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本篇文章來源主要是台北榮總住院醫師過程中的北區心肺聯合會議的主題，藉由這個機會整理給大家。心肺復健是復健科傳統四大領域之一，也是和運動醫學非常有相關的一個領域，大概僅次於骨關節的復健。關於心肺復健與運動測試的文章會在之後分享給大家，今天先以心房震顫 Atrial fibrillation 這個疾病為主題介紹一下復健科可以如何透過運動測試給予一個運動處方。
Introduction 前言
在進入運動測試與運動處方之前，還是先針對心房震顫 Atrial fibrillation, AF 這個疾病做基本的介紹，內容主要來自歐洲心臟學會 ESC 於 2020 年出版的 Guidelines。
AF 的定義與診斷
AF 是一種位於心室上的心律不整，也就是由心房而來，而且通常都是心跳過快所導致。這樣的結果通常會導致心房的收縮不全。在心電圖上 AF 會有典型的表現包含：
不規則的 RR interval
看不到 P 波
不規則的心房啟動
而在診斷上其實是以 12 導程的心電圖作為診斷的依據，必須要在 12 導程上看到持續至少 30 秒的 AF 才能夠確診。而確診的 AF 也就是 Clinical AF 有可以分為有症狀與無症狀兩種。
AF 的流行病學
從下面的圖表可以看到 AF 的盛行率以歐美國家最高，在亞洲區如中國或台灣相對比較少。在歐洲大於 55 歲的人中幾乎有 1/3 的人這輩子會有 AF 的問題，其中男性又比女性有更高的患病率。根據目前的資料看來，AF 的患病率在接下來的幾年仍舊會持續升高，而且隨著 AF 的風險因子負擔的增加，產生 AF 的機率也越高
AF 的風險因子
AF 的風險因子有很多，而且很常和其他疾病相伴發生，常見的風險因子有：
年齡：年紀越高越容易
性別：男性比女性容易
心血管疾病：許多心衰竭的患者常常同時有 AF
慢性病：糖尿病、高血壓、高血脂等等
缺乏身體活動
抽菸、喝酒
肥胖
因此，在處理 AF 上很重要的概念就是要一併處理這些相關的風險因子，如此一來才能達到最好的治療效果。
AF 的臨床表現
前面提到 AF 的診斷是依靠心電圖進行診斷，所以有一部分的 AF 患者其實沒有症狀，這類的患者也是狀態比較穩定的 AF。有症狀的 AF 患者通常回有以下的表現：
心悸、胸悶、胸痛、喘
容易疲累、運動耐受度低
頭暈、暈厥
睡眠障礙
如果在有症狀的情況下又合併有暈厥、有症狀的高血壓、急性心臟衰竭、肺水腫、心臟缺血或休克，這類的患者就是不穩定的 AF，是需要立即進行處理否則會有生命危險。AF 會導致許多的問題，其中最嚴重的後果就是死亡，死亡原因可能來自心衰竭、中風或其他共病症。在復健科當中，中風的病人很多都有 AF，因為 AF 的關係心臟可能會產生血栓，血栓打到腦部就可能引起中風，所以 AF 的處理是預防中風中很重要的關鍵。除此之外，AF 也和心衰竭、失智症、憂鬱症等問題有關。AF 同時也會造成生活品質下降且會提高住院的可能（相較一般人多了 10-40%）。
The Effect of AF on CPET 心房震顫在運動測試的影響
一般來說，單純的 AF 不是運動測試的適應症，但在 AF 的患者身上透過運動測試可以評估患者是否有心臟缺血、心律變時不全 Chronotropic incompetence 等問題，除此之外也可以協助評估 AF 治療的效果。AF 的患者因為心房收縮能力下降會導致心室的填充不足，填充不足的結果就會導致心輸出量下降，心輸出量的下降會導致心室代償透過增加心室率來達到維繫正常血流供應的結果。
因此，AF 的患者在 CPET 測試上最大的問題就是所有關於心律的數值都不太可信，所以針對 AF 的患者在評估心律時就要特別小心，因為機器抓到的心跳往往都是不準確的。
如上所述，單純 AF 本身並不是運動測試的適應症，所以其實關於 AF 的運動測試並沒有一個很完整的流程與說明，下面這一篇 2019 年的 Review 文獻算是 Dr. M 找到最完整的文獻，相當推薦給有在做運動測試或是想了解運動測試的人閱讀。下面有提到關於 AF 的患者在運動生理學上的表現以及在測試時應該注意的重點。
