好久沒有上疼痛醫學會的課程了，原本課程應該是在五月舉辦但因為疫情關係而延宕到十月份才舉行。疼痛醫學會這一個系列的工作坊內容都很不錯，但未來也未必會有類似的主題。繼上次的肩痛與椎間盤疼痛之後，本次要來分享的是膝痛的部分。這篇文章純粹是心得分享，實質上知識的部分沒有很多，主要是希望給大家對於這類活動多一些瞭解。對疼痛醫學會之前舉辦的工作坊有興趣的可以參考之前的文章：進階肩疼痛介入工作坊心得、椎間盤疼痛介入治療工作坊心得。這個是 Dr. M 個人的心得（目前是第三年住院醫師），所以其中的意見不一定適用於所有人。
整體課程
課程的簡介基本上如上，是一個整天的課程，早上是演講的部分，下午則是實際的操作與一些互動，這次活動的課程收費為：
會員 NTD$17,000（早鳥 15000）
非會員 NTD$19,000（早鳥 17000）
參加過幾次活動大都是這樣的價格，老實說最近也參與了其他學會辦的活動，以前覺得疼痛醫學會的活動稍微偏高價，但現在覺得還好，算是中等價位，也可能是上課上到被制約了。一起同行上課的友人都說我也不知道多少，但反正就先報下去就對了。膝蓋雖然是一個比較常在檢查的部位，但其實其中也有許多很細的結構，從上面的內容就可以看到將每一個細部結構都獨立出來講，老實說實際上在聽的時候負荷蠻大的。這次工作坊同樣也有看到一些大神學長，或許對他們而言主要是複習或是和講師的交流為主。
課程內容
課程分為早上與下午，早上又可以分為兩個部分，分別是比較基礎的解剖與一些臨床上的主題。基礎解剖有：
The Extension Mechanism 奇美復健部/蘇炯睿醫師
The ACL‐ALL Complex 奇美復健部/龔聖淳醫師
The PCL‐PLC‐popliteus Complex 台大復健部/吳爵宏醫師
The SemiM‐MCL‐PMC Complex 嘉基復健部/顏韻珊醫師
其實疼痛醫學會的課程蠻有趣的，在不同地點舉辦絕大多數會找那家醫院訓練的一些醫師來講某些主題。有些時候會看到一些平常不是這麼熟悉的講師，透過這樣的模式其實也能夠給予學員更多不同的刺激，也可以看看不同地方的醫師是如何在治療病人。前半段的部分著重在解剖學而且是相對細小的結構，整體而言，以 Dr. M 現在的實力就是瘋狂記筆記回來再複習。因為時間上只有 20 分鐘左右，所以每一位講師基本上都是用飆的方式在講投影片。單純就當下聽講的感受而言，會覺得東西有一點多，聽完筆記如果沒有記下來可能就會忘記。不過這些內容主要目的應該是讓大家知道還有這些細小的結構需要注意，平時治療上若有一些問題就需要思考看看這些結構有無問題。
第二個演講的部分就比較偏向臨床實務經驗的分享，這部分的含金量就蠻高的，涵蓋到的主題都很有趣也很廣：
Repair, or Remove? Best Approaches for Disrupted Menisci 新樓骨科部/陳岳醫師
Top‐down, or Bottom‐up? Cross‐joint Interventions 奇美復健部/黃景燦醫師
Strengthen, or Release? The RIT‐HR/HD/dryN Coupling 潘健理診所/潘健理醫師
Fire, or Outfire? The Steroid‐RIT Coupling 超越復健診所/王薏茜醫師
On‐bone, or In‐bone? The IA‐IO Coupling 喬立復健診所/劉炳塘醫師
Keep‐going, or Stop? The Chondral Lesions 建行診所/陳建行醫師
