Figure from Internet
隨著疫情進入社區化，台灣也邁入與疾病共存的階段，這樣的結果是一個必然但也代表著染疫的人運動員會越來越多。COVID-19 的症狀相當多元，在後續的處理與追蹤上會依照症狀的有無進行後續評估的選擇。但其實除了症狀的有無以外，最近也有一些研究發現每個症狀的意義都不太一樣，了解不同症狀後續的臨床意義可以協助臨床端判斷後續的處置。本文會分享三篇研究，並在文末根據這三篇研究總結一些運動員值得知道的小知識。
運動員 COVID-19 的症狀
這篇最新的系統性回顧與統合分析收錄了 2019-2022/01 共 43 篇文獻，包含 11518 位運動員橫跨職業、業餘、大專的等級。不過值得注意的是這些研究並沒有收錄 Omicron 的病毒株。整體而言運動員的症狀比例如下：
沒有症狀 25.5%
輕度症狀 68.6%
中度症狀 6.7%
重度症狀 1.3%
從上面可以看到 COVID-19 的運動員其實有 1/4 沒有症狀，這樣的結果和一般人的 1/3 有著明顯的不同，可能也暗示運動員的身體狀況較佳。整體而言，94% 的人數症狀輕微或沒有症狀。文章又將症狀分為急性與亞急性，這樣的分界其實沒有很明確，文章中也沒有特別說明，只有提到亞急性症狀是持續至少大於 10 天，有些收錄的研究有超過 28 天的狀況。
急性期症狀
這篇文章指出常見的急性症狀如下：
味覺喪失 47%
發燒畏寒 39%
頭痛 38%
疲勞 37%
咳嗽 28%
Figure from Lemes IR et al., 2022
亞急性症狀
急性症狀以外，COVID-19 的症狀可能會持續，整體而言有 8.3% 的人會有亞急性的持續症狀。這個範圍和過往的研究範圍相似，過往指出約有 3.8%–17.0% 的人會有持續症狀，常見的亞急性症狀有：
嗅味覺喪失 30%
咳嗽 16%
疲勞 9%
胸痛 8%
頭痛 6%
Figure from Lemes IR et al., 2022
心臟相關的侵犯
在 COVID-19 康復的人中，其中一個很重要的議題是是否有心臟的侵犯，最常見就是心肌的受損。在這篇研究中評估心臟侵犯上是在確診後平均三週（10 天到 27 週都有），其中有 5% 有心臟侵犯（異常心電圖、異常心臟超音波、異常心臟 MRI ），所以其實不是真的等同於有心肌炎。若只考慮心臟 MRI 的結果則只有 2.5% 有出現問題，但因為可供分析的 25 篇文章中只有 11 篇有對照組，而且在這 11 篇中都沒有看出因果關係，因此 COVID-19 和這 2.5% MRI 心臟侵犯的因果性在這篇文章中無法說明。事實上過去就有研究指出有高達 12% 的正常跑者在 心臟 MRI 上會有一些異常。
運動員的 Long COVID-19 與運動中症狀
下面這篇研究是來自大學運動員的研究，收錄高達 3597 位運動員，可以說是相當具有代表性的文獻。他們將這群運動員分為兩個族群進行探討，分別是持續性的症狀以及在運動中產生症狀兩大族群。
文章收錄了 3597 位 NCAA 大專運動員，於2020/09-2021/05，平均年齡約 20 歲，其中 34% 為女性。在 3597 位當中有 3529 位滿足是否有持續性症狀的研究標準，3393 位滿足是否有運動時症狀的研究標準。持續症狀的定義為超過三週以上的症狀，如果大於 12 週就可以稱為 Chronic COVID 、Post acute COVID-19 syndrome（PACS）或 Long-COVID syndrome。若以 WHO 的定義則是確診後三個月出現至少持續兩個月的症狀並排除其他可能就可以稱為 Long COVID。
Figure from Petek BJ et al., 2021
Persistent Symptoms 持續症狀組
無論是 Long-COVID、Chronic COVID-19 或 PACS 都是一個排除其他疾病之後的診斷，這一點需要特別注意。他們將持續性的症狀（3 週）分為下面四種：
輕度（咳嗽、倦怠、噁心、嘔吐、拉肚子、頭痛、味覺喪失、流鼻水、喉嚨痛）
中度（發燒、未含、肌肉痠痛、COVID 腳趾或手指）
心肺（胸痛、呼吸喘、心悸或運動耐受度下降）
運動時症狀：胸痛、喘、與運動耐受度降低、心悸或心跳過快、昏厥或接近昏厥
