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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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《疼痛地圖》小腿疼痛的常見原因


Figure from Internet


運動傷害是所有運動愛好者最不願面對的問題。輕微的傷害可能只會短暫影響運動的進行,嚴重的運動傷害則可能使人無法繼續進行該運動。小腿的疼痛是運動族群常見的問題,除了因為訓練導致的肌肉緊繃或延遲性肌肉酸痛以外,還有許多值得注意的運動傷害。希望透過這篇文章讓大家了解小腿的疼痛有哪些可能的原因,如果有需要請記得尋求醫療專業人員的協助。本文主要會根據 Clinical Sports Medicine 5th 的脈絡撰寫並加入一些其他文獻的資訊。


簡介

小腿 Leg 的範圍是指膝蓋到腳踝中間的區段,過往這個部位的疼痛被以 Shin splint 來描述。這個描述通常是指脛骨內側的疼痛,但後來也泛指所有小腿相關的疼痛。小腿的疼痛常發生在過度使用腿部肌群的運動項目中,典型的項目如長跑。然而,Shin splint 這樣的用法不僅沒有針對特定的小腿部位進行描述,同時也沒有解釋疼痛背後的病生理機轉,因此應該盡可能降低這樣不明確名詞的使用。小腿疼痛的可能原因,如下:

  • 骨頭的壓力性反應

  • 血管受到壓迫或靜脈栓塞

  • 肌肉或接骨點處發炎

  • 腔室內壓力上升

  • 神經纏套

在鑑別這些問題時,病史的詢問非常重要,因為不同的問題表現會有所不同,可以得到不同的鑑別診斷。在取得一定資訊後會透過完整的理學檢查,必要時配合影像學提供更多的資訊已確認診斷並加以治療。值得注意的是小腿部位的疼痛常常並非單一原因造成,可能是很多因素綜合的結果。患者可能有骨頭的壓力性反應合併腔室內壓上升,因此務必要針對所有問題進行處理才會有好的效果。下面的圖表是一個示意圖,代表症狀的表現可能由不同的原因共同導致

下面先列舉小腿部位疼痛的原因,後面的文章會針對常見原因進行探討。

Table adpated from Brukner P et al., 2018


解剖學與生物力學

小腿部分主要包含兩個骨頭(脛骨與腓骨)、數條肌肉、神經與血管,肌肉又會依照不同的腔室被區分為四個部位:

  • Anterior compartment:脛前肌 TA、伸姆指長肌 EHL、伸趾長肌 EDL

  • Lateral compartment:腓骨長肌 PL、腓骨短肌 PB

  • Posterior compartment:比目魚肌 Soleus、腓腸肌 GN

  • Deep posterior compartment:脛後肌 TP、屈姆趾長肌 FHL、屈趾長肌 FDL

Figure from Internet


小腿的肌肉主要負責控制腳踝的動作,唯一能夠影響膝蓋動作的肌肉是腓腸肌與比較少被提到的蹠肌。在討論肌肉的動作時可以透過腳踝的旋轉軸來判斷,以下簡單敘述個條肌肉的動作:

  • 肥腸肌:蹠屈、膝屈

  • 比目魚肌:蹠屈

  • 蹠肌:蹠屈、膝屈

  • 屈拇趾長肌:拇趾屈曲、蹠屈、內翻

  • 屈趾長肌:其他四趾屈曲、蹠屈、內翻

  • 脛後肌:蹠屈、內翻

  • 脛前肌:背屈、內翻

  • 伸拇趾長肌:拇趾伸展、背屈

  • 伸趾長肌:其他四趾伸展、背屈、外翻

  • 腓骨長肌:外翻、蹠屈

  • 腓骨短肌:外翻、蹠屈

Figure from Neumann et al., 2016


從生物力學的觀點來看足弓的位置佔了很重要的角色,無論是高足弓或低足弓都可能導致小腿的疼痛。在承重的過程中,一開始落地時腳踝會呈現旋後 Supination 的姿勢,在這個姿勢下足步相對穩定,方便力量的傳遞,接下來會慢慢進入旋前 Pronation 的姿勢用以吸收身體的重量,最後才又進入旋後的姿勢以做出好的推進動作。

