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旋轉肌的撕裂是常見的運動傷害，在巨大或不可修補的旋轉肌腱撕裂的患者身上會考慮透過肌腱轉移來達到最好的功能性恢復。肌腱轉移的術後復健並沒有一個非常標準的流程，雖然有一些建議的復健菜單可以提供參考，但數量不多。本篇文章其實是台北榮總運動醫學聯合會議中的主題，會透過搜尋相關文獻以及臨床經驗提供大家一些關於旋轉肌腱置換的想法。歡迎有經驗或有興趣的人一起討論。本文要特別感謝梁幸濂物理治療師的經驗分享。關於手術部分可以參考：嚴重的旋轉肌損傷，你需要肌腱轉移？
Functional Anatomy of Shoulder 肩膀功能性解剖學
在探討肩膀的功能性解剖學時必須要將肩膀視為一個肩關節的複合體，這個複合體最主要的功能有兩個：
在移動過程中將肱骨頭固定在肩關節盂中
協助將力量自下肢與軀幹傳遞到上肢
整個肩關節複合體是由四塊骨頭構成，分別為胸骨 Sternum、鎖骨 Clavicle、肩胛骨 Scapula 以及肱骨 Humerus 組成。這四塊骨頭分別參與了四個重要的關節：
Sternoclavicular joint 胸鎖關節
Acromioclavicular joint 肩鎖關節
Glenohumeral joint 盂肱關節
Scapulothoracic joint 肩胛胸壁關節
而在探討肩膀動作時，最主要的重點結構都是位於盂肱關節與肩胛胸壁關節之間，下面就以這兩個關節做重點的介紹。
Glenohumeral joint 盂肱關節
盂肱關節中最重要的就是旋轉肌群，旋轉肌群是盂肱關節最重要的動態穩定結構，負責肱骨頭的關節中心化，並且和三角肌形成所謂的力偶關係 Force couple relationship。旋轉肌群可以分為四條：
肩胛下肌 Subscapularis：負責肱骨頭前側穩定，進行肩關節內轉
棘上肌 Supraspinatus：負責肱骨頭上方與前上方穩定，進行肩關節外展
棘下肌 Infraspinatus：負責肱骨頭上方與後方穩定，進行肩關節外轉
小圓肌 Teres minor：負責肱骨頭後方穩定，進行肩關節外轉
所謂的力偶關係 Force Couple Relationship 可以簡單想像成用手指頭將一顆棒球抓起，從下面這個圖中可以看到，其實除了四條旋轉肌以外，還有二頭肌的長頭也扮演一定的角色（目前二頭肌長頭對於盂肱關節穩定性還有爭議）。如果其中一隻手指頭鬆掉，那這顆棒球勢必不會穩定，為了達到穩定，其他四隻手指頭就更需要付出力量。簡單來說，就是兩個方向不同的力同時作用在一個物體上以達到穩定的效果。
Scapulothoracic joint 肩胛胸壁關節
肩胛胸壁關節其實是一個假想關節，是指肩胛骨貼何在胸壁上的關係。在談論肩胛胸壁關節時不得不提到肩胛骨的動作。肩胛骨的動作和上肢動作息息相關，而且動作平面多元，至少可以做出上舉、下收、前引、後收、上轉、下轉、內轉與外轉等不同的動作。實際上肩胛骨的多元動作其實是來自兩個關節，分別是肩鎖關節以及胸鎖關節，因為肩胛骨和軀幹唯一的連接就是鎖骨，而鎖骨和軀幹連接的關節就是胸鎖關節。
在討論復健動作前要先介紹所謂的肩胛骨平面，在這個平面上進行盂肱關節的動作是最有輕鬆且不容易產生疼痛的，這個平面也是肩胛骨放鬆狀態下的正中位置，大概帶有 10 度的前傾、5-10 度的上轉以及 35 度左右的內轉。
除了肩胛骨平面外，另一個很重要的概念就是肩肱節律，代表著肩胛骨和肱骨在移動中的相對關係。肩肱節律有以下六大重點：
180 度的外展中，盂肱關節貢獻 120 度而肩胛骨的動作貢獻另外60 度
肩胛骨的動作是來自肩鎖關節與胸鎖關節
肩關節進行外展時，鎖骨會後收
肩關節進行外展時，肩胛骨會上轉、後傾與外轉
肩關節進行外展時，鎖骨會向後旋轉
肩關節進行外展時，盂肱關節會同步進行外轉
從上的描述就可以知道在探討肩膀的功能時，盂肱關節與肩胛骨兩者有著密不可分的關係，更甚者回到胸椎也會有影響。這樣的連帶關係可以透過關節相鄰假說來理解，關於關節相鄰請參考：能動能靜，相互依存的穩定度與活動度。
Concepts of Rehabilitation 復健的基本概念
