Figure from Spinal Bifida Association
帕林匹克運動員 Paralympic Athletes, PA 相關的研究一直是運動醫學領域當中比較欠缺的部分，關於運動禁藥在這方面的議題更是少中之少。WADA 於去年的 10 月份已經公佈了 2023 年的禁用清單，更特別的是公佈了 Tramadol 這個類鴉片的止痛藥物將會於 2024 年被列入禁用清單。關於運動禁藥的知識可以參考以前的文章：運動禁藥知道多少？禁用物質與方法、WADA 是什麼？世界運動禁藥管制組織、運動禁藥的陷阱，哪些地雷要避免、禁藥都不能用嗎？治療用途豁免 TUE、糖皮質類固醇申請 TUE 應該注意什麼？、賽內禁用類固醇？如果真的有需要使用怎麼辦？、。Tramadol 是慢性疼痛、嚴重疼痛、神經痛等狀況下可能被使用的止痛藥物，而神經痛在脊髓損傷或截肢患者身上很常見。今天想藉由這篇文章稍微探討並介紹一下止痛藥物在帕林匹克運動員的使用狀況，但最主要是要呼籲從事運動醫學的醫師或同好，若手上有帕林匹克運動員要特別幫他們注意一下藥物的使用。
帕林匹克運動員的止痛藥物使用情形
關於這方面的資訊還真的不多，可能藥物的使用和選手的隱私也有關係，不過如果有同好有更多資料也歡迎補充。關於 PA 的藥物使用的第一篇文獻大概是下面這篇 2004 年雅典奧運的統計，不過這篇統計結果也和後面的幾篇文獻有些不同。
在這篇文獻中發現一些食物類的增補劑的使用是最多的，其次是一些抗發炎藥物（所謂的 NSAID）、治療感染的藥物，接下來是止痛藥物 Analgesics。NSAID 是常見的止痛藥物沒錯，後者的 Analgesic 是指非 NSAID 的止痛藥物，但文章並沒有詳細指明是哪些藥物，只能推測包含普拿疼與更強效類型（鴉片類）的止痛藥物。
這些藥物的使用 NSAID 佔了 9.8% 而 Analgesics 佔了 5.6%，若和一般的運動員相比，PA 在 NSAID 的使用稍微少於一般運動員（11.1%），但在 Analgesics 的使用上則相對較高（一般運動員 3.7%）。使用方式以 NSAID 來說主要是口服，而不論 NSAID 或 Analgesics 都是在賽內使用，暗示這著主要是用來處理急性問題。
Figure from Tsitsimpikou C et al., 2004
然而，後續的一些研究結果和 2004 年就出現了不同，後面的研究大多傾向 PA 會使用較多的藥物，這些藥物包含了止痛藥物（NSAID 與 Analgesics），其中特別是在冬季奧運當中的使用量更多。
以上面這篇平昌冬季奧運來說，研究顯示 PA 顯著使用較多的止痛藥物。這篇研究就把止痛藥物的類別分的更加細緻：
簡單止痛藥物 Simple analgesics
非類固醇類消炎藥物或其組合 NSAIDs or NSAID combinations
鴉片類藥物或組合 Opioid or opioid combinations
糖皮質醇 Glucocorticoids
輔助性止痛藥物 Adjuvant analgesics（猜測為 Anticonvulsant or Antidepressant）
這份文獻的結果顯示有高達 21% 的 PA 有在使用止痛藥物，其中 17% 使用了至少一個 NSAID 或組合的 NSAID，9% 有在使用一個或組合的 Simple analgesic.。最多的止痛藥物是 NSAID 佔了所有的 59%，其他還有 Simple analgesics 29%、Glucocorticoids 2%、Adjuvants 5% 與 Opioids 5%。在所有有使用止痛藥物的選手中，有 15% 的選手使用超過三種不同的止痛藥物，並且有 9% 的選手使用超過一種 NSAID 或其組合。這篇研究同時也表明了相較於 Simple analgesic 的使用，NSAID 的用量超出非常多，這也是潛在的隱憂。畢竟 NSAID 還是有一些副作用，例如腸胃道的出血、腎功能的異常，甚至是心血管的問題等等。關於運動中常用的止痛藥物可以參考：運動傷害常見消炎止痛藥物：不管你吃了什麼打了什麼都給我來一點。