在陳岳醫師部分其實重點很簡單，半月板能縫就縫，有縫比直接切掉來得好。黃景燦醫師則是在講述到底問題是從哪裡來，究竟是上方的臀肌問題還是下方的足弓問題？這部分其實還有很多的未知，不意外的在不同個案上答案很可能不同。潘健理醫師的風格一如往常，講解相對偏觀念的部分。主要帶到有些地方可能必須要先進行 Release 再進行 Regenerate。例如一個髕骨肌腱炎的患者可能會有股直肌的緊繃或連帶下方脛前肌的緊繃，如果不處理很可能治療效果不彰。王薏茜醫師的主題非常有趣，主要是在講發炎反應的不同階段以及不同階段應該如何使用注射治療。 或許類固醇與 PRP 這類的增生製劑並非 100% 的對立。劉炳塘醫師則對關結內注射與骨內注射進行了說明，其中也點出一些關節內注射可能無效的原因。最後也提到如何在臨床評估上結合肌肉測試。陳建行醫師則是在說明骨內注射的一些方法以及分享案例，算是實務經驗分享很充足的一堂課。
實地演練工作坊
工作坊的部分，同樣以跑關的工作坊形式進行，總共有六個關卡，分別為：
Differential History
PE: Special Tests
Motion Analysis@OPD
Dynamic US
X‐ray/MRI Cases
Pain Scenario: the trouble shooting
Dr. M 覺得這次的安排在 Differential History 與 Pain Scenario: the trouble shooting 兩關上面稍有重複，或許可以將兩個關卡合併讓每個關卡的時間多一些。理學檢查的部分就是針對膝蓋的理學檢查進行複習，而劉炳塘醫師也補充了關於肌肉測試的部分。劉醫師之前學習過 AK 應用肌動學，所以測試方式主要來自 AK。AK 的測試和 NKT 性質相近，所以還算了解測試的模式，關於 NKT 可以參考：NKT Neurokinetic Therapy 神經動能療法 Level 1 課程心得分享。動作評估的部分則是加入表面肌電圖，這部分是蘇醫師在臨床評估中的利器，這也是這次工作坊的亮點。Dr. M 也藉機實際體驗了一下，感覺真的很有趣，使用的機器是 Noraxon。
超音波的部分不是這次的重點，簡單的以髕骨下的小面關節掃描與近端脛骨腓骨關節掃描為主題。影像的部分有一點可惜，因為技術的問題讓我們這個組別進行的不是很順利，希望這部分下次可以有所改善，不然我們這一個組別在 Case 上並沒有進行到很完整。
最後則是 Dr treat Dr 的環節，Dr. M 一樣在事前有報名，所以就被叫去抽血了。能夠實際體驗當病人的感覺當然不可以錯過，而且一針 PRP 大概就要 15000-20000，被打一針也算有賺回學費，何樂不為？這次左膝被打了三個地方，分別是 Popliteofibular ligament、Medial meniscus root 與 SemiM muscle。
對於打針的實況有興趣的可以看看下面的影片。被打的當下主要是針刺入結構的感覺，後續的酸感則是 PRP 打入結構間的感覺，說實在真的蠻酸的，而且當天打完基本上是有一點跛腳沒辦法走路，直到隔天膝蓋還是不太有辦法彎曲。但這次的注射好像有重現之前受傷的感覺，後續再觀察看看效果如何。
Dr. M 的建議
這次的課程整體而言我覺得比前兩次更加的完整與實用，但相對來說內容也比較難一些。在整個流程上只有影像的部分因為技術問題有些美中不足，而在 Differential Hx 與 Pain Scenario 上或許可以稍微調整讓影像那節課的時間可以更長一些。最後還是要感恩奇美醫院，讚嘆奇美醫院的美食之旅。
總結
這次的活動還是秉持疼痛醫學會一貫的風格，相當活潑生動而且內容多元精彩，給予我對於膝蓋的問題更加深入的了解與想法。這一系列的課程真的蠻推薦給對於肌肉骨骼有興趣的人來參與。疼痛醫學會最原始是以麻醉科居多，但近年來慢慢有復健科醫師的參與。這系列課程主要規劃者潘醫師本身是復健科醫師，加上疼痛醫學會原本麻醉科的組成，在疼痛的治療上其實面向相當多元。近期學會也有更多的課程，歡迎大家連結到協會官網觀看。
Dr. M 我們下次見！