AF 的患者在運動的能力上，最大攝氧量 VO2 max 通常會比正常人低 15-20%，而不管在休息狀態、非最大運動強度與峰值運動強度下的心跳都較正常人高，而在峰值心室收縮速度上則很常會出現超過該年齡預測值的狀況。這樣的結果也再次呼應了 AF 的患者在執行測試時心跳通常不是一個太可信的數值的概念。
而在運動測試上，目前針對 AF 的測試並沒有特定的建議，所以就遵循一般運動運動測試的流程即可。然而，一般會建議這群患者應該要在有良好的心律控制 Rate control 與抗凝血劑的治療下再進行運動測試。在運動測試中我們會希望可以做到患者的最大能力，而 AF 的患者在有良好監督底下其實是安全的。達到最大能力的運動測試有一些參考的標準，例如：心跳達到預測值的 85% 以上、RER 達到 1.1 ，此外如果出現症狀或是患者主動喊停的話也必須要停止。在 AF 的患者身上，心跳不是一個好的指標，因為通常他們的心跳非常容易超出預測心跳，所以建議以 Sign and symptom limited test 為主。
下面是 ACSM 運動測試與處方一書中對於 CPET 何時應該要終止的一些標準，如果特別要找跟 AF 相關的大概是所謂的 Tachyarrhythmias with uncontrolled ventricular rates。其他部分就是一般運動測試的禁忌症，但由於 AF 的患者很常也會有一些其他的共病症，所以還是需要特別注意。在討論會當中，台大的莊泓叡醫師有提到他們是使用腳踏車，所以他幾乎都會讓患者做到最大強度，但他也有遇到做到後來病人 AfRVR 下不太來的問題，所以最後折衷的方式就是會做到心跳達到 115% 的預測值就會考慮停止。
關於所謂的 Uncontrolled ventricular rate 這一點其實 Dr. M 沒有找到非常完整的一個定義，下面是一篇 1990 年的文獻在討論何謂 Controlled ventricular rate，文中提到所謂的 Controlled 就是指當心室收縮速率變快時心輸出量也會變大，兩者之間呈現正向的關係。而 Uncontrolled 的意思就是兩者之間呈現反向的關係，當心室速率增加時心輸出量本身並沒有增加甚至是減少。這篇研究做起來指出當休息狀況下心率達到 140 下時，幾乎所有的患者都出現這樣的現象。然而，這個結果 Dr. M 並沒有在其他地方有特別看到類似的陳述，也歡迎心臟科的人補充。以 ESC 的 Guildeline 來說，一般會建議將心跳速率控制在 110 以下，若有其他共病症，例如心衰竭則可能會控制在 80 以下。所以，Dr. M 認為可能在有明顯症狀加上靜止心律是 110 以上時就應該先請患者進行適當的治療在執行測試。
Timing for AF Intervention 心房震顫的介入時機
心房震顫 AF 的介入是醫療上重要的議題，從最一開始提到的那些共病症以及可能會有的後果，如果不好好處理後續可能會有很大的問題。AF 的介入需要一個統整性的介入，而且最重要是以患者為中心。其中有三大重點：
優化中風的預防
控制症狀（心率/心律控制）
處理心血管相關因子或共病症
CC to ABC 治療框架
ESC Guideline 中提出了 CC to ABC 的治療模組作為 AF 治療與處理的框架，這個框架是整個 ESC guideline 中的精華：
C：Confirm AF
C：Characterise AF
A：Anitcoagulation/Avoid stroke
B：Better symptom control
C：Comorbidities/Cardiovascular risk factor management
這幾個層次從確診、評估 AF 的特性、處理與預防中風、優化症狀控制到最後的處理相關共病症，算是一個非常全面且完整的治療模組。下面會以 CC to ABC 中的 B 為主，簡單介紹一下 Rate control、Rhythm control 的治療時機與方式。
Anticoagulation/Avoid Stroke 抗凝血與預防中風
在這個部分主要是透過 CHA2DS2VASc 這個量表進行中風的風險評估並且決定是否有需要進行相關的介入。整體而言可以依照下面的流程圖來決定，因為不是這篇文章的重點，所以就簡單的帶過，男性如果分數大於等於 1 分或是女性大於等於 2 分基本上就要考慮使用抗凝血劑。