在這個組別中，共有 44/3529（1.2%）的運動員有持續性的症狀，其中大於 12 週也就是滿足傳統 Chronic COVID 的佔 0.06％。在這些持續症狀中最常見的是味或嗅覺的異常（63%），其次則是喘（20%）、咳嗽（15%）與胸痛（15%）。
Figure from Petek BJ et al., 2021
在初始症狀的分類上，目前看來沒有一種分類顯著增加持續症狀的機率。此外，在這些有持續症狀的患者身上並沒有出現異常的心電圖、心臟酵素或心臟超音波檢查。在單純只有症狀持續並沒有運動中症狀的患者身上並也沒有被診斷出有 COVID 相關的後遺症。
Exertional Symptoms 運動症狀組
在運動症狀的組別中，有 137/3393（4.0%） 有運動中的症狀。最常見的症狀是喘（58%），接下來是胸痛（36%） 與運動耐受度下降（23%）。
Figure from Petek BJ et al., 2021
在這個族群中平均的回場時間是 17 天。在這些有症狀的患者中，有12/137（8.8%）被診斷出 COVID 相關的後遺症或共病症。
Figure from Petek BJ et al., 2021
下面這張圖代表了接受進階檢查的運動員，在 44 位接受心臟 MRI 檢查的人中，有 5 位有發現有心臟的侵犯。若將這些人稍做分類會發現，在有胸痛症狀的 24 人中有 5 個人（20.8%）後續在心臟 MRI 上有發現心臟侵犯。
Figure from Petek BJ et al., 2021
整體而言，這個研究告訴我們在年輕運動員中，不論是症狀的持續或運動中症狀發生的機率都不高，分別為 1.2% 與 4%。在只有症狀持續的運動員身上並沒有發現有 COVID 相關的後遺症，反觀有運動中症狀的運動員有 8.8% 被發現有 COVID 相關後遺症。如果以有執行心臟 MRI 的運動員來說，有沒有胸痛是很重要的指標，有胸痛的有 20.8% 有心臟侵犯（總共 5 位）。這樣的結果也呼應了過往的研究指出年輕運動員有 COVID-19 相關的心臟病變的比例不高，約只有0.5%–3.0%。在 COVID-19 中症狀非常重要，若有相關的心肺症狀（如胸痛或喘等等），是一個獨立判斷是否有心臟侵犯的風險因子。
運動員出現心肌問題的比例
COVID-19 後的心臟侵犯一直是運動員與醫學團隊所在乎的議題，這一篇 2021 年的研究總共收錄了19378 運動員，收案期間是在 2020/09-2020/12。收錄的運動員中有 3018 位確診，平均年齡 20 歲，其中 32% 是女性。 總共有 2820 位運動員有至少進行一個 Cardiac triad（12 導程心電圖、Troponin 與心臟超音波）並且依照臨床決定如果有需要就會執行心臟 MRI。有 198 位選手是直接以心臟 MRI 作為第一線的工具。
心臟侵犯的比例
Cardiac triad 顯示為心臟侵犯的異常有：
心電圖 0.7%
Troponin 0.9%
心臟超音波 0.9%
總共有 21 位也就是 0.7% 的運動員被認為確定、可能或懷疑有心臟侵犯，其中包含 15 位透過 triad 所篩選出的運動員並在後續執行心臟 MRI（15/119）與 6 位原本就以心臟 MRI 作為篩選的運動員（6/198）。
心臟 MRI 的診斷率
從上面的數據可以知道，在 CMR 的使用上，若在臨床上有需求的案例中使用，相對於以篩選的方式使用，臨床有需求使用心臟 MRI 有 4.2 倍的診斷率。在校正完性別與種族後，針對 SARS-CoV-2 的心臟侵犯的預測因子包含：
心肺症狀（Odds ratio 3.1)
至少 1 個異常的 Cardiac triad（Odds ratio, 37.4）
臨床意義
在先前的研究指出在回場測試中的心臟測試約有 0.5% to 3.0% 有心臟的侵犯，而針對沒有症狀或症狀輕微的案例是不需要心臟相關的測試。在一開始或回到運動後有中度症狀或心肺相關症狀的人建議執行12 導程心電圖、Troponin 與心臟超音波來協助篩檢。心臟 MRI 的診斷價值在有心肺相關的異常或是異常的 triad 上有最好的效果。關於心臟 MRI 可以參考：COVID-19 運動員到底需不需要心臟 MRI。
英國頂尖運動員的經驗
