Figure from Internet
膝蓋的疼痛原因有很多，常見的原因如退化性關節炎、副韌帶拉傷、十字韌帶、半月板等等。後側膝蓋痛的原因有可能是 Baker's cyst、膕肌、腿後肌腱炎、半月板等，而其中有少部分的人可能疼痛的原因來自豌豆骨，也就是所謂的豌豆骨疼痛症候群 Fabella pain syndrome。到底豌豆骨疼痛症候群會有怎樣的表現呢？
豌豆骨簡介
豌豆骨屬於種子骨 Sesamoid bone 的一種，是嵌入腓腸肌外側頭的一塊小骨頭。人體中最著名的種子骨就屬髕骨。豌豆骨並非在每個人身上都有，在研究上的結果很分歧，從 3-87% 都有人報導。大多數的研究都顯示在亞洲人身上的盛行率較高，而且雙側都有的機率比單側高。豌豆骨的出現和性別無關，但有些研究顯示越老的族群，有豌豆骨的比例越高，不過目前還沒有定論。絕大多數有豌豆骨的人都不太會有症狀，但少部分的人可能因為豌豆骨而產生膝蓋後側疼痛的症狀。一般正常的豌豆骨大小約在 5-20 mm 之間，可能是完整的骨化結構或帶有軟骨的成分。
Figure from Dalip D et al., 2018
目前對於豌豆骨的功能還沒有定論，有些研究認為它和髕骨一樣可以調整腿後力量的傳遞方向，然而大多數的豌豆骨其實沒有和股骨有接觸，因此這樣的功能應該沒有很大。其他研究認為豌豆骨可能和膝蓋後側的穩定有關，會和其他韌帶結構如：
Arcuate ligaments
Fabellofibular ligaments
Fabellopopliteal ligaments
Oblique popliteal ligament
共同維繫關節的穩定度，不過研究眾說紛紜，目前仍未有一致的結論。目前有一些病灶被認為和豌豆骨相關，如：
Fabella pain syndrome 豌豆骨疼痛症候群
Common fibular nerve palsy 總腓神經病變
Fabella fracture 豌豆骨骨折
Popliteal Artery Entrapment Syndrome (PAES) 膕動脈纏套症候群
以下的篇幅主要在討論 Fabella pain syndrome 豌豆骨疼痛症候群。
相關症狀
Fabella pain syndrome 以下簡稱 FPS 通常會有膝蓋後外側的疼痛。這樣的疼痛可能只在劇烈運動後出現或是會在膝蓋伸直時特別明顯，因為膝蓋伸直腓腸肌會被延展將豌豆骨往股骨壓。除此之外通常患者會抱怨有局部的壓痛點，而且可以在該點壓到一個突起的構造。若發現有小腿外側的麻或是腳踝無力（垂足）則可能有影響到腓神經。
盛行率
關於 FPS 整體的盛行率目前沒有很好的研究給予答案，但大部分的研究均表明 FPS 在膝蓋後外側疼痛的貢獻上相對少見。然而，如果有在膝蓋後外側發現豌豆骨，有膝蓋後外側疼痛的機率會顯著增加。在 Pop 等人的研究中發現有豌豆骨的比例約為 16.93%，在下表中可以看到在沒有豌豆骨的族群中，有無膝蓋疼痛的比例大致相等，而在有豌豆骨的族群中，有後外側疼痛的比例顯著比沒有多。
Table from Pop et al., 2018
除了後外側的膝蓋疼痛以外，因為豌豆骨會佔據總腓神經跨越腓腸肌的 26% 面積，所以研究指出有豌豆骨的患者也比較容易出現總腓神經的病變。
診斷
目前對於 FPS 的診斷並沒有一定的準則，但一般文獻的引用大致有幾個重點。首先，患者必須要有豌豆骨才可能會有 FPS，除此之外，必須排除其他常見的原因例如：膕肌、外側腹韌帶與半月板等等。在理學檢查上應該要發現局部有壓痛並且可以重現症狀，通常在膝蓋伸直時也會有不適的加劇。若合併有一些傳導痛到前側的膝蓋，會懷疑被隨有腓神經的問題，若出現這樣的狀況，透過診斷性注射局部麻醉劑應該要得到顯著症狀的緩解。若沒有顯著改善，應該考慮其他的診斷可能。
治療
在治療的選擇上主要可以分為保守治療與手術。保守治療包含藥物、復健與注射。藥物主要以消炎止痛藥或是神經痛的藥物為主。復健上可以透過按摩或拉筋放鬆腓腸肌。注射則可以考慮以局部麻醉劑配合類固醇或是糖水進行神經解套注射。根據有限的文獻指出，若是 FPS 的問題通常保守治療兩週會有成效，如果沒有效果則應該考慮手術。
在考慮手術之前，應該要先進行診斷性注射確定問題點是來自豌豆骨，開刀主要就是移除造成症狀的豌豆骨。雖然沒有大型文獻進行手術後的成效回顧，但根據現有文獻看來，手術後許多患者都可以得到立即改善，即便有零星個案仍舊有症狀，大多數在術後半年到一年都會有所改善。除了上述的治療以外，許多文獻也提到應該仔細檢查整體的骨骼排列，同時處理這些不好的姿勢才可能達到完整的治療。
Table from Driessen et al., 2014
案例報告
在 2016 年的一篇文獻中分享了四個案例，下面簡單帶過：
CASE 1
56 歲女性，再換完膝關節後開始出現膝蓋後外側疼痛持續一年的時間，疼痛感覺會傳到前外側的膝蓋。影像學檢查發現有豌豆骨但在超音波下沒有看到其他結構的異常。局部按壓會出現症狀重現。對總腓神經進行阻斷後獲得症狀馬上的緩解，但在阻斷效果消失後又出現疼痛。因為效果短暫所以最後選擇開刀切除豌豆骨，術後疼痛消失。