運動傷害的種類很多，但在復建當中有幾個大概念是必須遵守的通則。在復健計畫的訂定上會喜歡採用 Build backward 的方式，也就是先評估好個案或患者想要達到的目標，再依據最後的目標進行相對應的計畫訂定。整個過程可以透過階段是的方式來執行，每個階段的名稱沒有一定的規則，但是會有屬於每一個階段的重點與往下一個階段邁進的標準。復健的過程應該是 Criteria-based 為主而非 Time-based，也就是說要依照目前的功能決定復健的進程。一個完整的復健應該同時針對穩定度、活動度與動作控制進行訓練。關於復健大原則可以參考：E04 又受傷了！一般的運動傷害復健原則。
針對旋轉肌腱修補的考量
本文主要是針對旋轉肌腱轉移的術後復健，不過肌腱轉移其實就是將移植肌腱固定在不同的位置，本質上與將斷掉的肌腱固定回原位有些類似。因此，可以參考一般的旋轉肌腱修補來進行整體的評估與調整。以下會分為三個不同的重點來探討，分別是肌腱的強度、早期活動與復健的進程。
肌腱強度
依照研究指出肌腱的強度要至少 12 週才會達到 50% 而要半年才會幾乎恢復正常值。事實上 98% 癒合失敗發生在術後前六個月，而大於 4 cm 的撕裂有 78% 在術後三個月內產生。因此術後的保護對於後續的影響很大。
早期活動
保護對於肌腱很重要，但術後及早進行活動對於預後也有幫助，在這兩只之間應該如何選擇呢？以現有的研究看來即早的進行關節活動（術後 2 周內）針對關節活動度與生活品質有改善，而較晚進行關活動（術後 4-8 週）則是對癒合率有較大的幫助。不過這兩者的差異若拉到 6 個月或一年後就沒有顯著差別了。
實際上的復健療程會依照患者的狀況以及目標設定有所不同，會需要考量：撕裂大小、組織品質、年齡、脂肪浸潤與萎縮、抽菸、高血脂與糖尿病等等。
在 2016 年美國肩肘治療師針對關節鏡的旋轉肌腱修補術後共識聲明建議：
術後 6 週內即早並且在保護狀態下執行被動關節活動
術後兩週嚴格執行固定，並透過階段式被動活動訓練復健
主動動作建議在 6 週後執行，阻力訓練則是 12 週
這邊必須再次強調，時間只是一個參考，最重要的還是患者的能力與功能。
復健進程
復健過程一般會建議先從被動活動、等長收縮與閉鎖式訓練慢慢進展到主動活動、等張收縮與開放式訓練。此外也參考 SFMA 系統中 4 x 4 矩陣的概念，透過 Position 與 Feedback 的調整來協助復健的進展。姿位上可以由平躺或趴姿進展到四足跪姿、半跪姿會後再到直立的姿勢。在給予的阻力上可以先由輔助沒有阻力進展到沒有輔助沒有阻力，最後進階到有輔助有阻力以及沒有輔助有阻力。
針對旋轉肌腱轉移的考量
肌腱轉移相對肌腱修補還是有一些不同之處，針對轉移的考量有以下幾點，包含：患者本身的特性、轉移肌腱的狀態以及是否有進行 Biceps rerouting。
在患者的特性中要思考受傷的機轉為何，如果是嚴重的退化，那肌腱的品質會較差，所以早期保守一點可能比較安全。由於這群患者年紀相對較大，所以可能也有一些慢性疾病，這些都需要納入考量。在轉移的肌腱本身，過去也有研究指出無論如何最終都會喪失大約 30% 的肌肉力量。同時也要考慮轉移後肌腱力線的不同，例如最常使用的兩條肌肉分別為闊背肌與下斜方肌，若使用闊背肌在角度上就和原本的外轉肌群差異較大，因此在外轉的訓練上就會受到限制。最後是 Biceps rerouting 這個術式，主要是將二頭肌腱重新固定來協助肱骨頭的穩定。由於二頭肌腱會被移出二頭肌溝以外，若有執行這個術式，在術後復健前期針對手肘的動作就要稍微留意。
Prehabilitation 術前復健
近年來，復健這個領域已經慢慢走到更新的位置，不只強調手術或介入之後要進行復健，術前的介入也很重要。在許多研究中（如前十字韌帶），術前復健已經被證實對於臨床上的功能與患者的自覺都有顯著改善。2019 年也有一篇研究指出在執行反式肩關節換的患者身上進行術前復健可以改善疼痛、姿勢、關節活動度與肌肉力量。
其實術前復健概念很簡單，每一次的手術雖然是為了解決問題，但手術後可能會導致一小段時間的功能下降。例如術後的固定階段無可避免會造成一定比例的力量流失。如果在開刀以前先進行訓練，將患者的功能預先訓練到較好的狀態，開刀後些微的功能退化就可以被調整，術後的復健也會更加容易。
