今天要來繼續談談身體活動的一些小知識，對於身體活動是什麼還不太知道的朋友可以先參考：動起來動起來，通通給我動起來 Physical Activity 的好處。今天的角色比較特別，我們將要討論糖尿病患者應該怎麼樣進行身體活動，以及有哪些應該要注意的事項。這篇文章主要是針對第二型糖尿病（Type 2 DM），關於第一型糖尿病的細節請看：第一型糖尿病動起來 Physical Activity Guideline 身體活動指引。
糖尿病簡介
糖尿病可以說是我國最常見的慢性疾病之一，在探討糖尿病患者該如何進行身體活動之前，我們先簡單的認識一下糖尿病，以及身體活動對於糖尿病患者的好處又是什麼。
診斷（Diagnosis）
診斷主要是使用血糖與糖化血色素（HbA1c）兩種方式來進行
空腹血糖超過 7.0 mmol/L（126 mg/dL），空腹定為為至少八小時
OGTT 糖水測試兩小時後（75 g 糖水）超過 11.1 mmo/L（200 mg/dL）
隨機測試超過 11.1 mmo/L（200 mg/dL），有症狀一次，無症狀兩次
HbA1c 大於 6.5%
糖尿病前期代表尚未達到糖尿病，但是已經有一些徵兆出現需要個別注意
WHO 世界衛生組織：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L，對於 HbA1c 的診斷價值不明
ADA 美國糖尿病協會：空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L， HbA1c 介於 5.7-6.4%
75 g 糖水測試兩小時後血糖 7.8 - 11.0 mmol/L （140 - 200 mg/dL）
對於健康的影響
Type 2 DM 佔了所有糖尿病約 90% 的比例，而且罹患糖尿病的患者平均壽命可能會比沒有糖尿病的人少 15 年。罹患糖尿病患者更是心血管疾病的高危險群，高達 75% 的患者死於中風或是缺血性心臟病。糖尿病是一個系統性疾病，會影響到身體各個部位，以下列舉：
視網膜病變
心血管疾病
腦血管疾病
慢性腎臟病
神經病變
截肢
懷孕併發症
性功能障礙
身體活動對於糖尿病的影響
身體活動可以促進胰島素敏感度、增加能量消耗（維持健康體重）、改善心血管風險因子等等。在過去其實有不少大型研究指出了生活習慣的改變（包含運動、飲食等等）可以顯著的降低高危險群（糖尿病前期）得到糖尿病的比率達 50 %。這樣的保護效果在停止介入之後仍然存在，也就是說你做多少就會有多少的回報，即便後面沒有繼續實行，你得到糖尿病的機率還是比其他沒有進行介入的人低。最主要的三個研究會列在下面的 References 大家有興趣可以看看，主要是中國的 Da Qing 研究、芬蘭的 FDPS 研究與美國的 DPS 研究。這些研究結果有些不一定有達到統計學上的顯著差異，但是基本上都還是有降低風險的傾向。
對於降低糖尿病的追蹤指標 HbA1c ，身體活動也有不錯的效果，而有研究指出每降低 1% 的 HbA1c 可以減少 15 - 20％ 的大血管併發症（中風、缺血性心臟病）、37% 的小血管併發症（視網膜病變、糖尿病腎病與糖尿病足等等）。總結來說生活習慣的改變（運動、飲食等等）可以：
顯著減少 Type 2 DM 的發生率，對於糖尿病患者可以降低 HbA1c
顯著的降低體重
顯著的改善心血管危險因子
成果並不會隨著時間稀釋，做多少就有多少成效
糖尿病患者的身體活動指引 Physical Activity Guideline
其實糖尿病患者的身體活動指引和一般成年人的差別並不大，只是添加了一些細節。關於一般成年人的身體活動指引請見：
運動的類型
關於運動的類型可以主要分為下面三種：
有氧運動（Aerobic Exercise）
阻力運動（Resistance Exercise）
複合運動（Combined Exercise）
高強度間歇運動（High Intensity Interval Training）
目前的研究結果指出，這些運動之間對於降低 HbA1c 並沒有顯著的差異（大約可以降低 0.6 - 0.7 %），所以建議上可以採取自己喜歡的運動方式即可。但有一點需要注意，除了運動本身以外，飲食的控制也相當重要，若缺少了飲食的控制，也無法達到降低 HbA1c 的效果。
ADA 的身體活動指引
在了解上面的背景知識之後，就來看看美國糖尿病協會對於糖尿病患者的建議：
成年人每週應該進行至少 150 分鐘的中高強度身體活動，而且至少分成三次進行，盡量避免連續兩天沒有進行身體活動
短時間 75 分鐘的高強度或是間歇運動可以在年輕族群或體能較好的族群實行
成年人進行每週 2 - 3次的阻力運動，並且不建議連續兩天進行
Type 2 DM 患者應該盡量減少坐式生活，每 30 分鐘應該起來活動一下
老年人應進行每週 2-3 次的柔軟度運動與平衡運動
研究指出對於進行超過 150 分鐘運動的族群可降低高達 0.86% 的 HbA1c，而少於 150 分鐘的族群則只有 0.37%。
運動前的評估
糖尿病患者是心血管疾病的高危險群這是眾所皆知的事情，但是對於沒有任何症狀或是家族病史（有家人有在年輕時有心血管疾病的狀況）的糖尿病患者是不需要進行例行性的心臟功能檢查的。不過在進行運動之前，提供運動的人應該要詳細的詢問相關的病史並且衡量其心血管風險因子。同時，在進行運動時應該要特別注意一些心血管疾病的表現（胸悶、胸痛等等）。對於高風險的病患，在實行運動時應該從低強度、短時間開始再慢慢的進展並視其容忍度增強運的長度與強度。
運動時的注意事項
前面已經提過糖尿病是一種系統性的疾病，會影響全身的一些器官或組織。因此，在運動時也需要特別考量這些糖尿病的病發症可能帶來的影響。