Figure from Neumann et al., 2016


過度旋後

若腳踝呈現高足弓或過度旋後的姿勢時,對於力量的吸收有限,此時會讓骨頭承受額外的壓力,容易造成骨頭的損傷。


過度旋前

若足弓過低或呈現過度旋前的姿勢,小腿後側的肌群會處在相對拉長的位置,因此在抵抗著地後的旋前姿勢時離心收縮的壓力會較大;當準備進入推進期旋後階段時又需要收縮相對長的距離,因此容易產生一些肌肉相關的損傷或是因為拉扯肌腱的關係導致內側脛骨壓力症候群與深部的腔室症候群。

過度旋前也可能導致外側的疼痛與腓骨的壓力性損傷,主要原因在於在閉鎖練下會產生脛骨的內轉,並透過脛骨腓骨間的關節面影響到腓骨。


小腿肌肉緊繃或不平衡

過度緊繃的小腿肌可能造成背屈活動度受限進而導致足部過度旋前因而增加脛骨的內轉。脛後肌的肌力不足也會導致足弓塌陷。此外慢性的踝關節扭傷不穩定也會造成腓骨長短肌的過度使用,這可能導致運動員出現類似腔室症候群的症狀。



病史詢問與理學檢查

病史詢問是診斷小腿疼痛問題的重點所在,除了了解病灶的位置,更重要的是找出背後的病因。因此,了解背後的生物力學與訓練量的監控很重要。關於訓練量間空請參考:累得跟狗一樣到底是多累?看看你的RPE有多少教練受不了了...練太多了...如何評估訓練量慢慢來比較快?科學化監測訓練量 Acute Chronic Workload Ratio。在完整的病史詢問之後,可能會出現幾個不同的鑑別診斷,此時就必須要透過理學檢查來進行評估,有必要時再透過影像學來進行確診。


病史詢問重點

病史詢問其實不外乎疼痛相關的一些敘述,因為不同的表現會給予不同的線索。絕大多數的問題在好的病史詢問下都可以取得 80% 的正確診斷率,下面條列一些病史詢問上的重點問題,:

  • 疼痛的產生是急性或慢性? 急性的傷害會考慮骨折或肌腱的撕裂,在運動員身上要小心原本慢性傷害急性化

  • 疼痛的程度是穩定或間歇? 隨著時間越來越疼痛,要考慮腫瘤的可能性,代表是持續進展中

  • 過往是否有小腿受傷的病史? 過往的傷害是最好的預測因子,此外若以前就舊傷也要考慮後續的疤痕與緊繃等問題

  • 疼痛是否在衝擊後更加嚴重? 骨頭的壓力骨折或壓力性反應對於衝擊的反應較大,肌腱問題也可能有同樣的表現

  • 疼痛是否在運動後更加嚴重? 若休息時完全不痛(也沒有壓痛)但運動後疼痛要考慮腔室症候群

  • 疼痛是否在暖身或伸展後改善? 脛骨內側壓力症候群會在暖身或伸展後改善,但壓力性骨折或腔室症候群不會

  • 疼痛是否在伸展或抵抗阻力後惡化? 阻力測試時惡化通常代表會有肌腱或肌肉的問題

  • 疼痛的部位與是否是局部或廣泛性疼痛? 骨頭相關或肌腱相關的疼痛通常是局部的,廣泛性疼痛比較像脛骨內側壓力症候群

  • 疼痛的同時是否有腫脹與是否是局部或廣泛性疼痛? 局部種脹可能代表撞擊、壓力性骨折或肌肉疝氣,廣泛性腫脹則要考慮血管性問題

  • 是否有神經性的症狀? 包含放射性疼痛、肌力下降與麻等感覺

  • 疼痛是否會因為止痛藥物或冰敷改善? 代表問題涵括發炎反應,要考慮一些腫瘤或肌肉問題

  • 是否有夜間的疼痛? 夜間疼痛也是發炎的表徵,要特別小心腫瘤的可能性

下面列舉常見的運動員小腿疼痛表現供大家參考,內容來自 Clinical Sports Medicine 5th。

Table adpated from Brukner P et al., 2018


理學檢查重點

儘管影像學的檢查進步,但理學檢查仍是臨床診斷中非常重要的一環,影像學檢查往往是一個確認。臨床上常常會看到影像學檢查的結果和臨床表現不符合,因此不要單純憑藉影像學檢查結果來判斷,務必要和臨床症狀進行配合。

理學檢查可以先從靜態的評估開始,檢查重點有靜態姿勢、身體排列與局部是否有紅腫。接下來可進進行一些動態或功能性的評估如步態評估、運動相關的功能性動作(各式的蹲或跳躍類的動作),因為動態下的結果可能和靜態會不同。此外,關節活動度檢測也相當重要,會先請患者主動進行關節的活動,並且從健側端開始評估。主動活動度評估完畢後才是被動活動度的評估,兩者綜合可以協助判斷是否有動作控制的問題。肌力的測試配合被動關節活動度檢測可以協助我們判斷是否有肌肉問題,以及是哪一條肌肉的問題。若是肌肉問題,理論上進行被動活動時不太會有疼痛但進行阻力測試時會有症狀產生。局部的觸診也可以協助我們了解病灶的位置所在以及疼痛的程度,並且特別注意也要檢查到近端的腓骨,因為若有高位踝關節損傷可能有 Maisonneuve fracture fracture 與 Syndesmosis injury。最後可以透過一些特殊檢查來提供更多的線索,例如可以用音叉測試看看是否有壓力性骨折的可能。


影像學檢查與其他評估

影像學檢查可以簡單區分為四大類別,分別是 X ray、超音波、電腦斷層 CT 與核磁共振 MRI。在鑑別小腿部位的疼痛中,病史詢問是最重要的一環,但影像學檢查也可以提供更多的線索協助臨床症狀表現相似的個案。簡單來說 X Ray 和電腦斷層對於骨性結構有很好的診斷價值,但前提是骨頭必須要有相對明顯的差異。如果是骨頭的壓力性反應或壓力性骨折,基本上在 X ray 上是看不到一些徵象,電腦斷層也未必能顯示異常,必須透過 MRI 或骨掃描才可以確定診斷。針對軟組織的損傷如肌肉或肌腱的問題,超音波的可近性高,顯像效果也不錯,很適合作為第一線的檢查工具。然而,若位處比較深部的結構則需要 MRI 協助進行最後的診斷。相較於其他三種檢查,超音波具有動態檢查的功能,因此也可以提供更多動態下的評估。關於影像學檢查的比較,可以參考:醫生我需不需要照MRI?常見影像學檢查介紹

此外一些比較特殊的狀況下可能也需要更進階或少見的檢查來協助。例如想確診膕動脈纏套就需要在蹠屈的狀態下進行 MRA。若想確診慢性運動腔室症候群則需要量測腔室內壓或採用 MRI 的 DTI 影像序列。懷疑有神經纏套則可以透過肌肉電生理解檢查協助診斷,懷疑有深部靜脈栓塞或周邊動脈疾病則需要透過都普樂超音波與量測 ankle/brachial index 來診斷。

在進行檢查與治療時,若有一個客觀的評估方式將可以更具體的追蹤患者的改善狀況。在小腿相關的評估中比較少有量表可以使用,雖說 Medial tibial stress syndrom score 是用以紀錄與評估 Medial tibial stress syndrome,但也可以用在其他小腿相關的疼痛。這是一個自主評估疼痛與功能的量表,總共有四個子項目分別為:

  • 現階段運動表現的功能(完全不受影響 0、完全無法參與原本的運動 3)

  • 執行運動時的疼痛(完全沒有疼痛 0、完全無法執行運動 3)

  • 走路時的疼痛(完全沒有疼痛 0、無法執行走或行走非常疼痛 2)