這篇研究收錄 2020/02 到 2021/01 之間英國總共 147 為菁英運動員，這些運動員均為帕奧或奧運的準備選手，其中 17% 是帕奧的選手。所有選手的平均年齡 24.7 歲（37% 為女性），他們被分類為確診與疑似 COVID（確診 71 位，疑似 76 位），確診標準為 PCR 陽性，疑似則是透過專家問診依照症狀評估（第一波疫情時英國在社區型感染無法接受 PCR）。這應該是目前為止最菁英等級的運動員資料，所以可以提供我們很寶貴的資訊。
精英運動員的症狀表現
在這些運動員中，最常見的症狀為疲勞（57%）、咳嗽（50%）與頭痛（46%）。症狀持續時間的中位數為10天，其中女生為 12 天，男生為 9 天達顯著差異。在所有人中有 14% 症狀持續超過 28 天，更有 3% 持續超過 90天。在一般人中大約 10% 的人會有超過 28 天的症狀持續，而 5% 會有大於約三個月的症狀持續。由此可以看到在症狀的持續當中運動員和一般人的差異不大。
Figure from Hull JH et al., 2022
因染疫導致的缺席時間 Time loss
Time loss 缺席時間是常見拿來判斷運動傷害的嚴重度指標。本篇文章所使用的 Time loss 是指醫療人員認為可以開始比賽，但距離真正可以回到狀態可能還需要一段時間。Time loss 的中位數是 18 天，其中有 27% 的選手超過 28 天仍無法回場，更有 6% 超過 90 天。這樣的結果相較其他呼吸道疾病有顯著的差異（中位數 6 天，而只有 4% 超過 28 天）。
Figure from Hull JH et al., 2022
症狀分類與差異
這篇研究將症狀分為五大類，分別為：
上呼吸道（37%）：喉嚨痛、味覺改變、咳嗽、發燒
下呼吸道（18%）：喘、胸痛、哮喘、發燒、咳嗽
單純咳嗽：沒有其他相關症狀
腸胃道症狀：拉肚子、噁心或肚子痛
非特異：發燒、疲累、頭痛、肌肉痠痛但無腸胃或呼吸道症狀
絕大多數的運動員只有輕微症狀（不限制日常生活）且以上呼吸道症狀為主（37%）。這些運動員中沒有人需要住院接受治療。上呼吸道症狀的族群症狀持續時間較短約 10 天，下呼吸道者則是 18 天達顯著差異。在症狀持續超過 28 天的選手中，有 71% 的選手 Time loss 同樣超過 28 天。在這些症狀分類中，胸痛是最好預測是否會有超過 28 天 time loss 的最佳預測因子。有下呼吸道症狀者（18%）有 2.1 倍的機率有較長的 Time loss（>28天），若有下呼吸道症狀的人在症狀持續上的相對風險為沒有的 3 倍。
以前會以 Neck check rule 作為常見的呼吸道症候群 RTP 原則，但這其實沒有太好的科學根據。傳統上認為只有在脖子以上的症狀可以較快恢復但從 COVID 的文獻看起來針對不同症狀應該有更細緻的闡釋。在 AWARE-1 研究中發現，過度的疲勞是一個很好的指標，有超過 70% 的運動員若有過度疲勞的情形，RTP 的時間會大於 40 天。
關於 RTP 的建議
最早的 RTP 建議至少要有休息 10 天的時間並且整體的 GRTP 流程要有 7 天，所以最快也是 17 天的整體回場時間。而目前有更多的研究產出也告訴我們針對症狀輕微，特別是上呼吸道症狀者應該可以有更快速的回場時間。
關於運動員 COVID-19 你該知道的事
看完了上面三篇文獻，下面透過幾個的問題來總結一下這幾篇研究告訴我們什麼，這些內容或多或少含蓋 Dr. M 自己的一些闡釋，大家如果有不同的想法，歡迎提出交流。
運動員得到 COVID-19 跟正常人有什麼差別？
運動員相較於一般人得到 COVID-19 後無症狀的比例比較高（1/4 vs 1/3），但在有症狀的運動員身上，症狀持續超過 28 天的比例和一般人差不多，超過 3 個月的比例看起來比一般人低一些。
運動員得到 COVID-19 常見的症狀有哪些？
運動員染疫後急性常見的症狀有嗅味覺喪失、發燒、畏寒、頭痛、疲勞與咳嗽等。慢性或持續性的症狀有嗅味覺喪失、咳嗽、疲勞、胸痛與頭痛。在精英運動員中，疲勞、咳嗽與頭痛是相對常見的症狀。
染疫後症狀持續的時間會有多久？
在菁英運動員中症狀持續時間中位數為 10 天，超過 28 天的還有 14% 左右。在大專運動員中症狀持續超過三週有 1.2%，大於 12 週佔 0.06％。約 4% 的大專運動員會有運動中的症狀，且這群人中有 8.8% 被診斷出有心臟相關的問題。
