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在準備接總醫師的這段時間又來到當年 R1 第一個接觸的病房，台北榮總的神經修復中心病房。這次要分享的是在這個病房中的教學課程，簡單的把老師上課時的內容整理成筆記。本文的內容並沒有仔細地查詢過一些論文資料輔佐，單純整理上課的筆記，若有更新的文獻或是關於藥物的新知，歡迎指正。本文特別感謝台北榮總神經修復科黃士峯醫師的教學。
前言
疼痛的機制相當複雜，目前針對疼痛的機轉也還沒有一個很完整的理論。從淺顯易懂的外在刺激痛覺受器 Nociceptior 導致疼痛到明明已經沒有肢體卻仍舊會出現的幻肢痛，以及疼痛久了產生中樞敏感化的患者或纖維肌痛症的患者，每一個原因可能都不一樣。因此，面對疼痛應該要透過多重角度的介入來達到治療的效果。很久以前有寫過運動傷害相關常見的止痛藥物，有興趣的人可以參考：運動傷害常見消炎止痛藥物：不管你吃了什麼打了什麼都給我來一點。
神經性疼痛在英文可以用 Neurogenic pain 或 Neuropathic pain 來描述，其中 Neurogenic pain 的涵蓋範圍較廣，可以泛指所有和神經相關的疼痛，而通常 Neuropathic pain 這個名詞就代表已經有一個相對明確的診斷。神經痛常見在一些神經有問題的患者，可能是直接性的神經損傷或是如糖尿病、帶狀皰疹與三叉神經痛等問題的患者。以復健科來說，脊髓損傷的患者比較常遇到這樣的問題，但實質上脊髓損傷佔總體神經痛的病人比例的很小一部分。在處理神經痛中，最常使用的藥物就是 Anticonvulsants 抗癲癇藥與 Antidepressants 抗憂鬱藥兩種。這兩種藥物在臨床上通常都需要一段時間來讓整體藥物的濃度上來，所以一般會告知患者不是一吃就有效，要給他大約兩到三週的時間看看。如果對藥物有信心，通常也會慢慢的將劑量往上增加，大約每三天調整一次劑量。當然針對疼痛萬用的鴉片類藥物也有不錯的效果。以下會簡單的介紹幾種常用的藥物與臨床上需要注意的重點但並不會著重在很多藥理學的介紹。
Anticonvulsants 抗癲癇藥
抗癲癇藥可以想像成癲癇是一種神經過度放電的結果，所以抗癲癇藥有穩定神經的功能，但也因為這樣絕大多數的抗癲癇藥物都可能出現嗜睡的問題以及要擔心 Steven-Johnson syndrome，而且這類藥物的劑量範圍通常都很大，常見的藥物有以下幾種：
Carbamazepine（Tegretol）
Tegretol 是一個老藥，會使用在三叉神經痛上，主要的機轉是穩定鈉離子通道。抗癲癇藥物的範圍都很大，從 100-600-1600mg/day 都有。常見的藥物副作用有紅疹、嗜睡、肝毒性與 Steven-Johnson syndrome。如果擔心 Steven-Johnson syndrome 可以透過檢驗 HLAB1502 這個基因來協助判斷。因為副作用相對比較多，所以目前並非第一線的神經痛藥物，除非患者已經使用非常久的時間也非常習慣才會持續使用。
Gabapentin（Neurontin）
Gabapentin 是一個 GABA 衍生物，主要作用機轉是鈣離子通道阻斷，在健保適應症方面有糖尿病周邊神經病變、帶狀皰疹後神經痛等等。使用劑量從 300-1200-3600mg/day 有蠻大的範圍，大多數的抗癲癇藥物都是這樣。相關的副作用包括複視、嗜睡等等。
Pregabalin（Lyrica、利瑞卡）
Pregabalin 算是 Gabapentin 的新藥，作用機轉是以高親和力與中樞神經系統中的 Alpha 2-delta 部位結合，也是作用在鈣離子通道進行阻斷。健保的適應症包含帶狀泡疹後神經痛、成人局部癲癇的輔助治療、纖維肌痛、糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛以及脊髓損傷所引起的神經性疼痛。雖說 Lyrica 在脊髓損傷所引起的神經性疼痛有拿到適應症，但是健保並不給付，患者要使用還是要自費。Lyrica 的使用劑量為 150-600mg/day，但台灣的患者很常只用到 150mg，其實如果對這個藥物有信心可以考慮往上加量。相關副作用包含水腫、體重增加、頭暈、嗜睡、視力模糊、便秘、口乾、步態不穩與注意力不集中。至於 Lyrica 與 Gabapentin 或其他藥物的選擇上，如果想要追求較高的證據等級且病人又可以自費就可以選用 Lyrica。近期目前也有日本的藥物 Mirrogabalin 未來可能會引進，而且有打算取得健保的使用資格，所以大家可以留意一下這個消息。