  • 休息時的疼痛(完全沒有疼痛 0、疼痛與非常疼痛 2)

總分加總是從 0-10 分。Minimal clinically important difference 是 0.69 分。關於 MTSS score 可以參考文獻


常見小腿疼痛原因

接下來要更細部的介紹幾個小腿疼痛常見原因的診斷與處理方式。取得正確的診斷才能夠針對診斷進行適當的治療。然而,絕對不要忘記這邊的診斷指的是結構性的診斷,背後的功能性問題也應該一併處理才不會落入治標不治本的狀態。


內側腓腸肌撕裂(網球腿)Tennis Leg

內側腓腸肌撕裂又名網球腿,是小腿內後側疼痛需要考慮的鑑別診斷。網球腿通常發生在需要跑跳或轉變方向的運動上,如網球、排球、羽球、籃球等等。患者常常會描述小腿像是被石頭敲到一樣,也可能出現瘀血、局部的凹陷或力量的下降。網球腿主要的受傷部位是在腓腸肌、比目魚肌與他們的自由腱膜。透過超音波的檢測可以協助進行傷害的分級,依照不同的分級可以大致推估回場的時間。


Original figure from Pedret C et al., 2020

  • Type 1:2-3 週

  • Type 2A:3-4 週

  • Type 2B:5-7 週

  • Type 3:6-9 週

  • Type 4:8-11 週

在治療上一般會建議如果有出現比目魚肌與腓腸肌的不連續則需要將腳踝固定在相對蹠屈的位置以利受傷組織的修復,若有血塊也建議透過超音波導引進行抽吸。如果是單純的肌肉受傷可以在受傷部位注射葡萄糖或其他血液製品(PRP、全血或骨髓抽吸液),有機會可以加速修復。其餘的保守治療復健方式可以參考阿基里斯腱斷裂後的術後復健流程,並且依照功能決定進程。關於網球腿的細節可以參考:《運動傷害小教室》不一定是打網球才會有的網球腿,內側腓腸肌撕裂


脛骨壓力性骨折 Tibial Stress Fracture

脛骨的壓力性骨折好發在兩個位置,分別是內緣與前緣。這兩個位置的表現都差不多,就是在受傷部位會感覺有張力並且有明顯的局部壓痛點。疼痛通常是漸進式的並且會因為運動而惡化,很多時候近期的訓練量提升有關。疼痛也可能在休息狀態下出現,並且有時候會感覺是小腿肚肌肉處的疼痛。在針對壓力性骨折在治療前應該預先釐清是否有一些誘發因子,常見的誘發因子有:

  • 運動習慣的改變(運動強度、訓練量或訓練環境等等)

  • 生物力學的失能

  • 不適合的鞋子

  • 反復性的高衝擊運動

  • 女性運動員要特別注意運動相對能量不足的問題(骨質密度下降)

在影像學檢查上,X ray 不一定能看到異常,必須仰賴骨掃描或 MRI 協助診斷。在骨掃瞄或 MRI 可以看到局部的高訊號表現(下圖 1b),若是下一個要介紹的內側脛骨壓力症候群 MTSS 則會呈現帶狀的分佈(下圖 1a)。

下圖是 MRI 的檢查結果,可以看到在疲勞性骨折處有局部的高訊號表現,嚴重一點甚至會突破 Cortex 到骨髓的部分。相關的分類可以參考 Fredericson Classification。


處理方式最重要的就是訓練量的調整,並且依照症狀與傷害的嚴重度給予輔具的支持。除此之外應該停止使用非類固醇類消炎止痛藥物、戒菸並且可以考慮使用一些儀器進行治療。電療、超音波可能會有部分效果,但臨床上比較常使用震波來協助,以 Dr. M 自己的經驗來說,震波算是處理這類問題蠻有效果的治療選項。

