本科的業務內容，肉毒桿菌在張力上的應用。一般人大概聽到肉毒桿菌第一時間會想到醫美相關的領域，但是其實肉毒桿菌的用途很廣，不單純只有醫美而已。在復健科的領域中，肉毒桿菌常被用來處理張力 Spasticity，最常用在腦性麻痺與中風後的處理。因為 Dr. M 剛好在院內負責這項業務，而在今年也開始開放下肢的健保申請，所以今天就簡單介紹一下，在復健科中風病人中肉毒桿菌的應用與申請健保給付的資格。關於肉毒桿菌的其他運用與張力的形成機制與其他處理方法，之後會再寫成文章和大家分享。
肉毒桿菌簡介
張力 Spasticity 的產生算是中風後常見的問題，不過除了中風以外，腦外傷、腦性麻痺、脊髓損傷與多發性硬化症等影響到神經的疾病都可能產生。
但目前對於張力的一些細節還不是特別了解，但有研究指出中風後的張力絕大多數出現在 1-3 個月內，在事發 3 個月時約有 27% 的患者會產生張力，在 6 個月時有 43% 的患者有張力的問題且有 15% 有嚴重的張力問題。
如果不及時治療患者，張力所造成的痙攣會造成患者越來越失能，一開始可能只是張力造成的關節活動度下降，後續則會演變成關節的攣縮 Contracture 造成永久性的關節活動度下降，約有 52% 的患者在中風後六個月後出現至少一個部位的關節攣縮，因此及時診斷很重要。
雖然有些時候患者可以利用張力來協助達成某些功能性的動作，但是過高的張力也會有ㄧ些不良的影響，主要的原因在於張力不僅會產生功能上的限制同時也會造成患者的疼痛，和其他常見處理張力的方式比起來（口服藥物 Baclofen 是全身性的降低張力） ，肉毒是單純針對局部的張力進行治療，所以仍舊需要透過物理治療來進行功能的訓練。
不過實際上有一半的患者在張力出現得一年內並沒有接受肉毒桿菌的治療，以 Dr. M 在醫院的觀察確實有很多人不太知道有肉毒桿菌注射這個方式。接下來就來看看如何透過健保申請肉毒桿菌注射。
健保給付規定
中風病人有張力想要施打肉毒桿菌就和所有治療一樣，基本上就分為自費與健保兩種方式。自費的話就沒甚麼好說的，花錢買然後找有經驗的醫師幫忙注射即，一瓶肉毒桿菌在大醫院（台北榮總為例）價格大約是 7000 元左右(內含 100 U)。醫美診所使用的肉毒桿菌大都是 50 U 的單位，而且價格也會因為廠牌的不同有所不同。
下面講的主要是如果要用健保給付需要滿足甚麼條件，以中風後的上下肢痙攣，與腦性麻痺的審查有所不同:
限20歲以上，中風發生後，經復健、輔具或藥物治療上肢至少6個月以上，下肢至少3個月以上痙攣，影響其日常活動(如飲食、衛生、穿衣等)者，痙攣程度符合 Modified Ashworth Scale 評估2或3級，且關節活動度(R1/R2)顯示顯著痙攣，並排除臥床、肢體攣縮或關節固定不可逆攣縮者
限地區醫院以上(含)神經內外科或復健科專科醫師診斷及注射
每次注射 Botox 最高劑量上肢限360單位，下肢限400單位，且每年最多3次，需列出每條肌肉要注射的劑量。
需經事前審查核准後使用，申請時需檢附病歷資料、治療計畫及照片或影片
再次申請時需提出使用效果評估結果、病歷、治療紀錄及治療計畫以供參考，並檢附前次及本次病人之照片或影片，如病人已呈現「意識不清合併臥床」、「手部或下肢肌肉攣縮或關節固定不可逆者(Modified Ashworth Scale 4分) 」，該明顯不可逆攣縮肌肉與固定關節部位得不予給付。
如因再次中風而導致臥床、手部或下肢肌肉攣縮或關節固定不可逆攣縮，則應停用。
所以簡單來說，這個病人必須在欲施打的部位要有主動動作，而且有因為張力所導致明顯的關節活動度限制，才比較容易申請成功。另外一個可以提出申請的方式就是載明因為張力的關係導致清潔的問題(手指或腳趾因為過大長期形成屈曲的狀態導致清潔不易)。
申請流程與評估方式
前面有提到肉毒桿菌的健保申請需要事前審查，也就是在進行注射之前就需要先行評估並且送件，待健保署同意之後方可施打。因為健保規定必須要地區醫院以上且由神經內外科或復建專科醫師進行評估，所有有需求的民眾需要到符合規定的場所評估。
以目前台北榮總的肉毒桿菌評估為例，我們是每個月會有ㄧ次的評估時段，可以向各個主治醫師提出需求並統一在該時段進行評估，但這個方式各家醫院各有不同，有些可能是主治醫師獨立評估，有些是和北榮一樣交由一位醫師負責。
基本上接受評估需要準備的物件就是健保卡(任何可以證明身分的文件，需要有照片提供辨識)以及診斷證明。診斷證明書的目的是確保該患者符合健保申請的資格(經復健、輔具或藥物治療上肢至少6個月以上，下肢至少3個月以上)，所以診斷證明書須詳細記載有經過復健治療以及治療的時間。
這些東西帶妥之後就是進行當日的評估，評估會由醫師負責並且會上傳影片提供審查委員評估，主要的評估方向有
是否具有主動動作: 確認是張力的問題而非關節攣縮
張力的強度(R1/R2間的差異): 評估張力的影響大小
各部位的張力表現: 會請患者進行功能性的動作評估，如走路
擬施打的部位與劑量: 依照患者的表現決定施打的部位與劑量
是否因張力而有清潔上的問題 Hygiene care
待這些表格填寫與影片拍攝都結束之後就會由負責人員將該檔案上傳至健保署的事前審查網頁，通常審查時間要兩周或更久，核可的話就可以領藥開始施打，但也有可能沒有通過審查或部分通過審查。