自律神經病變（Autonomic neuropathy）
糖尿病患者會有神經病變的問題，當這樣的問題發生在自律神經時就可能產生突然的暈倒（姿態性低血壓）、心臟反射功能下降（急性心髒病）、體溫控制失常、瞳孔反射異常（造成視線模糊）或是更容易產生低血糖。因此若有自律神經相關問題的患者，在進行運動前需要經過醫師的檢查。
心肌梗塞（Sudden cardiac death）
這個部分其實發生的機率很低，大概每一百萬小時的運動會有 0-2 例。最主要發生的族群都是在已經有心臟方面問題的患者。因此還是需要特別注意一些胸悶胸痛等典型的反應。
低血糖（Hypoglycemia）
低血糖的發生最主要是發生在使用胰島素或是促進胰島素分泌藥物的糖尿病患者身上，第一型糖尿病又比第二型糖尿病患者容易。一般來說低血糖比較容易發生在長時間的有氧運動上，無氧運動則是會提高血糖，所以如果有在運動中發生低血糖狀況，可以考慮在每次開始前做一點衝刺，拉高腎上腺素提升血糖，或是可以在運動前補充一點碳水化合物。
要特別注意的一點是血糖高不會有立即的生命危險，但是低血糖則是需要立即矯正的。此外，因為運動會造成胰島素敏感度變高，而這樣的效果有時候會長達 24 小時，運動後的低血糖也是需要注意的一點。不過要再次強調，低血糖在非使用胰島素或促胰島素分泌的藥物患者上是不太常會發生的。
視網膜病變（Retinopathy）
如果是有增殖性視網膜病變（Proliferative retinopathy）或嚴重非增殖性視網膜病變（Severe non-proliferative retinopathy）的患者應該避免高強度的有氧運動或阻力運動，因為這可能會造成玻璃體出血或是視網膜剝離。如果不太確定，就請病人去眼科門診就診確定是否有視網膜方面的問題。
周邊神經病變（Peripheral neuropathy）
周邊神經病會會導致末端感覺降低而增加身體末端皮膚受傷的可能，也就是所謂的糖尿病足。在有這些問題的患者身上應該要特別注意鞋子的選擇以及每天要檢查自己的足部是否有傷口。同時如果已經有傷口了，應該要避免承重的動作。
糖尿病腎病變（Diabetic nephropathy）
腎臟病變是糖尿病患者常見的病發症之一，雖然運動會增加尿蛋白的排放，但是並沒有證據指出會惡化腎臟病變。所以疾病是有慢性腎臟病的糖尿病患者仍就可以進行運動。在末期腎臟病的患者中，心血管疾病的風險上升，但是仍然不影響進行運動，甚至在進行洗腎當天如果身體狀況允許，仍就可以進行適當強度的運動。
總結
身體活動對於任何人而言都是有益無害的，對於一些特殊族群雖然有比較多的顧忌，但是只要多多了解，一樣可以享有運動所帶來的成就感。其實關於糖尿病患者心血管風險與運動或生活模式改變的研究有很多，最近期的大概就是 Look AHEAD，但是這個研究的成果和我們所希望的不太一樣，也就是好像沒有看到顯著的差異，關於 Look AHEAD 有空再找時間專門說明。我想說的是身為一位在醫療體系裡服務的人或是體適能相關產業的從業人員，我們可以也應該透過更多的了解，讓這些特殊族群同樣享有運動的權利，而且是在安心的狀況下運動。
Dr. M 我們下次見！
References
1. American Diabetes A. 5. Lifestyle management: standards of medical care in diabetes—2019. Diabetes Care. 2019;42(Supplement 1):S46-S60.
2. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey PC, et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes care. 2016;39(11):2065-79.
3. Pan X-R, Li G-w, Hu Y-H, Wang J-X, Yang W-Y, An Z-X, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes care. 1997;20(4):537-44.
4. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine. 2001;344(18):1343-50.
5. Diabetes Prevention Program Research G. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England journal of medicine. 2002;346(6):393-403.
6. Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti ATN, Azevedo MJ, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Jama. 2011;305(17):1790-9.
7. De Nardi AT, Tolves T, Lenzi TL, Signori LU, da Silva AMV. High-intensity interval training versus continuous training on physiological and metabolic variables in prediabetes and type 2 diabetes: A meta-analysis. Diabetes research and clinical practice. 2018;137:149-59.