脛骨內緣的壓力性骨折比較常見在接觸高衝力運動、跑跳運動的運動員身上,並且可能因為地板較硬或不平穩而增加受傷的風險。內側的脛骨壓力性骨折好發在脛骨下三分之一的內後緣並且可能和骨頭皮質與小腿肌肉橫截面肌下降有關。此外,若有長短腳的情況也可能會加重發生的可能。如果壓力性骨折發生在靠近近端的幹骺 metaphyseal 處則對保守治療效果較差,癒合的速度也較慢。早年的文獻提及以 Pneumatic brace 如 Air-Stirrup 或 Aircast 進行保護,使用上會建議全時段使用約 1-2 週的時間,應該會有很不錯疼痛緩解效果,在症狀得到控制下甚至應該考慮整個賽季都要穿戴。在復健部分,若有活動下疼痛的情形下會建議停止運動並休息,休息時間可能長達 4-8 週,等到走路沒有疼痛也沒有壓痛後再開始漸進性的恢復運動

了內緣的壓力性骨折以外,脛骨的前緣也是好發的部位之一,而且在這個部位的骨折相對不易癒合,也容易真的造成真的骨折。主要原因在於這個部位相對血流供應較少,而且因為形狀上這裡稍有彎曲,也較容易產生一些剪力或張力。若演變為慢性的狀況,可能發生骨膜處的增厚。影像學檢查會以骨掃描或 MRI 為主,在 X ray 上比較少會看到反應。若有症狀配合影像學的發現就應該立即進行訓練量的調整,必要時應該使用一些輔具協助。在保守治療 4-6 個月若沒有效果,就要考慮手術的介入。關於壓力性骨折可以參考:骨頭也會累?你聽過疲勞性骨折嗎


內側脛骨壓力症候群 Medial Tibial Stress Syndrome, MTSS

MTSS 的成因目前並沒有非常明確,但懷疑可能和一些發現或肌肉拉扯(過往認為和脛後肌有關,但近幾年發現和比目魚肌與屈趾長肌也有關聯)導致骨頭有疲勞性損傷有關。臨床上的表現和疲勞性/壓力性骨折最大的差異在於疼痛會呈現片狀或帶狀的分佈,大約會從小腿中段往下 1/3 延伸。MTSS 最常發生在跑者身上,典型的表現是在熱身之後症狀會改善並且可以完成訓練,但在運動後症狀又會出現,甚至會出現隔天早上的疼痛。相關的風險因子包含:

  • 環境因子(地板太軟、太硬或凹凸不平等)

  • 肌肉失能、疲勞、柔軟度下降

  • 女性、較高的 BMI、低骨密度

  • 過度的旋前(足弓塌陷)、髖關節活動度過大

  • 過往疲勞性骨折的病史

在探討風險因子時,通常會分為可以改變與不可改變的風險因子,通常傷害防護計畫會著重在可以改變的風險因子,例如一些生物力學的問題。足部的旋前可以用以協助吸收衝擊力,這個動作會透過內側比目魚肌、脛前肌等肌肉的離心收縮達到,所以如果過度的旋前可能會導致這些肌肉受到拉扯,進而產生 MTSS 的問題。影像學檢查的邏輯和壓力性骨折差不多,比較大的差異是 MTSS 的高訊號表現會呈現帶狀或片狀分佈,而疲勞性骨折則是單點局部。下圖可以看到雙側脛骨在骨掃描下呈現比較偏帶狀分布的傷害。

Case courtesy of Dr. Chris O'Donnell, Radiopaedia.org, rID: 17511


下圖是 MRI 底下的成像,可以看到在脛骨的後內側緣有局部的高訊號表現,這代表骨頭本身出現一些水腫受傷。

Case courtesy of The Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 11608


下面提供一個針對 MTSS 在 MRI 底下的分類方式。從這個圖片也可以看到 MTSS 和疲勞性骨折其實是一個光譜,若不好好處理 MTSS,位還可能演變為疲勞性骨折。影像學其實可以協助進行傷後回歸運動的預測,越嚴重的傷害會需要相對久的時間癒合。過往的研究顯示 Grade 1 和 Grade 4b 在回場上有著最顯著的差異,一般來說 Grade 1 需要約 15.6 天回場,而 Grade 4b 大概需要 71 天左右的時間

