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雖說自 2022 年一月開始糖皮質類固醇（簡稱類固醇）在賽內禁止絕大多數注射途徑使用，但是其實在某些條件滿足下仍舊可以使用但是必須申請 TUE。自從上一篇文章：賽內禁用類固醇？如果真的有需要使用怎麼辦？後，感謝許多的同業、學長姐等人的討論與分享，今天想整理一下這幾天和 CTADA 與國外老師討論的一些心得。
緣起
下面是 CTADA 翻譯 WADA 對於類固醇 TUE 的解讀，這邊的解釋和 Dr. M 原始的認定有些落差，因為裡面的內容感覺有寫到急性、經常性肌肉骨骼傷害可以申請回溯 TUE。
在英文版中可以看到 TUE 的審核會考量以下四點：
其中 4.2 (a) 和 4.2 (c) 算是裡面的重點，4.2 (a) 指出這些物質的使用上必須由醫師確認，這樣的使用未必是緊急使用或最佳選項但可以是相對合理與可接受的選項。而 4.2 (c) 表明考量類固醇獨特的抗發炎效果，可能沒有任何合理且被允許的替代物，但若有其他可以使用的治療方式，醫師應該明確解釋為何類固醇的使用是最合適的。
然而，這樣的說明其實有很多值得討論的空間，其中最大的問題就是類固醇是否是最佳或是不可被取代的治療方式。但是根據上面的說法，在類固醇的使用上好像未必需要是最佳的治療方式或不可被取代。不過在這一點上和許多專家討論大家都有不同的想法。
再者，賽內使用類固醇的目的為何？如果有發炎的狀態在賽內使用是合理或需要的嗎？如果注射後就休息並且退賽等待下一場比賽呢？若是遇到賽季較長的比賽，那打了類固醇最近期的比賽休息但兩週後的比賽上場，這樣會有問題嗎？
CTADA 與 Dr. Tom Crisp 的回信
有鑒於上述的一些疑惑，Dr. M 寫信給台灣的運動禁藥管制機構 CTADA 與以前在 UCL 負責上運動禁藥課程，並曾經是 WADA 某部門 Director 的 Dr. Crisp 詢問意見，下面分別分享給大家。
CTADA 的回覆
在和 CTADA 專員書信往來並且通過電話後，實在很感謝 CTADA 如此重視運動禁藥的議題，CTADA 特地針對這個問題提出了補充說明，說明如下：
首先在第一點提及了，在賽內使用類固醇特別是針對肌肉骨骼基本不符合緊急醫療定義， 因此 CTADA 也講了這種狀況他們的回溯 TUE 不會給過。然而，Dr. M 認為這和上面 WADA 的英文版本其實有些出入。
此外，從上面的回覆可以看到就算在賽外使用類固醇在賽內被驗出，回溯 TUE 的申請要過關，除了應該有完整病歷紀錄以外，還需要優先考慮其他替代療法。不過在這一點上 Dr. M 自己是覺得不太合理。若是在賽內期間有這些規範相對合理，但是賽外期本來就可以使用類固醇，但若在賽內被驗出卻要受到規範不可以當作第一線治療使用。如此的規範豈不是代表靠近消除期或是在消除期內的使用基本上都不可以當第一線治療？關於消除期可以參考：
當然，除非必要，臨床上現在對運動員很少第一線使用類固醇，但回到前面提到的例子，若是明顯的發炎，透過類固醇壓抑過度發炎反應並且爭取及早的復健讓選手可以在更短的時間（兩週）內配合適當的復健回場，在現在的框架下就顯得不太可行。由於擔心賽內被驗出，所以必須嘗試口服或其他治療無效才可以使用類固醇，這樣的結果是否有些過度限制選手的權益？舉一個近期遇到的例子，萬一選手的痛風復發，發炎情況嚴重，我卻要先嘗試 NSAID 無效後才能夠使用類固醇進行消炎，在分秒必爭的運動賽場上這樣真的公平嗎？
Dr. Tom Crisp 的回信
Dr. Crisp 的回信簡單來說立場相對偏向類固醇是可以合理的使用在肌肉骨骼傷害，但他本身也不太喜歡回溯 TUE 的申請，主要原因就在於不確定性太多。他也提到了板球在英國很常使用賽內類固醇 TUE。
Dr. Crisp 也提到在注射類固醇後通常會休息 7-10 天，但由於賽季很長所以還是在賽季內，因此需要回溯性申請 TUE。不過 TUE 的通過與否其實是一場賭博，端看委員會如何認定。此外，類固醇的使用是提供良好的復健機會。
最後，Dr. Crisp 也提到其實類固醇在運動賽事上還是有其重要性，並非不可以或應該留做第二線的治療。當然，每個國家的觀念略有不同，在台灣目前很常使用葡萄糖家局部麻醉劑，但樣真的有比較好嗎？
總結
關於 TUE 的核可與否其實是看主管單位的決定，以國際級運動員那要向單項總會申請，如果是非國際級也要向國家級禁藥管制單位申請，在台灣就是 CTADA。整個溝通的過程後， Dr. M 覺得台灣有些過度限制類固醇的使用。考量到賽內回溯 TUE 還是具有一定程度的風險，以現階段會建議不要一開始就使用類固醇。
若在賽外施打但在賽內被驗出，詳實的病歷記載就很重要。Dr. M 會建議為了避免夜長夢多，每次要打類固醇請註明以下幾點：
其中最重要的是要寫出先前已經接受過復健或吃消炎止痛藥但是還是沒有效果，註明清楚後至少滿足目前 TUE 審查委員的要求。
Dr. M 我們下次見！
