上一次分享過骨骼肌肉系統超音波工作坊 USMSIT 2021 的上課心得，在 2021 年的年尾參加了同樣由中華民國醫用超音波學會主辦的神經骨骼肌肉系統超音波工作坊。這個工作坊和上一次的骨骼肌肉系統相比，Dr. M 覺得除了更加專注在神經的部分以外，相對來說也是比較進階的內容，所以難度也比較高。關於上次的 USMSIT 2021 心得請參考：骨骼肌肉系統超音波工作坊 USMSIT 2021。
整體課程
NMUSIT 2021 的課程一樣是兩個整天的課程，課程的收費以住院醫師來說是 26000 元，相較一般人是 30000 元，相較於骨骼肌肉系統相比貴了不少。同樣以住院醫師會參與的課程來說，不算便宜（單純以課程的價格，不考慮到品質等等）。
演講內容
第一天是以 Lecture 的形式進行，也就是由講師操作投影片說明一些部位要注意的構造，並且在上午和下午總共有三個 Live demo 的時段。這次的課程內容同樣是以部位做區分，分為頸椎、上肢、腰椎與下肢。上肢又分為兩個部分，由腋下到手肘與手肘到手腕，下肢也分為兩個部分，由髖關節到膝關節與膝關節到踝關節。這次最後來有一個特別的課程，主要講述軀幹的一些周邊神經。以上的課程因為都有開放國外講者一同參與，所以都是以全英文進行。
以整體的課程而言，Dr. M 還算跟得上，我目前是第二年的住院醫師但是從 R1 開始就有一些操作超音波的經驗，在最近進入超音波的訓練後也開始對周邊神經有些瞭解，不過一般學習超音波的過程都是先以肌肉、肌腱、韌帶與關節開始，神經的檢查會擺在比較進階的部分。如果對於超音波的操作不太熟悉或是對於基礎的檢查技巧不熟悉的話，這個課程可能難度就比較高。因為在講神經的時候常常會需要了解周邊的肌肉骨骼結構，如果對這些結構不熟悉的話會覺得有些吃力。
在頸椎的部分由林致芃醫師負責，整體而言我覺得還不錯，也有講到不少臨床上實用的技巧。上肢由腋下到手肘的部分是由洪辰宇醫師負責，洪醫師講得非常清楚，也有配合許多圖片與影片，所以學習起來其實不會很吃力。手肘到手腕的部分是由吳威廷醫師負責，吳醫師的語速一樣很快，內容一樣很多。Dr. M 自己是覺得在手肘的部分還算可以跟上，但是到遠端的部分，當神經變的越來越末梢，就相對沒有那麼熟悉了。整個課程的脈絡就是將正中神經、尺神經與橈神經的分支做一個說明。
下午的部分由林嘉祥主任講腰椎的部分，主要著重在基本腰椎的檢查。一般來說復健科醫師對於中軸的檢查相對沒有周邊的檢查熟悉，所以這部分其實對 Dr. M 的挑戰是比較大的。整個內容主要提到 Medial branch block、Facet injection、Selective nerve root injection、Lumbar plexus injection、L-sympathetic injection 與 Cadual block。整體演講的過程來說，由於是使用英文所以感覺有些限制講者的表達，但在隔天的實際操作上會有更多的講解。下肢的部分在髖關節到膝關節是由張凱閔教授負責，一如以往張教授的講解非常流暢也涵蓋許多內容，在語速上也不會太快，基本上還算好吸收與掌握，在過程中也有一些特殊的影片可以參考。膝蓋到腳踝的部分則是由蘇炯睿醫師負責。一直以來 Dr. M 都覺得蘇醫師的演講每次都讓我獲益良多，除了整體邏輯清晰以外，在結構的介紹之餘也會提到一些生物力學或是疾病結構損傷根源性的問題。但同樣的越到周邊對理解上越困難，因為周邊的神經都相對小，所以在臨床上的使用也沒有那麼常見。
最後則是這次特別的軀幹神經的部分，主要講述一些比較小的結構與神經，說實在在臨床上目前 Dr. M 看得也不多，例如支配胸大肌的 Lateral pectoral nerve 與胸小肌的 Medial pectoral nerve 還有像是支配前鋸肌的 Long thoracic nerve 與闊背肌的 Thoracodorsal nerve。此外也有一些像是 Suprascapular nerve 與 Dorsal scapular nerve 等等。這部分在隔天的實際操作比較沒有琢磨到，或許下一次的工作坊會有更精彩的說明。
實際操作