Case courtesy of Dr Matt Skalski, Radiopaedia.org, rID: 21292


治療上最重要的就是改善疼痛的症狀並且識別出上述提及的風險因子。在症狀處理上可以透過休息、冰敷或是一些止痛藥物的使用。此外也可以配合一些鞋墊來協助改善症狀,然而鞋墊的使用應該要考量到這個患者是否要一直使用?使用鞋墊會不會反而造成肌肉繼續失能?若症狀持續甚至惡化,還是需要考慮當成類似疲勞性骨折處理,最嚴重甚至要限制承重或固定。待疼痛緩解後就可以漸進性的恢復訓練,並且應該仔細評估整體動力練、步態上是否有缺失。內側脛骨壓力症候群 MTSS 因為可能和肌肉的張力有關,所以治療上也會採用軟組織的放鬆技術。


慢性運動性腔室症候群 Chronic Exertional Compartment Syndrome, CECS

慢性運動性腔室症候群 Chronic Exertional Compartment Syndrome, CECS 是運動中小腿疼痛需要考量的鑑別診斷。最典型的症狀是運動中的疼痛、緊繃與脹感,這樣的表現在休息後會得到緩解,而且可以透過反覆的動作進行誘發。2022 年的專家共識中得到了五點關於診斷上的結論,這邊放在下面給大家參考:

Textbox from Vogels S et al., 2022


在客觀檢查上,量測腔室內壓還是目前主流的診斷方式,主要用於排除其他的可能性。做法是將特殊的壓力計插入腔室當中量測壓力。專家的共識認為運動後一分鐘的數值在診斷上的價值最高,常見的診斷標準如下:

  • 休息狀態下 > 15 mmHg

  • 運動後 1 分鐘:> 30 mmHg

  • 運動後 5 分鐘:> 20 mmHg

  • 與基礎值相比: >10 mmHg

  • 恢復時間:> 5min

Figure from Dharm-Datta S et al., 2013


治療的選擇上,暫停或降低會導致疼痛的活動以及步態的調整是治療的核心,若效果不彰才會考慮肉毒桿菌注射或超音波導引下的筋膜切開術。關於 CECS 的細部內容請參考:《運動傷害小教室》 運動後小腿脹到不行?也許是慢性運動性腔室症候群。在保守治療都失敗後才會考慮以手術的方式進行。CECS 必須要和脛骨內側壓力症候群、脛骨疲勞性骨折或膕動脈纏套進行鑑別診斷,若沒有正確的診斷,治療效果自然不會好


急性腔室症候群 Acute Compartment Syndromes

急性腔室症候群通常發生在創傷之後,其症狀和 CECS 不同,並無法藉由休息緩解,因此需要立即的手術治療。有些時候急性腔室症候群也會發生在高強度運動下或在已經有 CECS 的情況下仍持續運動。在手術後通常滿意度都不差,約有 80-90%,但在深後腔室的預後會稍微差一點。在選擇進行手術之前,務必確認是否有其他相關的問題,否則整體的治療效果會不盡理想。此外,也要注意到筋膜切開術後的疤痕組織還是有可能影響到運動表現。

手術後的復健也相當重要,必須盡可能的及早開始恢復關節活動度以避免相關的沾黏。通常在術後 3-5 天會限制承重,等到主刀醫師同意後可以漸進式恢復承重,待傷口癒合後便可以開始一些簡單的肌力訓練與活動,例如游泳與踩腳踏車,並在大約 4-6 週後可以恢復跑步。在恢復到原本的運動或競技的時程上,當然以功能為導向是不變的法則,因此會希望達到無痛且有 90% 以上健側端的力量。一般來說,若有一個腔室被影響則需要 6-8 週,若有一個以上的腔室或雙側則需要 8-12 週