Larmotrigine（Lamictal）
這個藥物的機轉是阻斷鈉離子通道並抑制 glutamate 的釋放，劑量約為 25-400mg/day。常見的副作用包含暈眩與視力模糊。同樣也須要小心 Steven-Johnson syndrome，而對於麻的主訴效果也不錯。
Phenytoin（Dilantin）
這個藥物其實以往會用在癲癇的控制但近期也不是第一線的藥物，主要機轉是鈉離子通道阻斷劑，透過穩定細胞膜來降低神經興奮，可以使用在糖尿病神經痛。常見的副作用有眼球震顫、認知改變與比較特別的牙龈增殖。
Topiramate（Topamax）
這藥物也是透過鈉離子通道阻断達到抑制神經傳導物質 GABA 的作用並且抑制 glutamate。使用的劑量約為 25-200-1000mg/day。常見的副作用有認知障礙、暈眩與比較特別的體重下降。這個藥物在臨床上還算常使用，如果不想用 Gabapentin 或 Lyrica 可能會以這個藥物進行治療。此外，對於偏頭痛 Topamax 也具有一定的效果。
Valproic acid（Depakene）
帝拔癲這個藥物主要是抑制 GABA 的回收，常使用在癲癇的控制上，針對神經痛比較少以這個藥物作為治療除非其他藥物無效。相關常見的副作用有黄疸與肝功能異常。
Oxcarbazepine（Trileptal）
這個藥物的作用機轉也是抑制鈉離子通道達到降低細胞的興奮性，使用的劑量為1600-2400mg/day。常見的副作用有嗜睡、眩暈、頭痛、噁心、意識混亂與低血鈉症。其中低血鈉症是特別需要注意的副作用。臨床上對於主訴是麻的患者有著不錯的效果。
Clonazepam（Rivotril）
Rivotril 嚴格來說其實應該算是 BZD 類的藥物，但許多醫師會把它擺在抗癲癇藥物的地位，主要是透過加強 GABA在腦中的濃度來達到效果，使用劑量約為 0.5-20mg/day。常見的副作用有皮疹、排尿困難、嗜睡、眩暈、口乾與便秘。 因爲有 BZD 的特性，所以如果患者也有夜間疼痛、麻木或睡不著的問題就可以優先考慮使用。
Levetiracetam（Keppra）
Keppra 是目前很常用來控制癲癇的藥物，可以用到 3000mg/day，但比較少單純用來治療神經痛。相關的副作用有嗜睡、無力感、眩暈、抽搐、頭痛、運動失調、震顫與失憶。
Antidepressants 抗憂鬱藥
抗憂鬱藥物可以理解為中樞性神經的失調，而中樞性的疼痛常常會合併一些精神狀態的異常，所以如果同時有心情不好或是偏向中樞性的問題，就可以選用抗憂鬱劑作為治療。常見的藥物有以下幾種。相較於抗癲癇藥，抗憂鬱藥本身之間的交互作用較多。
Tricyclic antidepressant, TCA
TCA 是一個老藥但其實效果不錯，有阻斷腎上腺素（Norepinephrine）及血清素（Serotonin）的再吸收，同時有些可以阻斷鈉離子通道與 NMDA 接受器。比較常見的藥物有：
Amitriptyline：Tryptanol, Pinsaun, Trynol, clomipramine, desipramine
Imipramine：Tofranil, nortriptyline
劑量上也可以往上加到蠻大量，從10-75-150mg/day 都有。常見的副作用有口乾、便秘、尿液滯留與視覺模糊。其中尿液滯留是照顧脊髓損傷病人最需要注意的問題，因為這類的病人本來就是神經性膀胱的高風險族群，除非打算留置尿管或是就要採取間歇性導尿，不然一般來說會擺在比較後線再開始使用。
Doxepin 25MG
每天三次，每次 25-50mg，每天最高劑量 300 mg。副作用會有口乾、視力模糊、便秘與嗜睡。
Mirtazapine（Remeron）30mg