有什麼症狀可以預測後續的發展？
下呼吸道症狀特別是胸痛是預後很好的預測因子，下呼吸道症狀包含：喘、胸痛、哮喘、（發燒）、咳嗽。胸痛是最好預測是否會有超過 28 天 Time loss 的最佳預測因子。有下呼吸道症狀者（18%）有 2.1 倍的機率有較長的 Time loss，若有下呼吸道症狀的人在症狀持續上的相對風險為沒有的 3 倍。
在心臟相關的問題上，大專運動員的研究指出如果有運動中的症狀看起來會有比較高的機率經過檢查後有發現。有無胸痛對於心臟 MRI 的結果有著顯著的影響，在懷疑有心臟問題且有胸痛的運動員身上，務必記得執行心臟 MRI。
COVID後心臟侵犯的比例有多高？
COVID-19 所造成的心臟侵犯比例不高，大約只有 1% 的人會有心臟侵犯的可能性。臨床上建議以症狀為主配合 Cardiac triad 的異常來決定是否要進行心臟 MRI。
染疫後回場大約需要多久？
運動員染疫後回場的中位數是 18 天，但其中有 27% 的選手也就是 1/4 的選手超過 28 天仍無法回場。這和其他呼吸道疾病有著顯著差異，回場中位數 6 天，4% 超過 28 天。
總結
關於 COVID-19 的種種，拜近期的許多研究所賜，我們對疾病的了解也更加深入，但仍舊有許多值得研究的議題。因此，現階段的文章內容可能在未來又被改寫，但目前的狀態看來運動員絕大多數在染疫後不會有太大的問題。然而，若有症狀的產生就必須特別注意下呼吸道症狀與胸痛，同時在回場階段也切勿操之過急，因為 COVID-19 需要的回場時間比一般的呼吸系統疾病久，需要多專業的介入與評估並且配合漸進的回場流程。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Lemes IR, Smaira FI, Ribeiro WJD, Favero NK, Matos LDNJ, de Sá Pinto AL, Dolan E, and Gualano B. Acute and post-acute COVID-19 presentations in athletes: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2022.
2. Petek BJ, Moulson N, Baggish AL, Kliethermes SA, Patel MR, Churchill TW, Harmon KG, and Drezner JA. Prevalence and clinical implications of persistent or exertional cardiopulmonary symptoms following SARS-CoV-2 infection in 3597 collegiate athletes: a study from the Outcomes Registry for Cardiac Conditions in Athletes (ORCCA). British journal of sports medicine 2021.
3. Moulson N, Petek BJ, Drezner JA, Harmon KG, Kliethermes SA, Patel MR, and Baggish AL. SARS-CoV-2 cardiac involvement in young competitive athletes. Circulation 144: 256-266, 2021.
4. Hull JH, Wootten M, Moghal M, Heron N, Martin R, Walsted ES, Biswas A, Loosemore M, Elliott N, and Ranson C. Clinical patterns, recovery time and prolonged impact of COVID-19 illness in international athletes: the UK experience. British Journal of Sports Medicine 56: 4-11, 2022.
