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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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實證醫學 EBM 的六個危險字眼!


實證醫學英文稱為 Evidence-based medicine 是現今主流醫學很重要的概念。簡單來說,我們需要證據來為我們的決定背書,而非只是單純憑藉經驗或理論進行醫療行為。2020 年五月,醫學期刊 JAMA 刊載出了一篇有趣的文章,在說明人們使用實證醫學 EBM 時最危險的六個字眼:

There is no evidence to suggest 沒有證據指出

文章中列舉了以下幾個例子:

  • There is no evidence to suggest that hospitalizing compared with not hospitalizing patients with acute shortness of breath reduces mortality. 沒有證據指出在發生急性呼吸急促的病人身上,住院患者相較於非住院患者有較低的死亡率

  • There is no evidence to suggest that ambulances compared to taxis to transport people with acute GI bleeds reduces prehospital deaths. 沒有證據指出在急性腸胃道出血的患者身上,使用救護車和計程車相比可以降低到院前死亡率

  • There is no evidence to suggest that looking both ways before crossing a street compared to not looking both ways reduces pedestrian fatalities. 沒有證據指出在過馬路之前先環視兩側可以降低行人的死亡。

沒有證據指出...... 這句話其實暗藏了玄機。從上面三個例子來看你就知道很多時候背後是需要好好的理解與解讀。There is no evidnece to suggest 這句話在醫學資料庫 MEDLINE 中出現的次數和 Decision analysis 的次數幾乎一樣多,可見這句話出現的頻率有多高。仔細解讀這句話背後的意義就非常重要了。

文章中提到一句話,我覺得非常重要:

Absence of evidence is not evidence of absence 沒有證據不代表證據不存在

很多時候,證據往往是最晚出現的,因為通常都是看到有效果,有了觀察的經驗,才會有人去做出嚴謹的實驗來證實其有效性。更多時候很多東西沒有證據是來自於這是一個顯而易見的問題,根本不需要刻意去證實。我們可以從兩個不同的層面來討論這句話對於 Decision making 決策的影響:

  • 目前沒有證據但是可能有潛在傷害或出錯代價很大

  • 目前沒有證據但是沒有潛在傷害或出錯代價很小

這兩個不同狀況,目前沒有證據這件事情對於決策的影響就不一樣了。如果今天我做了沒有什麼壞處最多就是回到原點而已,那我為什麼不去嘗試看看呢?這就好比這次 COVID-19 的事件,屏除口罩量的不足,戴口罩並沒有什麼潛在傷害,就算出錯了也就是沒用,雖然沒有明確的證據或是高品質的研究指出口罩有效果,但為什麼不帶呢?

如果今天是一名癌症患者,不想接受西醫治療,想要嘗試沒有證據的民俗療法,那這個例子中的潛在傷害可能是傳統療法可能的副作用,出錯的代價就是沒有接受證據較多的西醫治療而死亡。但是如果同時也在接受西醫治療,或是西醫治療確定無效,傳統療法看起來沒什麼傷害,那沒有什麼選擇的情況下,結果可能又不一樣了。


There is no evidence to suggest 的意義可能很不一樣,同樣一句話 USPSTF 的 Grade 可能會不一樣。沒有證據指出可以是:

  • USPSTF Grade C 在這個等級中,淨利很小在不同群族身上弊可能些微超過利,所以要根據專業判斷是否應該使用

  • USPSTF Grade D 這樣的治療沒有效果或是淨利是負值(傷害大於利益),所以不建議使用

  • USPSTF Grade I 目前對於治療並沒有結論,不知道是好或是壞

所以在文末做這建議將 There is no evidence to suggest 替代成下面四種語句:

  • Scientific evidence is inconclusive, and we don’t know what is best 科學上的證據沒有結論,我們不知道什麼是最好的

  • Scientific evidence is inconclusive, but my experience or other knowledge suggests ‘X’ 科學上的證據沒有結論,但根據我的經驗或知識建議 X

  • This has been proven to have no benefit 科學上證實是沒有好處的

  • This is a close call, with risks exceeding benefits for some patients but not for others 科學上的證據顯示利益很少,甚至有些時候風險會超過好處,因人而異


Dr. M 的心得

其實對這些實證醫學的探討我也是到研究所才比較有感觸。應用在臨床實務上真的就如上面所說,沒有證據未必代表證據不存在,要有人願意進行研究才會有研究的結果。目前很多醫療的研究需要一些器材或是耗材的成本,所以其實很多研究都需要廠商的協助。

舉例來說,今天某個廠商開發了小型的穿戴式心電圖,他提供給醫院做研究,研究結果指出是準確性很低,這樣的研究會出現在你面前嗎?當然不會,因為原意是想要證明有效果,這樣廠商才有利益,沒有效果廠商根本不會想要有這篇研究的出現。所以沒有看到證據不代表沒有證據,可能只是因為某些原因沒有被發表出來

PRP 大家應該都有聽過,增生療法中主要就是 PRP 或是葡萄糖。如果有查過文獻的人可以發現關於 PRP 的研究很多,但是關於葡萄糖注射的研究相對就比較少,這當中可能有一些現實的因素。PRP 相對於葡萄糖價格高很多,所以廠商當然會比較願意協助醫院進行研究,因為研究成果如果是成功的,那這樣就會有商業價值。但葡萄糖本身沒有什麼太大的利潤,所以廠商可能無法資助經費,做研究需要人力物力,如果沒有人支持,從事這方面研究的人自然就少了很多。

從統計學的角度來說,很多時候更改一下統計方式可能結果就會不太一樣,P value 是 0.049 的意義和 < 0.0001 就文字敘述都可以說是有顯著效益(切點定在 0.05 的話),但是仔細去解讀可能就不同了。

簡單的將我的想法歸納一下:

  • 沒有證據不代表證據不存在 Absence of evidence is not evidence of absence

  • 證據通常都是在看到效果後出現的 Evidence comes later

  • 如果沒有壞處或是出錯代價很小,即便證據等級不高但嘗試過標準療法無效後為什麼不嘗試?

  • 任何文獻都應該自己評讀過,不要看字面的解讀,因為中間可能很複雜


Dr. M 我們下次見!


References

1. Braithwaite RS. EBM’s six dangerous words. Jama. 2020;323(17):1676-7.

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