膕動脈纏套症候群 Popliteal Artery Entrapment Syndrome

膕動脈的纏套主要會以間歇性小腿肚的疼痛為主,比較不會以小腿前側疼痛來表現。這個疼痛也會造成走路有一些跛行的問題,PAES 和 CECS 兩者的表現相當接近,但由於 PAES 是血管的問題,所以在運動停止後馬上會有所改善,而 CECS 則需要一段時間才會達到症狀的緩解。但若 PAES 慢性化演變為真的出現血管的損傷與狹窄,在鑑別診斷上就有其難度。PAES 比較常見在健康有運動的男性族群,其病因是因為膕動脈受到周邊組織的擠壓。分類上可以透過膕動脈與周邊組織的相對關係進行分類:

  • Type 1:膕動脈走向往內側延伸被正常的腓腸肌內側肌腱擠壓

  • Type 2:膕動脈走向正常被往外側延伸的腓腸肌內側肌腱擠壓

  • Type 3:膕動脈走像正常但被特化的 fibrous band 擠壓

  • Type 4:膕動脈走在膕肌下方而受到壓迫

  • Type 5:膕動脈走向異常

  • Type 6:並無解剖學上的異常但膕動脈受到肥厚的腓腸肌、比目魚肌或蹠肌擠壓

Figure from Bradshaw S et al., 2021


診斷上可以先透過超音波進行局部結構的掃描並且觀察血流在誘發測試前後的變化。若要取得確切的診斷還是需要 MRA 或 CTA 協助,這兩個檢查也可以同步了解周邊結構的異常。治療上絕大多數的文獻會以手術執行,要特別注意必須同步處理壓迫血管的組職以及血管本身的損傷。此外,也有文獻提及透過肉毒桿菌的注射可以得到一定效果。關於 PAES 的詳盡內容可以參考:《運動傷害小教室》一動就痛,不動就不痛?小腿疼痛可能是血管問題?膕動脈纏套症候群



腓神經纏套 Peroneal Nerve Entrapment

神經纏套導致的疼痛其實不限於腓神經,但相較於腓神經,脛神經的纏套相對少見。纏套可能的原因有很多,在較高位的位置如腓骨頭處的壓迫可能來自手術或長期擺位的影響,但也可能是豌豆骨在作怪,關於豌豆骨可以參考:少見的後側膝蓋痛?豌豆骨在作怪?。若上述提及的 CECS 也可能導致在腔室內部的神經受到壓迫而產生症狀。神經纏套可能有的症狀包含無力、針刺感、灼熱感等神經學症狀,且感覺症狀的分佈會沿著神經支配的分佈走。

Figure from Internet


診斷上可以透過肌肉電生理檢查來進行確診,關於肌肉店生理檢查可以參考:到底在電什麼?電生理診斷簡介肌肉電生理檢查筆記 Peroneal Neuropathy。治療上除了解決其他共病症如剛剛提到的 CECS 外,若是局部的神經纏套也可以透過解套注射進行緩解。但若症狀很嚴重還是需要考慮手術的介入。


骨頭挫傷 Periosteal contusion

骨頭挫傷是來自直接性的撞擊,通常在當下的疼痛感會非常嚴重但消退的速度也會很快。然而若有持續性的疼痛就要考慮可能有血腫的生成。處理方式在排除骨折的可能性後就是休息並且保護二次的傷害。


其他少見的問題

除了上述的一些問題以外,還有一些比較不常見的鑑別診斷需要考慮,列出來給大家參考:


腓骨壓力性骨折

由於腓骨本身在承重的角色相對少,所以也不常發生疲勞性骨折,也因此在疼痛的感覺不會這麼明顯。通常產生壓力性骨折的原因來自肌肉的拉扯,因此必須要處理可能的生物力學異常,例如扁平足可能導致腓骨長短肌的力量上升。在治療上和其他壓力性骨折的處理原則相似,但是護具的保護相對比較沒有效果,因為它不是承重的骨頭。關於疲勞或壓力性骨折請參考:骨頭也會累?你聽過疲勞性骨折嗎?