CASE 2
22 歲女性，膝蓋後外側疼痛約 6 個月並且會傳到前外側，和上個案例一樣有發現豌豆骨但在超音波下沒有明顯結構異常。局部按壓同樣會出現症狀重現。在進行總腓神經阻斷後症狀完全消失。由於同時發現患者有膝蓋外翻（Varus）的情形，所以有給予鞋墊 Lateral wedge。症狀在治療後緩解，後續一年追蹤均無症狀出現。
CASE 3
56 歲女性，在做完膝蓋手術（半月板切除）後產生膝蓋後外側疼痛約 3 個月。同樣在影像學檢查有發現豌豆骨但超音波下沒有其他結構異常，不過透過按壓會重現疼痛。患者接受膝關節內注射並沒有顯著改善，因此認為應該並非關節內的結構。後續給予 Gabapentin 300 mg 每天三次，兩週後追蹤已經有症狀的緩解。
CASE 4
54 歲男性，膝蓋後外側疼痛約 4 個月，MRI 顯示前十字任大部分撕裂，一開始先觀察沒有進行治療。後續發現膝蓋有聲響並且有感覺到後側有東西，但是做敲擊測試 Tinel sign 並沒有明顯症狀。做足部的玄前懸後會重現症狀並且在超音波下會看到總腓神經的彈響 snapping。在經過注射後症狀完全緩解，但兩年後追蹤症狀又復發且這次敲擊測試為陽性。再度進行注射後症狀緩解但患者便沒有繼續回診。
Dr. M 自己並沒有真正看到過這樣的個案，但有聽學長分享以前有遇過一個懷疑 FPS 的患者，然而無論做什麼注射都沒有顯著改善，後來在 MRI 檢查中才發現在股骨上有一個缺血性壞死的病灶，最後轉介給骨科進行治療。在診斷 FPS 上最重要的重點應該是要排除其他相關可能的診斷，所以 MRI 檢查在進行診斷注射無果後可能是必要的方式來排除其他的問題。
總結
FPS 是膝蓋後外側疼痛的可能診斷，若遇到這類的患者且真的有看到豌豆骨時，應該將其納入鑑別診斷。但在進行 FPS 的診斷時務必要先排除其他相對常見的問題，必要的時候應該安排 MRI 檢查。診斷上，透過施打局部麻醉劑可以協助進行診斷，一般而言 FPS 在注射後應該會有顯著的改善。
References
1. Cesmebasi A, Spinner RJ, Smith J, Bannar SM, Finnoff JT. Role of sonography in the diagnosis and treatment of common peroneal neuropathy secondary to fabellae. Journal of Ultrasound in Medicine. 2016;35(2):441-7.
2. Dalip D, Iwanaga J, Oskouian RJ, Tubbs RS. A comprehensive review of the fabella bone. Cureus. 2018;10(6).
3. Driessen A, Balke M, Offerhaus C, White WJ, Shafizadeh S, Becher C, et al. The fabella syndrome-a rare cause of posterolateral knee pain: a review of the literature and two case reports. BMC Musculoskeletal Disorders. 2014;15(1):1-8.
4. Pop TS, Pop AM, Olah P, Trâmbiţaş C. Prevalence of the fabella and its association with pain in the posterolateral corner of the knee: A cross-sectional study in a Romanian population. Medicine. 2018;97(47).
5. Berthaume MA, Di Federico E, Bull AMJ. Fabella prevalence rate increases over 150 years, and rates of other sesamoid bones remain constant: a systematic review. Journal of anatomy. 2019;235(1):67-79.
6. Xu L, Wei Y-K, Jiao H-B, Song Y-C. Relationship between fabella and posterolateral knee pain and common peroneal nerve injury. Zhongguo gu Shang= China Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2020;33(11):1071-5.