結構上是一種四環抗鬱劑，一般來說環數越多效果越小，但副作用也較小，相關的副作用有困倦、頭暈、口乾、便秘等等。比較特別的副作用是食慾增加與體重增加。
Trazodone（Mesyrel）
Mesyrel 可以抑制 Serotonin 血清素的在吸收，使用劑量約為 50-400mg/day，可能會有的副作用有局部的水腫、頭暈與口乾。
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI
這類型的藥物有很多種包含 Citalopram、Fluoxetine（Prozac）與 Paroxetine（Seroxat），透過專一性的抑制血清素的再吸收達到神經系統中的血清素濃度增加。藥物的副作用比較少但實際上的療效並不如 TCA 類的藥物。
Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor SNRI
這類型的藥物也很多，和上面的 SSRI 單純抑制血清素回收不同，SNRI 還抑制了正腎上腺素的再吸收。常見的藥物有 Duloxetine（Cymbalta）與 Venlafaxine（Effexor）兩種。其中 Cymbalta 在有糖尿病神經病變的患者中是可以健保給付的，用量介於 60-120 mg/day 之間，要小心青光眼、嗜睡與噁心的副作用。 Effexor 的劑量落在 37.5-150-375mg/day，使用上要小心高血壓與失眠。有些時候臨床上會優先使用 SNRI，因為兩種 Reuptake 都會有抑制。
Opioids (Morphine) 瑪啡類藥物
瑪啡類的藥物同時主要的機轉是作用在中樞神經的 Opiod receptor、抑制神經傳導物質傳遞與活化抑制性訊號。 嗎啡類的藥物可以分為強與弱兩種：
Weak opioid：可待因類的藥物（Codeine）、Tramadol
Strong opioid：瑪啡類藥物（Morphine）、Oxycodone
嗎啡的止痛效果很強，基本上可以說是所有的疼痛都通打。這也是骨科術後常常使用的止痛藥物。因為止痛的效果很強而且有成癮性，所以也是處理疼痛的後線藥物。瑪啡類的藥物有的副作用包括最常見的噁心與嘔吐，其餘還有頭暈、便秘、身體發癢、口乾舌燥、意識混亂或幻覺等。其中頭暈需要特別注意，因為可能會造成跌倒，特別在老人身上要小心。使用過量的嗎啡會導致呼吸抑制，而在高位 SCI 的患者身上就要特別注意。比起嗎啡，Tramadol 在一般臨床上的使用性更高，其實針對疼痛是一個不錯的藥物，只要能夠容忍副作用的不適，基本上可以長期使用。
其他藥物
其他的止痛藥物相對比較少用用，包含 NMDA antagonist 如一些止咳藥物Dextromethorphan（Medicon-A）或 Ketamine，可以使用在幻肢痛或帶狀皰疹後疼痛，但可能會有記憶力與運動失調的問題。此外，有些時候麻醉科可能會使用一些抗心律不整的藥物 Anti-arrhythmics 如 Lidocaine 和 Mexitil，使用劑量約為 400-1200mg/day，臨床上要小心味覺受損、嗜睡與心律不整。尼古丁對於非吸煙者有止痛的效果，但不太可能叫患者去吸菸。而有趣的是對於有抽菸的患者反而要建議他們戒菸以減輕相關的症狀。其他外用藥膏包含 Capsaicin 與 lidocaine patch 也可以考慮是看看。常見的普拿疼因為副作用小也是可以嘗試但基本上效果有限。至於最常使用的非類固醇類消炎止痛藥 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID 在神經痛的腳色則非常有限，一般來說不會使用。
總結
本文準要是在介紹神經痛的藥物治療，但疼痛從來不是單一的問題，疼痛的機轉也還沒有很明確，所以除了藥物治療以外也要從各種不同的角度，包含心理因子與社會因子等等。常見的神經痛藥物主要包含抗癲癇藥與抗憂鬱藥，兩者可以同時併用。一般來說，抗癲癇藥物會使用在神經過度敏感的患者身上，若因疼痛有合併一些情緒問題則可以優先考量抗憂鬱藥物。在使用神經痛的藥物也要注意副作用的影響，並且應該告知患者這類藥物都需要服用一段時間（2-3 周）讓藥物濃度慢慢達到治療濃度才會開始有效。
Dr. M 我們下次見！