健保申請評估單張，須詳實記載施打部位與劑量，若是重複施打須註明使用效果（前後對比）
大家可能也會好奇那到底什麼時候適合去進行評估呢？肉毒的廠商做了一個簡單的表格供大家參考，主要可以分為三個不同的層級：
緊急轉介
當發現有大於兩個關節出現嚴重的僵硬或有嚴重的感覺功能異常時應轉介給處理張力的專家進行近一步的評估與處理（馬上開始物理治療的介入）。
一般轉介
在至少一個關節有輕微的肌肉張力增加與不自主收縮，隨下面任一：
身體任一側出現敏感度下降
肌肉力量下降或活動度下降
影像學檢查發現受傷位置位於皮質脊髓束 Corticospinal tract
應該向醫療團隊成員進行諮詢並且開始進行物理治療，如果沒有改善虛轉介給專科醫師進行近一步的處理。
規律追蹤
對於有一些精細動作障礙但沒有張力問題的患者，建議每 3-6 個月追蹤，並且轉介給物理治療師或職能治療師進行治療。
注射方式與施打部位
肉毒桿菌在剛開封的時候是呈現粉末狀，一般來說會以 2 c.c. 的生理食鹽水進行調配，也就是總共有 100 U 的肉毒桿菌在 2 c.c. 中，配置完成後在施打在指定部位上。注射方式目前可以簡單的區分為三種方式，解剖位置導引、電針導引、超音波導引。至於使用哪一種注射方式就看該醫師的習慣與醫院的配置。
解剖位置導引
其實解剖位置導引就是透過解剖學的知識以及一些肉眼可見或是觸診可及的位置來進行入針的導引。以脛後肌為例，常使用的方式是由小腿的內側沿著脛骨一路往內進針至少 3-4 公分左右的距離。從上面敘述就可以知道其實這個方式雖然快速，但是很吃經驗，所以可以說是三種方法中最不準確也最原始的一種。但其實這些肌肉群大部分都有一些明顯的解剖相關位置，所以給有經驗的醫師施打還是會有效果。
電針導引
電針導引是透過特殊的針具，可以一邊透過電刺激確認位置，一邊推注藥物，這樣的好處是比單純透過解剖位置導引更加確定位置，但需要判斷電擊產生的肌肉收縮是否為該目標肌肉的表現。另外這種特殊的針具也不是每一個地方都有使用，所以沒有器材的話也沒辦法執行。一般來說，電針導引通常會用在上肢的部分，可以鑑別前臂不同的肌肉群。但電針有醫個弱點在於無法精確的避開相關的神經血管結構。不過之前 Dr. M 去上肉毒桿菌注射工作坊時講師們有提到，其實就算入針到神經附近也不會真的傷到神經，患者會感到麻或被電到但是神經其實會自己滑開，並不會造成傷害。若是不小心打到血管，建議初學者退針重新進入，若很有把握則可稍微往回退一點換個角度再入針。講者也有提到其實就算肉毒被注射進血管，也不太會造成甚麼嚴重的副作用，所以算是相對安全的。
超音波導引
超音波導引目前可以說是復健科醫師最大的利器，透過即時的影像導引，我們可以精確的看到針尖的位置是否有到目標的肌群。然而和所有超音波相關的檢查或治療一樣，超音波的導引很仰賴操作醫師本身的技術，雖說基本上看得到的地方就打得到，但是在一手持針一手握探頭的情況下還是很考驗醫師的技巧。另外就是超音波的機台不一定是每個診所都有，大醫院內可能要另外安排時間施打，所以有些時候在時間的安排上也會比較慢。
當然這些注射或導引方式可以合併使用，像 Dr. M 自己有試過利用電針在超音波導引下注射，效果還不錯，可以盡可能的避開血管與其它結構同時透過肌肉收縮來確定位置。但就需要兩個人一起共同操作。
在施打部位上，期時就是看患者有哪些肌肉呈現高張力的狀況，下面的表格是比較常見的施打部位與特徵，可以發現上肢絕大多數的表現都是以屈曲、內轉、旋前，下肢大概就是蹠屈與內翻，所以依照這些表現會對下面的肌肉進行注射。注射的位置通常會打在肌肉的肥大處也就是運動點 Motor point 上，因為這個位置是運動神經元進入肌肉支配的地方，效果會比較好。一般來說，比較大型的肌肉會打到 100 U，中型肌肉大概 50 U而小肌肉就是 10-20 U 左右。
效果
肉毒桿菌對於減少肌肉張力與增加被動關節角度的效果基本上是無庸置疑的，在 2019 年一篇統合分析中很有趣也很堅定的說：
In view of the robustness of current evidence, no further trials are needed to investigate BoNT for its favorable effects on resistance to passive movement of the spastic wrist and fingers, and on self-care. No trials are needed to further confirm the lack of effects of BoNT on arm hand capacity, whereas additional trials are needed to establish the suggested favorable effects of BoNT on other body functions, which may result in clinically meaningful outcomes at activity and participation levels.