Figure from Alexander LAJ et al., 2022
下面的表格則是這篇文獻當中調查出來有在使用的止痛藥物並且列出是否有其他的替代選項。今天的主角 Tramadol 也在其中，而 Tramadol + Paracetamol 又稱之為 Tramacet。其中另外一個藥物 Oxycodone 是賽內禁用的物質，因為屬於鴉片類的止痛藥物，如果真的有需要使用必須要提出 TUE 的申請。
Figure from Alexander LAJ et al., 2022 and WADA Prohibited List 2023
在查詢資料時，Dr. M 發現這方面的研究真的非常少，只有找到芬蘭與法國有提出相關的資料可以分析，但這中間也橫跨了十年的時間，分別在 2013 年與 2023 年間發表了一些關於 PA 的藥物使用情形。
在 2013 年的研究中顯示，無論是過去七天內使用 NSAID 或 Analgesic 亦或是過去一整年的使用，PA 的選手相較於正常的選手都有較高的使用情形。這邊的 Analgesic 包含的範圍較廣，從最簡單的 Acetaminophen 普拿疼到 Tramadol 與 Pregabalin 這類型的藥物都被算在這個類別當中。從下面的圖表也可以看到還有其他藥物包含肌肉鬆弛劑、過敏藥、氣喘用藥與抗生素。其中比較特別的是氣喘用藥看起來在一般運動員使用的比例比 PA 高。
Table from Aavikko A et al., 2013
時間快轉到 2023 年，同樣是芬蘭的一個研究，不過這次是以 Letter to the Editor 的方式呈現，但這篇研究將藥物的使用分為針對 PA 的 Disability 使用或非針對 Disability 使用。而在疼痛上面則沒有將其列入 Disability-related，因此在這篇研究上提供的資訊相對較少。
不過從這篇研究可以知道，大多數會因為 Disability 的原因使用藥物的都是神經系統問題的 PA ，而脊髓損傷與腦性麻痺等等就屬於這一個類型。
從下面來看使用的藥物種類來說，泌尿道系統、肌肉鬆弛劑與抗癲癇藥物是和 Disability 相關最主要的藥物。這些藥物都屬於脊髓損傷的患者會使用來處理神經性膀胱、肌肉張力過強與神經痛等等問題的類別。
Table from Carpentier VT et al., 2023
綜觀目前的研究，其實並無法得知 Tramadol 這個藥物在 PA 患者身上的使用情形，只能說應該有機會但是也未必佔有很多的比例。事實上近幾年來的研究顯示，如果是針對神經痛的藥物，Tramadol 通常不會放在首選，因為其效果並沒有特別好，所以通常會擺在 Gabapentin/Pregabalin 或 Tricyclic antidepressants 類的藥物無法控制疼痛後的第二線使用。但疼痛的控制本來就是一門學問，而在 SCI 患者身上的情況也可能隨時改變，所以同時併用多種藥物達到症狀控制是很常見的作法。因此，還是要特別留意身邊的 PA 選手的藥物使用情形。
另外一個必須考慮的重點在於絕大多數 PA 患者使用的藥物由於降低運動表現的可能大於促進運動表現，因此大多數都不是運動禁藥，然而這些藥物對於 PA 患者的運動表現究竟有什麼影響其實不得而知。在研究上比較推崇的抗癲癇藥物與抗憂鬱藥物可能會有嗜睡甚至是尿液滯留的問題，這些問題可能都會影響到運動表現。相較於這些藥物，Tramadol 的副作用雖然也有，但是在經過適應之後大概都可以承受或調整，因此選手採用這樣藥物的機率也不是沒有。關於神經痛可以參考：神經痛常見相關止痛藥物。
Tramadol 的 TUE 申請