下面附上 CHA2DS2VASc 的這個量表，其實網路上也有相關的計算器可以提供，有興趣的直接打關鍵字就可以。而使用抗凝血劑也要評估一下出血的風險，在實務考量上如果出血的風險高過於使用的好處，那就必須審慎評估。臨床上可以使用 HAS-BLED 這個量表。
Better Symptom Control 優化症狀控制
在介入上主要會以下回答下面三個問題來進行：何時該進行心率的調節 Rate control？何時該考慮使用電燒 Ablation？何時應該置入心臟起搏器 Pacemaker？能夠回答這三個問題基本上就對於 AF 的患者可以有一定處置上的建議。畢竟身為復健科，這不是我們的專業，但如果病人在我們手上還是可以根據一些現行的指引建議提供患者適當的轉介。既然 CC to ABC 的 B 是 Better symptom control 那就代表最主要的目的是控制症狀，所以回答下面三個問題時，除了考量醫療上的 Best practice 與 Evidence 以外，很重要的是患者的選擇與想法。
何時該進行心率的調節 Rate control？
從下圖就可以知道，其實 Rate control 往往是作為 AF 患者的第一線治療方式，而 Rate control 的治療標的一般會希望控制在 110 以下，但若在 110 以下還是有症狀或是出現左心室的功能下降就會建議將心跳降到 80 以下。
根據下面的流程圖可以看到 Rate control 主要是透過藥物進行，藥物的使用上以兩種藥物為主，分別是 Beta blocker 與 Calcium channel blocker。兩者的選擇又會以共病症來做最終的決定，在有心衰竭合併左心室功能下降 Heart failure with reduced ejection fraction HFrEF 的患者身上，第一線的用藥會以 Beta blocker 為主。經過治療後會再進行評估，如果評估發現心跳還是無法控制在 110 以下而且又有症狀則會考慮加強劑量或加入 Digoxin/Amiodarone 等類型的藥物。真的無法控制才會考慮使用心臟的整流治療 Cardica resynchronization therapy 甚至是加入 pacemaker。
何時該考慮使用電燒 Ablation？
Ablation 最主要的功能就是進行心律的調節 Rhythm control，而執行心律調節最主要的目的就是改善生活品質與 AF 相關的症狀。如同下面的流程圖，在執行 Rhythm control 之前一般會建議要先確定有做中風的預防、心率的控制與處理心血管的風險因子，也就是整個 ABC 都要做。在執行過這些處理之後如果還是有 AF 相關的症狀才會根據狀況考慮是否要進行 Rhythm control。當然在某些狀況下會比較傾向於 Rhythm control，如：年輕、第一次的 AF、心跳過快相關的心肌病變、沒有或較少心臟相關的共病症、無法達到 Rate control、暫時性或急性的 AF 等等，而 Rhythm control 又可以分為使用藥物或是電燒。
在藥物控制或電燒的選擇上可以參考下面的流程圖，基本上的概念就是考量病人的偏好為主並且根據不同狀態給與建議。藥物控制代表需要長期使用藥物，電燒則可以避免這樣的結果。大體來說，如果沒有 AF 復發的一些 major risk factor 那就可以選擇 Ablation。AF 的復發風險因子包含：
顯著的左心房擴大
年齡較大
AF 的持續時間較久
腎臟功能不全
其他的心血管風險因子
除了上述的一些考量標準以外，目前看來比較推薦使用電燒的是在有心衰竭且有心室功能下降的患者身上 HFrEF。當然，如果藥物的治療無效，那最終還是需要透過電燒來處理。
下面附上 ESC 的 Guideline 文字版本給大家參考，可以看到如果藥物治療無效無論 AF 的復發風險為何，都建議以 Ablation 進行治療。
若 Ablation 要當第一線的治療主要還是當作藥物治療的替代方案，其他就是剛剛上面有提及的一些考量例如 HFrEF 以及有心率過快相關的心肌病變。此外，下面也提到關於體重下降的重要性，這也呼應了下面章節會提到的運動處方。
何時應該置入心臟起搏器 Pacemaker？
