相信大家小時候都有聽過吃蘿蔔吧？最常見的原因不外乎是打球的時候直接被球撞擊到手指。通常吃蘿菠不會有太大的問題，只要休息一下就好，但若嚴重一點可能會有肌腱斷裂甚至是撕脫性骨折（Avulsion fracture）的情形。這時候就需要將其固定起來以避免永久性的變形產生。今天就讓我們以輕鬆的心情來看看這個從小陪伴我們的運動傷害吧！
名詞解釋（Terminology）
吃蘿蔔在英文的俗名是 Mallet finger，指是的是伸指肌腱的損傷。關於細部的手指解剖學與生物力學可以參考：手部解剖學與生物力學 Hand and Wrist Anatomy and Biomechanics。
這邊我們就簡單說明一下，一些下面會講到的構造：
Extensor digitorum communis EDC 伸指肌
Avulsion fracture 撕脫性骨折：指的是肌腱將骨頭扯出一小塊碎骨
Distal interphalangeal joint DIPJ 遠端指尖關節
Proximal interphalangeal joint PIPJ 近端指尖關節
受傷機轉（Mechanism of Injury）
吃蘿蔔的受傷機轉很簡單，就是手指在伸展的狀況下突然受到屈曲的力量造成 EDC 肌腱受損。EDC 的肌腱其實在 PIPJ 的地方有一個接點，我們又叫做所謂的 Central slip，主要負責 PIPJ 的伸展，而在 DIPJ 會和其他肌肉匯集成另一個肌腱跨過 DIPJ，主要負責 DIPJ 的伸展。從下圖左可以看到有分為所謂的 Medial extensor tendon 就是所謂的 Central slip 而 Terminal extensor tendon 就是接在 DIPJ。吃蘿蔔最常受到傷害的部位大概是中指、無名指與小拇指，但當然還是看不同的狀況而定。
這樣的受傷可以簡單被分為兩大類，一類是單純的軟組織損傷，也就是下圖右的上半部，只有 EDC 肌腱的斷裂，又稱為 Soft tissue mallet。若是下圖右的下半部，可以看到有一小塊骨頭被扯下來，也就是所謂的 Avulsion fracture（撕脫性骨折），我們將這個類型稱作 Bony mallet。
診斷與檢查（Diagnosis and Examination）
診斷上主要是透過問診與理學檢查有初步的想法再透過影像來佐證。典型的臨床表現包含了在遠端手指背側的疼痛與腫脹。另外最重要的一點就是患者無法自主伸展遠端指尖關節 DIPJ，然而這部分也可能是因為疼痛或腫脹造成，所以需要細心的檢查。
X 光是必要的影像檢查，因為必須鑑別是否有撕脫性骨折或是關節脫位，因為這會影響到我們處置上的判斷。Dr. M 有聽同學分享過在排球選手身上沒有診斷出有撕脫性骨折的個案，因而造成後續的一些後遺症，所以這部分要特別小心。
處置（Management）
在處置上我們可以分為保守治療與手術治療。絕大多數的 Mallet finger 都可以以保守治療來取得還不錯的結果，但是當出現以下幾點時需要考率以手術進行處理：
手術適應症
出現向腹側脫位 Volar subluxation 因為一但出現 Volar subluxation，就會造成關節的不穩定，長久下來會產生退化性關節炎等症狀。
Figure from Orthobullets
相對手術適應症
出現 Avulsion fracture 並且有超過 1/3 的關節表面受到影響
慢性 Mallet finger > 12週，並且擁有健康的關節面，無退化則可進行重建
關節僵硬、疼痛並有退化之現象，需進行關節固定
出現 Swan neck deformity
無法接受或配合固定 6 週以上者
若沒有上述相關的手勢適應症，則可以採取保守治療來處理。最需要注意的一點是這邊必須嚴格遵守固定的時間，因為從結構上來看，屈指肌的強度比伸指肌來的強，所以若沒有好好固定一樣會發生變形。保守治療的固定時間會依照是否有侵犯到骨頭決定。
Soft tissue mallet
如果是單純的 EDC 斷裂而沒有出現撕脫性骨折的話，需要固定 8 週，而且需要配戴 24 小時，若中途拿下來因為屈指肌的張力的關係，會無法幫助肌腱癒合。
Bony mallet
如果是撕脱性骨折，因為肌腱部分並沒有斷裂，所以需要固定的時間較短，通常可以固定 6 週即可，但是一樣要遵守 24 小時都要配帶的原則。
在固定上可以選擇稍微的過度伸展角度約 10 度，以避免變形的可能。此外，可以選擇固定在背側或腹側，若以運動員來說會建議固定在背側，因為這樣還可以保有腹側手指的本體感覺，而且也可以保護指尖。
Figure from Orthobullets
在固定之後可以參考下面的漸進性復健計畫，內容是來自 Clinical Sports Medicine 第五版：
在固定期間若是 Bony mallet 可以考慮做 X 光來看看復原情況，若是 Soft mallet 則需要進行監測看看回復狀況，若回復狀況不良，則需要延長兩週的持續固定時間。
總結
簡單的和大家介紹一下吃蘿蔔應該如何處理與一些重點。絕大多數的吃蘿蔔可能都不到有肌腱斷裂或是撕脫性骨折的問題，但是若受傷的當下除了疼痛以外還出現腫脹、變形或是無法伸直的狀況，建議還是要到醫院檢查，拍一張 X 光確認有無骨折的狀況。雖然腫脹或疼痛都會造成手指伸展困難，但若是完全沒有辦法伸展那肌腱受傷或撕脱性骨折的可能性就比較大。
若沒有骨折但是懷疑肌腱斷裂可以考慮以超音波檢查看看，確認有肌腱斷裂需要 8 週的全天候的固定，若是撕脫性骨折但是不到要開刀的情形，則需要全天候固定 6 週。
References
1. Brukner P, Khan K. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine: Injuries: McGraw-Hill Education Australia; 2016.
2. Orthobullets, https://www.orthobullets.com/
コメント