由於 Tramadol 目前除了自行車項目以外還不是運動禁藥，所以並沒有相關判例可以提供參考。Dr. M 也詢問了 CTADA 看看是否有相關的案例可以借鏡，但還在等待回覆中。不過一般要申請 TUE 必須要有以下的條件，細節請參考：禁藥都不能用嗎？治療用途豁免 TUE。
除了禁用物質外或方法之外無其他合理可行的治療替代者
如不使用該禁用物質或方法治療，選手的健康會受到顯著損害
治療用的禁用物質或方法不會提高運動表現
不得為治療先前違規使用之禁用物質或方法所造成之狀況
因此，除了得到相關的診斷如脊髓損傷（可能需要附上影像與其他檢查）外，Dr. M 猜想由於 Tramadol 並非唯一的用藥，所以或許需要出示已經使用其他藥物但是效果仍然不好的醫學證明文件才可以申請。這邊也要再次提醒，關於 TUE 的申請最好在 30 天以前就要申請，而更大型的賽會可能更早申請會更保險。雖然目前 Tramadol 是在 S7 賽內禁用的藥物，但針對 PA 選手的疼痛控制並不會只在賽內期間，而是平常就有需要，所以若現在有藥物的使用，可能就需要和醫師溝通開始調整藥物或著手處理相關的流程。
Dr. M 有在網路上找到一個應該是 2018 年以前的 PPT，感覺也是 WADA 或 IPC 國際帕澳委員會的教育訓練的內容，裡面有提到一些關於 PA 處理疼痛與 TUE 的資訊。主要提到的重點：
完整的病史（包含理學檢查，應該是指完整的 ISNCSCI 表單）
中樞神經病變的影像證據（CT/MRI 若有需要）
周邊神經病變的證據（NCV/EMG 若有需要）
使用藥物的漸進性（優先考慮非禁用物質如 Gabapentin 等等）
Dr. M 的建議
依照上面的文獻來看，PA 運動員在藥物的使用上一般來說比一般運動員更為普及，而止痛藥物的使用從過去 2004 年到現在看起來比例越來越高，這一點非常直得注意。由於絕大多數的藥物都不太涉及促進運動表現，因此比較不會遇到運動禁藥的問題。然而，Tramadol 這顆藥物有可能是有神經痛的患者在使用的藥物，因此建議有在照顧 PA 選手的運動醫學夥伴們可以協助注意一下 PA 們是不是正在使用 Tramadol 或是它的複方藥 Tramacet。如果發現有在使用這樣的藥物或許保險一點是在沒有重要比賽的期間慢慢開始嘗試將 Tramadol 用其他藥物替代或調整其他藥物的含量。如果真的不行，Tramadol 就剛好是控制疼痛的這塊拼圖中不可或缺的一部分，也可以提前向相關單位詢問要如何提出 TUE 的申請，如此一來才不會手忙腳亂。
總結
去年在腦震盪的阿姆斯特丹會議中就有提到 PA 運動員這個族群的研究非常少，而運動禁藥本身就是一個運動醫學領域內相對比較少被重視的研究主題，PA 運動員這個族群就更不用說了。由於 Dr. M 自己偶爾會協助運動禁藥的教育訓練，也有機會遇到 PA 運動員，以往在準備演講時其實沒有太多需要特別強調，但 2024 年的 Tramadol 被列為禁藥是潛在有可能影響到 PA 運動員的。因此，小小的做了一些調查希望可以提供給這個特殊的族群一些幫助。
References
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4. Carpentier VT, Facione J, Detaille V, Rusakiewicz F, Lopez O, Genêt F. Disability-related medication profiles of Paralympic athletes in the Tokyo 2020 French delegation. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2023;66(6):101736.
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