關於 Pacemaker 的部分其實在 ESC 針對 AF 的處理上基本上沒有提及，可以說是當作最後一線的治療方式。因此，Dr. M 參考了 ESC 2021 年針對 Cardiac pacing 與 Resynchronise therapy 的指引。指引裡面指出 Pacemaker 只有在以下狀況會被考慮：
持續性或永久性的 AF 且不適合接受 Ablation
在 Ablation 失敗之後
持續性的 AF 合併有 HFrEF 且無法執行 Ablation
從上面的敘述就知道 Pacemaker 是最後最後一線的治療方式。下面附上 ESC guideline 的文字，不過因為不太會遇到也不太屬於復健科範疇就不多贅述。
最後用下面的這個圖簡單的針對 AF 的介入進行總結。
Comorbidities/Cardiovascular risk factor management 共病症與心血管風險處置
CC to ABC 的最後一個步驟常常被忽略但其實是最重要的一環，就是處理相關的風險因子與共病症。從下面的圖可以看到 Physical inactivity 缺乏身體活動與 Obesity 肥胖都是非常需要注意的問題，這兩個問題也是透過運動本身就有機會可以改善。雖然目前沒有針對 AF 運動處方的共識，但從這兩個風險因子來看，運動絕對有幫助，也可以參考現有針對 Inactivity 與 Obesity 制定的運動處方。
Exercise Prescription for AF 心房震顫的運動處方
接下來就準備進入本文的重點，也就是該如何針對 AF 開立運動處方。事實上，運動對於 AF 的效果已經有許多研究證實，但相較於其他問題例如心肌梗塞與心衰竭，目前並沒有一個針對 AF 運動處方的共識，所以在這個領域還是很需要大家一起努力。事實上，ESC 的 Guideline 就有提到運動的重要性，建議中等強度的運動但非常其高強度的運動，不過 ESC 並沒有給出一個完整的運動處方，也就是 FITT 的模型。
而加拿大針對 AF 的治療指引中就有帶到運動處方的部分，但在公佈之後馬上引起其他人寫了 Letter to editor，可見大家對此還沒有共識，不過至少是一個好的開始。
此外，在 2021 年亞太地區的 Guideline 中其實也有提供一些想法與線索，他們認為 AF 的患者應該有規律運動習慣，最好每週達到 170-240 分鐘，這樣對心血管風險的效益最大。這個陳述和上面加拿大的指引算是有相互呼應。同時也可以看到這兩個指引都再次強調的體重管理的重要性。
運動對於 AF 的好處
在嘗試做出一個 AF 的運動處方前，先來看看運動對於 AF 有什麼幫助。下面這篇系統性回顧與統合分析發現身體活動的介入對於 AF 患者的生活品質、運動能力與心肺耐力都有顯著的改善效果，而且也發現有氧運動與瑜伽看起來效果不錯，在時間上會推薦至少要累積 60 分鐘才會有顯著的效果。
相較於只有心臟衰竭的患者，AF 合併有心臟衰竭的患者有較低的股四頭肌肌力與六分鐘行走測試的距離。然而，在訓練上其實 AF 並不會影響訓練的成效，但針對預後來說只有六分鐘行走測試和 AF 患者的預後有差。
那如果是做過 Ablation 的患者呢？結果一樣發現心肺復健可以增進患者的運動能力而且不會增加 AF 復發的風險，相關的進步可以在六分鐘走路測試、肌力、左心室射出率看見，甚至在發炎指數 CRP 上也可以看到顯著的改善。
AF 運動處方的設計
在了解目前針對 AF 現有的運動建議與效果後，節好來就是嘗試設計出一個專屬於 AF 的運動處方。在運動處方的設計上主要可以參考或考量的點有：
AF 本身的特性
心臟衰竭（兩者常相伴發生）
肥胖
因此，我們可以參考現有的 ACSM Guideline，在心衰竭的部分也有提到一個重點，就是如果心衰竭合併有 AF，那不要用心跳當作運動強度的監測，因為 AF 患者的心跳常常會有異常而且不好監測。在肥胖患者身上更建議每週的運動時間應該要達到 250-300 分鐘才具有減重的效果。補充說明，ACSM 有提到減重目標是先減 10% 這樣對於健康才有比較顯著的效益。關於肥胖的運動處方與其他知識可以參考：肥胖是一種病，有病要吃藥？、肥胖患者動起來，肥胖的運動指引。