針對肌腱轉移的術前復健可以考量以下幾點，包含：
維持關節活動度
訓練肩胛骨周邊肌肉
闊背肌肌力訓練
核心肌群訓練
許多有肩膀問題的患者很可能都會合併五十肩，並且導致關節活動度的下降。在手術前透過術前復健盡可能達到完整的被動活動度，這樣一來在術後復健的執行也會更加容易。在功能性解剖中有提到肩胛骨的動作和上肢動作息息相關，所以術前針對肩胛骨周邊的肌肉訓練是很重要的，主要訓練的肌肉有前鋸肌與下斜方肌。如果遇到利用闊背肌轉移的個案，事前訓練闊背肌或許對於轉移後不可避免的肌力喪失會有幫助，先將肌肉力量與品質準備好，如此一來在轉移後的訓練也可能比較容易。最後就是矯正整個核心肌群的失能，人體動作必須先有近端的穩定性才能有遠端的活動，過往也有研究指出棒球投手的球速有 50% 來自下肢肌力的貢獻，而中軸也就是核心扮演著力量傳輸很重要的角色。
最後想要強調一點，術前復健很重要的是衛教患者接下來會發生的所有狀況，包含手術的進行與術後復健的進展。透過這一段時間的教育與介入，可以大大減少術後的負擔，因此可以說有好的術前復健對於術後的結果至關重要。
Rehabilitation 復健
旋轉肌的轉移是一個相對新穎的手術，關於術後復健的資源也沒有很多。因此主要參考了下面的一些 Protocol 與建議。其中有一大部分是參考巨大的旋轉肌撕裂傷，有興趣的人可以尋找原文閱讀。
如同前面提到的復健概念，術後復健需要把握兩個重點，分別是 Criteria-based progression 以及 Staged ROM goal。透過不斷檢視患者的狀況決定何時該進階到下一階段，並且透過漸進式的關節角度復健恢復原本的活動度。下圖可以看到 6、12、24 週分別是一個重要的指標但並非絕對，四個不同的復健階段可以依照這三個參考點區分為：
Phase 1 被動活動期
Phase 2 主動活動期
Phase 3 肌力訓練期
Phase 4 進階期
在執行運動中可以透過肌電圖的協助來了解每一個動作對於肌肉的收縮要求為何，並且依照不同的復健階段來進行不同強度的訓練。下面的圖表提供了一些動作的肌電圖訊號強度，並且根據這個強度推薦在哪個不同的術後階段執行。
Table from Thigpen CA et al., 2016
下面的表格則說明了漸進式的 ROM 恢復流程。執行這個流程需要把握兩個重點：
先被動再主動（6 週後開始主動）
調整外展與外轉的角度達到目標
Table from Thigpen CA et al., 2016
接下來會根據復健的不同階段進行簡單的介紹，由於旋轉肌腱轉移是一項新穎的手術，每一位患者的狀況也不一樣，具體應該接受什麼復健也因人而異，所以下面只會帶過重點，細節會需要和醫師或治療師討論。有興趣的人可以參考下面的連結（自 23:17 開始）：
Phase 1 被動活動期
復健四階段的第一個階段主要著重在維持手術後肌腱的完整性並且盡可能減少疼痛與發炎。在確保上述無虞後就要漸進式地達到上面提到的被動活動標準。在這個階段可以處理肩胛骨的失能與活動度並且著重在建立核心肌群的訓練。此外，維持心肺功能對於患者很重要，沒有必要因為肩膀的問題而捨棄例如下肢的活動與肌力。在復健的初期，良好的衛教非常重要，必須建立患者與醫療團隊的共識，共同為了康復而努力。
在這個階段有一些重點需要注意，例如禁止主動活動、不要搬重物、不要進行伸展或突發性的動作且禁止以手承重。
進階到下一個階段需要滿足下列的標準，在開刀處的癒合適當、盡可能的減少執行關節活動時的疼痛（< 3/10）、完成漸進式的關節活動標準（90-120 度被動屈曲、於 Scaption 下外展 20 度時達到20-30 度被動外轉 ）、肩胛骨與間幫周圍的肌肉適當收縮。
Phase 2 主動活動期
第二階段會開始加入主動的活動，這個階段一樣延續上階段針對肌腱的癒合與減少疼痛與發炎的處理但可以開始執行肩膀的主動動作。操作時要注意維持良好的穩定性並且確保轉移的肌腱有在執行收縮。從被動進展到主動的過程中會經歷輔助的主動動作，可以透過一些外力的協助達成。此外，這個階段也應該更加著重在整個肩胛骨周圍的肌肉起動，並且可以開始執行低強度非反覆性的日常生活活動，但這些動作必須在胸部以下也就是避免過多的肩部屈曲。
