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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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心肺案例分享:心房震顫

Updated: Apr 30, 2022


以下案例均為真實案例但在不影響呈現下,為了病人隱私有經過部分修改。案例是來自復健科訓練過程中的患者,判讀方式與結果呈現是來自科內的訓練,關於心肺的判讀其實不同專家都會有不同意見,歡迎有興趣的同好指教。


案例簡介

患者是 59 歲男性,一開始的表現是有端坐呼吸、夜咳伴隨運動時喘約一週時間來就診。患者 BMI 為 36.3 因此屬於肥胖的類別,本身有抽煙、高血壓與睡眠呼吸中止的病史。這次執行 CPET 的目的是為了喘的鑑別診斷。

患者一開始來心臟科就診時有發現心律不整,當下做心電圖發現有心房震顫 AF 的狀況伴隨有下肢的水腫,胸部 X ray 發現有心臟肥大與些微的肺部水腫。當時心臟科醫師建議以電燒處理。但後續患者便失去追蹤直到四年後又再度回到門診,此時整體狀況略有下降,安排心臟超音波顯示左心室射出率為 51%,並沒有發現有冠狀動脈疾病。為了瞭解喘與其他臨床症狀轉介來復健科進行 CPET。在執行 CPET 時有的診斷為:

  • 心房震顫

  • 慢性心衰竭 HFpEF, NTHA functional class II-III

  • 高血壓

  • 睡眠呼吸中止症


CPET 結果

整體而言患者的 VO2 peak 如下,大概只有做到 5.3 METs,因此足夠日常生活使用(4 METs 左右),FAI 還在可以接受的範圍內,O2 pulse 尚可,DI 也沒有超過 85-90%,所以肺部的功能不全的可能或許可以初步排除,然而 RER 是 0.97,並沒有達到最大測試標準的 1.1。心跳的部分可以看到在休息時就是 121 而做到 Peak 的時候是 196。但是這個患者有 AF,所以在心跳的判讀上,機器並沒有辦法做到很準確,當下測試的時候其實是以血氧機的心跳為主。本次 CPET 終止原因為達到心跳閾值(血氧肌與事後計算約為 163,達到 101% 的預測值)與患者主觀覺得喘,心跳閾值為主。


VE/VCO2 的斜率單就數值看起來還算正常,OUES 則是超出預估的數值。不過在肥胖的人身上加上有睡眠呼吸中止,可能因為通氣量上不來而造成 VE/VCO2 上不來,而 OUES 在肥胖患者身上也常看到上升的情形,因此這部分的解讀要小心。


九宮格上可以看到中上圖心跳在後面有呈現陡升,但在 AF 的患者身上心跳是不太不可信的,這也可以從第一張圖看到 RER 不到 1 但是心跳卻已超過預測值獲知一二。其他部分則沒有太多過於顯著的異常。但其實從這一點就可以看出這個患者可能沒有做到真正的 peak exercise 所以很多的結果未必有辦法解讀。


在訂定 AT 無氧閾值上,看起來沒有看到 VCO2 對 VO2 作圖曲線有明顯的轉折點,在 VE/VCO2 是否達到低點平原期也不夠顯著,因此可能要倚賴實時監控 Real time 的結果。


在實時監控上 Real time 可以看到患者做到 101% 的最大心跳,這樣的發現是很典型的 AF 患者運動測試的結果。AF 患者不論在休息、次大強度或最大強度的狀態下心跳都會比較高。AT 的部分在實時監控上比較可以看到 VE/VO2 上升與 VE/VCO2 慢慢達到水平,配合通氣量的突然上升,雖然該處換氣不穩,但還是將 AT 訂在 12.6 的位置。


如果看整體的總結,這次的測試執行了 10:21,以時間來說是核可的測試時間,使用的運動測試模組為 Modified Bruce。其他數據的解讀,由於心跳不可信所以無法判定。血壓的部分應該是血壓帶鬆脫或不穩,不然不會忽高忽低。如果有所謂的 Hypotensive response 應該一直維持在低點。


結論

本次運動測試的結論如下,由於心在紊亂無法判定,所以是一個 Inconclusive Study,但 Dr. M 認為如果採用 Symptom limited 或 RER 的方式或許可以比較直接。台大莊弘叡醫師的經驗是可以做到 115% 的最大心跳配合其他的指標來做判定。VE/VCO2 與 OUES 看似正常,但可能和患者的肥胖有關係。針對 AF 的運動處方可以參考:心房震顫的運動測試與運動處方 CPET and Exercise Prescription for Atrial Fibrillation



Dr. M 我們下次見!

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