下面再附上目前 Dr. M 查到文獻上有提到的運動處方給大家。首先是這篇 2019 年的回顧文獻，其實仔細看可以發現基本上是遵循 ACSM 心臟衰竭或心血管疾病的處方內容，同時重點要強調若患者沒有透過治療達到正常的竇性心律，那應該以 RPE 為強度監測的依歸。這篇文獻比較特別的是提到盡量避免自由重量，然而文中並沒有特別針對這一點做解釋，不過應該是為了安全考量。同時強調不要憋氣，因為憋氣會導致血壓的上升，因此建議不管是向心或離
心的階段都以三秒為主。
第二篇文獻則是非常完整的運動訓練建議，這篇文獻甚至針對不同程度的患者提供了強度上的建議。其中，比較特別的是提到了高強度運動的效果。文中提到高強度間歇訓練 HIIT 可能會有好處但同時也可能伴隨較高的風險。本文推薦的高強度間歇訓練菜單為：80-90% VO2 max 做訓練中間穿插 40-80% VO2 max 進行休息，高強度的時間可以由 30 秒到 4 分鐘皆可。而上下兩篇都提到阻力訓練建議做 10-15 下，也就是避免過高的強度可能造成的血壓驟升。
在上面兩個運動處方後可以發現兩個主要的問題：高強度間歇訓練是否合適？阻力訓練的菜單應該如何訂定？首先先透過一些研究來看看高強度間歇訓練的效果。單純先就 AF 的患者來說，下面的這篇研究結果指出透過 12 周高強度訓練可以有效改善 AF 相關症狀、VO2 peak、左心室功能、血脂與生活品質。這篇研究的訓練菜單是用 4 分鐘的 85-95% 強度進行運動配合 3 分鐘 60-70% 進行休息。
如果針對單純針對 HFrEF 的患者來說，下面的兩篇研究其實結論不盡相同，在系統性研究的部分認為 HIIT 可以改善 VO2 peak 因此應該被考慮做為運動處方之一，但是這樣的結果在校正過整體卡路里消耗量後就沒有顯著的差異。研究也提到在實務面上還是要考量 HIIT 的執行難易度。另一篇研究的結論則是 HIIT 相較於中等強度的運動來說對於左心室的重塑、有氧能力並沒有顯著差異，這邊的 HIIT 同樣是以 4 分鐘 90-95% 的強度進行運動，中間搭配 3 分鐘的動態修復。總結來說，目前看來 HIIT 或許可以考慮做為 AF with HFrEF 的選項，但實際效果未知。
如果我們看 HFpEF 的患者也就是左心室功能尚可的族群來說，Dr. M 覺得 HIIT 的效果和其他訓練方式比起來可能又更沒有差異。下面這篇研究發現在三個月的訓練後 HIIT 和中等強度運動的族群在 VO2 peak 上並沒有顯著差異。
另一篇研究則顯示 HIIT 相較中等強度的運動對於 peak VO2 的改善有顯著影響，但針對其他 CPET 相關的指標、生活品質與舒張功能則沒有顯著差異。
因此根據目前研究來說，在 HFpEF 的患者身上，HIIT 的效果還有待更多研究告訴我們。相較於 HIIT，在阻力訓練上和特別針對 AF 的文獻基本上沒有，所以也只能先參考心衰竭部分的文獻內容，畢竟兩者常常同時發生。簡單查了幾篇文獻，結論基本上是一致的，阻力訓練在心衰竭的患者中不論是單純做阻力訓練或和有氧訓練合併針對 VO2、生活品質、運動能力都有顯著的改善，所以在心衰竭的患者中應該要加入阻力訓練。這樣的結果其實也和臨床觀察相符，做完運動測試後很常發現心衰竭的患者很多時候限制運動的因子是來自周邊，也就是因為肌肉量下降或肌力不足導致。
最後關於運動處方的部分附上一些從教練端出發的運動處方菜單給大家參考，但必須說的是這些處方絕大多數都是來自個人經驗與意見。
日常身體活動 Daily physical activity
下面這篇文獻是 Dr. M 覺得非常有趣的文獻，他提供了一個在運動處方或說身體活動上很重要的觀念，身體活動是可以從日常生活中累積。
這篇研究指出，相較於上一個月的平均值，每一小時的日常生體活動時間減少會導致隔天 AF 的發生提高 24%，這樣的結果在沒什麼身體活動的人身上更加顯著，甚至可以達到 60%。反之，如果平常就是屬於 Physically active 的族群，短暫的身體活動下降對 AF 發生率的影響反而沒有這麼大。因此，日常的身體活動對於 AF 的處理也相當重要，不是只有固定時間運動而已，平常日常的活動量累積也相當重要。
總結
簡單做一下小總結，為這個小段落劃上句點：
雖然目前開始出現針對 AF 的運動處方，但針對 AF 的特定結果、復發率、負擔與生活品質的研究還有待更多的研究結果
目前針對不同類型的 AF（陣發性、持續性或永久性等）對運動的反應與適當的處方仍舊不足