這階段的注意事項跟上階段差不多，目的仍舊是為了保護肌腱的完整性，所以不建議抬重物或是伸展超出原本的階段性關節角度目標。同時，一樣要避免一些瞬間性的動作並且避免會造成肩關節的夾擠，在這個階段會建議使用 EMG 強度在 30% 以下的動作。
從第二階段進展到第三階段需要滿足以下的條件，達到幾乎全關節活動度且沒有疼痛（疼痛 < 2/10），在屈曲至少主動/被動需達到 120/140 而在外展 20/90 度時應該有被動的外轉 30/75 度。在第二階段的尾聲應該可以開始執行輕度的阻力訓練並且沒有過度疼痛，並且在值星肩膀動作與日常生活活動時要有適當的肩胛骨穩定度與活動度。
Phase 3 肌力訓練期
第三個階段是肌力的加強，在這個階段會希望達成全角度的被動與主動活動度。在經過醫師的許可後可以開始執行旋轉肌腱與肩胛骨的肌力訓練。在肌力訓練時會著重在耐力、肌力與爆發力，但以旋轉肌來說，肌耐力與穩定度更加重要。在這個過程中也要注意神經肌肉的連結並且強化日常生活動中功能性的動作。
這個階段沒有太多需要注意的事項，但是採用漸進式的原則，初期要避免任何瞬間的乘著或台物品以及無法控制的動作。
進展到第四個階段並非必要，如果在第三階段結束後已經可以達到理想的需求，那也未必需要往下走。但如果還有需求沒有被達到則要先達到日常生活功能與第三階段訓練期間無痛的標準才能往下走。此外，取得外科醫師的同意也非常重要。
Phase 4 進階期
進階期就會非常功能導向，除了維持無痛的主動活動度以外，會更加著重在肌力的訓練以達到能夠完成目標的水平。
在這個階段其實就和一般訓練不會有太大的差別，如果訓練中有疼痛應該要注意並且釐清是否有結構受損的疑慮。如果執行動作時會出現過度的代償也要特別小心。另外，所有的爆發性動作或突然增加訓練量都應該要小心避免二次傷害。
下面的表格是簡單的統整上述的內容，一些動作的示範與細節在最上面的影片，歡迎有興趣的人參考，也歡迎討論。
Other Considerations 其他考量
事實上，在醫療端除了手術以外，還有一些方式可以協助整體的恢復與復健的進展，下面簡單以四個小主題進行分享。
Other Structure Lesions 其他結構受損
在功能性解剖中提到肩胛骨對於肩膀的活動非常重要，而肩胛骨的動作又來自胸鎖關節與肩鎖關節。在增生治療的概念中會透過修復周邊韌帶的穩定性協助改善症狀與訓練品質，因此可以透過超音波的診斷，協助確定周遭是否有相關的病灶並且進行適當的介入。
Frozen Shoulder 五十肩
肩關節的損傷很容易合併五十肩也就是沾黏性肩關節囊炎，若發現有五十肩的問題，現階段已經可以透過注射的方式協助快速的恢復。
Scar Formation 疤痕組織
疤痕的產生有些時候可能和一些持續性的症狀有關，關於疤痕的治療雖然文獻不多，但不論物理治療或透過注射的方式都可以獲得改善。
Telerehabiliation 遠距復健
自從 COVID-19 爆發後，遠距復健更加被大眾所重視。其實對於復健的前期也就是尚在保護階段時有一個很好的監控系統，不僅可以協助監控患者狀態，也可以提供適當的衛教以及復健動作。在家中可以透過這類的科技累積一定的訓練量，而其他來醫院的時間就可以專注在一些動作控制的訓練。
總結
旋轉肌腱轉移後的術後復健目前相關資料較少，但可以參考嚴重的旋轉肌損傷復健來制定。拜手術進步所賜，目前術後可以有更多時間休息提供組織完整的修復，但在允許狀況下早期復健仍舊有好處。目前建議的復健會透過階段性來完成，在前 6 週主要以被動活動為主，其中前 2 週建議嚴格固定以提供組織修復，第 6-12 週可以進入主動的關節活動訓練，12 週後可以開始執行肌力訓練。
在訓練上除了旋轉肌本身的強度與移植肌腱的功能外，肩胛骨周邊肌肉的訓練也是很大的重點。此外，復健科在術後疼痛、五十肩、疤痕或其他問題也可以提供很好的協助。因為 COVID-19 而發展出的智慧醫療與復健也可以將醫院端的復健延續到家庭，透過不同方式的配合提供患者最好的照護。
Dr. M 我們下次見！
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