其他部位轉移痛

在轉移痛的部分主要要考量腰椎與薦髂關節的問題,因此若除了腿部的疼痛以外還有合併腿部以上的症狀就必須要特別小心。


兒童或青少年發育相關問題

在兒童青少年身上也要考慮一些特殊疾病如 Juvenile tibia vara (Blount disease)、Osgood-Shlatter disease、以及生長痛。關於生長痛會是間歇性的疼痛,而且必須要在排除其他診斷之後才可以歸因於生長痛。關於兒童青少年運動傷害可以參考:兒童不是縮小的大人:兒童與青少年運動傷害簡介


腓骨或脛骨骨折

骨折本身一定也會造成疼痛,在診斷上也相對容易,只要透過 X ray 就可以進行診斷。最基本的概念就是如果出現局部很明顯的壓痛點而且就位在骨頭處,就要考慮骨頭的問題。在脛骨或腓骨的骨折中,若兩者都受傷通常是來自非衝擊性運動(落地或其他高衝擊的旋轉動作)。這類型的傷害通常比較嚴重,也比較需要開刀介入。

如果是衝擊性或直接撞擊的傷害比較容易是單一的脛骨或腓骨骨折。一般來說單純的腓骨骨折由於非承重的主要骨骼,所以大多可以保守治療,但要小心是否合併有腳踝的問題。若是單純脛骨的骨折沒有嚴重拖為也可以考慮保守治療。在治療選項上會透過固定在相對膝蓋屈曲、腳踝呈現 90 度的擺位(固定要到膝蓋以上)。等到 6-8 週後視情況決定換到 Hinged knee cast。骨頭的癒合會在約 8-12 週左右完成,真正變得結構穩固則要 16-20 週。不過近年來也比較積極提倡在相對不穩定的脛骨骨折上可以及早進行手術固定以爭取更快的恢復時間以及降低未癒合比例。


總結

小腿疼痛其實有很多不同的鑑別診斷,在鑑別這些診斷中病史詢問非常重要,必須要問到關鍵的問題並且配合適當的理學檢查才能確立診斷。確立診斷之後才能正確的治療患者。常見或重要的診斷包含:脛骨疲勞性骨折、脛骨內側壓力症候群、慢性運動性腔室症候群、膕動脈纏套等等。最後透過一個 UCL 學程中教授提供的比較圖表簡單總結上述一些疾病的表現與特徵:

事實上在 2020 年也有文獻在探討運動員下肢從小腿到一部分的腳踝疼痛的表現以及處理,有興趣的人可以參考下面的文章,這邊也附上重置後的表格讓大家參考。


Figure from Mohile N et al., 2020

Figure from Mohile N et al., 2020


Dr. M 我們下次見!


REFERENCES

1. Dharm-Datta S, Minden DF, Rosell PA, Hill PF, Mistlin A, Etherington J. Dynamic pressure testing for chronic exertional compartment syndrome in the UK military population. BMJ Military Health. 2013;159(2):114-8.

2. Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system-e-book: foundations for rehabilitation: Elsevier Health Sciences; 2016.

3. Brukner P. Brukner & Khan's clinical sports medicine: McGraw-Hill North Ryde; 2018.

4. Bradshaw S, Habibollahi P, Soni J, Kolber M, Pillai AK. Popliteal artery entrapment syndrome. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2021;11(5):1159.

5. Pedret C, Balius R, Blasi M, Dávila F, Aramendi JF, Masci L, et al. Ultrasound classification of medial gastrocnemious injuries. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2020;30(12):2456-65.

6. Vogels S, Ritchie ED, van der Burg BLS, Scheltinga MRM, Zimmermann WO, Hoencamp R. Clinical Consensus on Diagnosis and Treatment of Patients with Chronic Exertional Compartment Syndrome of the Leg: A Delphi Analysis. Sports Medicine. 2022:1-10.

7. Mohile N, Perez J, Rizzo M, Emerson CP, Foremny G, Allegra P, et al. Chronic lower leg pain in athletes: overview of presentation and management. HSS Journal®. 2020;16(1):86-100.



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