至少 360-729 MET-minutes/week 或甚至達到 1000-1499 MET-minutes/week 的中等至高強度運動可以當作 AF 患者的運動建議
瑜伽看起來對於 AF 患者有不錯的幫助，特別是在生活品質的提升上
阻力訓練可以參考心衰竭的建議，透過相對高反覆次數（10-15 reps）與較低強度（70% 1RM）來執行
考量安全的前提下可以參考器械式的訓練優先
盡量避免閉氣 Valsalva maneuver 以防止血壓的問題
重視日常生活的身體活動
Consideration of Cardiac Rehabilitation 心肺復健的考量
在這篇文章的最後再次複習或強調一下 AF 患者在執行心肺復健時候的考量。在執行復健時要考量相關的共病症，其中最常被討論的就是心臟衰竭。心肺復健中最重要的是強度的監測，在強度監測上可以採用以下幾種方式：
心跳：限定於竇性心律的患者身上，若有 AF 的情形，要參考心跳建議要監測一定時間
RPE：基本上是 AF 患者運動強度監測的主要指標
功率：若有執行過運動測試也可以透過測試時看得的功率當作訓練強度的參考
體重的監控與調整也是 AF 患者的重點，如果有過重或肥胖的情形則要適時的介入，在運動上相較於普通人的每週 150 分鐘，若希望達到減肥與維持後續體重的效果，會建議每週運動 250-300 分鐘的身體活動才比較容易達到 10% 的體重下降。有心臟疾病的患者身上常常有使用藥物，其中最常見的就是 Beta blocker，這可能會影響到一般的強度判定。因此，在有藥物使用的狀況下最好有一個運動測試作為參考。
前面有提到 AF 的患者在現階段不建議進行過長時間的高強度耐力訓練，主要原因在過高強度與過長的時間反而會誘發 AF 的產生。而這樣的 AF 又稱為 Athletic AF。
其實所有東西都是過猶不及，雖然運動訓練與健康呈現一個劑量關係，但過高的劑量反而有害。從下面這張圖片就可以理解適當的運動對於整體的心肺能於心臟結構都是有幫助的。但如果運動過度看能會造成病理性的結構改變、全身性的發炎反應以及迷走神經活性過高。
但是其實也不用過度擔心，以目前的研究來說要達到運動造成 AF 的產生其實需要超出現有活動量建議的 5-10 倍才有可能，也就是 5000 MET-minutes/week。保守一點來說，根據現有的指引，超出現今身體活動指引三倍的訓練量其實對於 AF 都具有保護效果，而這個安全劑量或稱有效劑量在女性身上可能更高。簡單來說，AF 的患者如果不是運動員，基本上不用擔心運動會導致 AF 的產生。因為這些患者基本上都做不到那麼大的訓練量。
總結
關於 AF 的運動處方，其實我們可以做的有很多。目前針對 AF 的運動測試也好運動處方也罷都沒有一個共識。在運動測試上，若沒有相關的禁忌症，執行上基本上可以參考一般的狀態，但若要評估是否達到最大強度，建議以 Symptom limited 與 RER 為主，心跳為輔來做判定。在 CPET 的數據解讀上，所有和心跳相關的數值都必須小心解釋。AF 的處置方式可以以 CC to ABC 為框架，在積極介入上透過 Rate control 或 Rhythm control 來執行，一般而言會以 Rate control 優先，若效果不彰在考慮 Rhythm control。若是 AF 合併 HFrEF 則可以考慮以 Ablation 電燒為優先，但 AF 的處理原則上很重要的一點還是以患者為主。
運動處方的設計上可以參考心衰竭、心血管疾病、肥胖等運動處方。有氧運動還是整體的基礎，以目前研究來看可能需要比一般人更多的時間累積。運動強度的訂定上建議以 RPE 為主，若有經過運動測試則可以參考功率，在有效藥物控制下達到竇性心律時則可以參考心律。HIIT 在 AF 可能有其角色但仍需要更多研究證實，而阻力訓練上雖然沒有證據但參考心衰竭的結果，建議以多次數與相對低強度為主，並且避免閉氣。同時，日常的身體活動也是必須強調的重點。心肺復健上的考量除了上述所提及的重點外，目前看來要避免過高過久的訓練，但一般狀態下來說只有運動員需要有這層考量，因為絕大多數的患病族群都做不到這樣的強度。如果對案例有興趣可以參考：心肺案例分享：心房震顫。
Dr. M 我們下次見！
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