簡單來說，肉毒對於上肢包含手腕與手指被動角度和自我照護上的改善不需要再進行其他實驗來證實，但是同樣的這篇研究對肉毒於手臂與手本身的功能的進展（握力、身體功能、主動動作）也認為是不會有顯著改善的。
其實也有其他研究指出在上肢的部分，對於主動動作例如：抓握或是伸手拿取物品，肉毒的效果並沒有很顯著，但是透過減少張力可以提升患者自我照護的能力與減少疼痛的產生。
肉毒桿菌的效果大概在施打後兩周左右開始出現，並且在四到六周達到最高峰，持續時間因人而異，有些人可以撐到半年但有一些可能就兩三個月。不過這些都是ㄧ些平均數據，所以實際的狀況還是要看個體差異決定。
下面的圖片可以看到肉毒桿菌對於手腕和手指屈曲的張力在 6 週左右和對照組的差異最大，直到 12 週都明顯比對照組好。
在下肢腳踝的部分可以看到在 4-6 週時的效果最好。以上的效果都是針對張力的評估(利用 MAS 量表)，但也可以發現隨著時間的進展，張力還是會慢慢地回來，所以肉毒桿菌常常需要定期的進行注射。
2020 年的這篇研究也告訴我們類似的結果，肉毒會有效果但是這個效果會隨著時間流逝，不過只要繼續注射就可以達到一樣的效果，所以 Dr. M 認為可以將肉毒視為類似慢性病的藥物，規律的施打已達到生活上的改善。
Figure from Takanori Ro et al., 2020
如果我們看一些主觀的功能指標或是自評，可以發現在上肢有 62% 的患者在第 6 週時對於他們的目標功能是有進步，下肢的部分則是在第 16 週都還是一半以上的患者表示有看到顯著的效益。
另外，肉毒桿菌也可以改善患者因為張力所帶來的疼痛，約有 1/3 的患者表是經過治療後的疼痛有所改善。不過針對疼痛的這個問題是無法進行健保申報的，所以如果是想透過肉毒桿菌處理張力造成的疼痛原則上就必須要自費了。
其實也有其他研究做出早期使用肉毒桿菌注射對於患者在上肢與下肢未來的功能也會有顯著的改善，不過因為目前健保給付的關係，如果要像研究中所做的早期介入就必須要自費施打。
另外要特別提到的一個概念是肉毒桿菌注射可以降低張力，提升關節活動度，但是若沒有配合傳統復健訓練，那是不會有功能產生的，所以配合一般復建的訓練相當重要，不要認為打完一針肉毒之後就可以完全恢復正常，後續的傳統復健配合肉毒桿菌的注射才是改善生活與能力的最大關鍵。
安全性
基本上肉毒桿菌的注射在專業醫師的操作下都很安全，下面這篇統合分析文章中並沒有看到一些顯著的不良反應。之前 Dr. M 在肉毒桿菌的工作坊上課時講師有提到，注射肉毒的風險基本上都還自注射本身，所以像是無菌的操作技術與避免後續的感染是最重要的。即便肉毒不小心打到血管裡，基本上也不會有太大的問題，只是執行醫師還是會盡可能避免這樣的狀況產生。
總結
希望透過這篇文章可以讓大家認是肉毒桿菌在中風患者的應用與目前的健保規範。肉毒桿菌對於被動關節活動度的提升是確定的，但如果要有功能性的進步仍舊需要仰賴傳統復健的介入與練習。之前 Dr. M 到高雄參加研討會時講師有提到，其實有時候沒有主動動作的患者打了之後還是會進步，進步之後再進行健保的評估就更容易通過，所以對於某些患者來說或許在健保評估沒有通過時也可以考慮進行自費的治療，或者對於功能上以及實際的角度也會有所幫助。
大多數的文獻都已經在文章中提供給大家就不再提供 Reference，此外要特別感謝 Allergan 提供部分簡報內容，本篇文章並沒有任何的業配，單純分享臨床上的經驗供大家在治療上有不同的選擇，詳細的治療方式會因為各個醫療院所不同而有所不同，請洽詢負責醫師。
Dr. M 我們下次見！