第二天就是分組跑台實際操作，每一組大約有 6-8 人左右（我們這一組是 6 人），基本上每個人一定都可以碰到探頭但是未必每個構造都可以掃到。前一天演講的內容大約有 60-80% 會在實際操作有機會練習，不過因為每一個關節的時間只有 70 分鐘，所以每一組的狀況也會略有不同。參與的醫師科別也很多，以我們這組為例有骨科、影像科、家醫科、神經內科、神經外科與我自己復健科。
每一位負責 demo 與教學的老師基本上人都很好，也很願意和大家分享一些臨床經驗，這部分彌補了昨天課程中不一定有空提到的臨床部分。整個課程上下來後回顧一下發現，其實真的印象比較深刻的就是在第二天實際操作有執行的，這次和上次肌肉骨骼的主題稍有不同，有一些細小的神經其實不一定在每一位 Model 身上都看得到，所以其實有些可遇不可求。
簡單敘述一下在實務操作有帶到的結構，但由於所有學員分為兩間房間，其中一間是由同一位老師直接講完六個不同的部位與結構，另一間房間也就是 Dr. M 所在的房間是每一位老師講同一個部位，而學員則是以跑台進行。
頸椎
Interscalene region（辨識 C5-8 nerve root ）
Suprascapular nerve（transverse cervical and omohyoid muscle）
Phrenic nerve
Vagus nerve
Supraclavicular nerve
Great auricular nerve
Spinal accessory nerve
上肢（腋下到手肘）
Suprascapular nerve（Suprascapular notch, Spinoglenoid notch）
Axillary nerve（Quadrilateral space, axilla）
Brachial plexus（At axilla）
Musculocutaneous nerve
LABCN
Median nerve
Ulnar nerve
MABCN
Radial n
PABCN
上肢（手肘到手腕）
Radial nerve（Superficial radial, deep radial, PIN）
Median nerve（Ganzer muscle, AIN, carpal tunnel, recurrent motor, palmar branch）
Ulnar nerve（Dorsal ulnar cutaneous, Guyon's canal, superficial and deep ulnar cutaneous
腰椎
在腰椎的部分是由林嘉祥主任負責，Dr. M 覺得這一站是臨床分享最多的一站，除了檢查技巧之外還有許多的臨床應用。
Lamina（Horse head sign）
Facet（Camel sign）
Transverse process（Trident sign）
Nerve root
Lumbar plexus
Lumbar sympathetic ganglion
Caudal
下肢（髖關節到膝蓋）
在這個部分是由潘健禮醫師負責，潘醫師的風格主要是講臨床上常見的問題與如何處理，所以其實沒有把所有構造都帶到。
Fat filled flat tunnel 的概念
Lateral femoral cutaneous nerve
Anterior femoral cutaneous nerve
Superior cluneal nerve
下肢（膝關節到踝關節）
這部分是龔顯琦醫師負責，但老實說 Dr. M 覺得這一站有些過於倉促，在結構上的展示有時候也沒有到很清楚。
Saphaneous nerve（infra-patellar branch）
Genicular nerve（superolateral, superomedial, inferolateral, inferomedial branch）
Common peroneal（superficial peroneal, deep peroneal）
Sural（lateral sural, medial sural, small saphaneous vein）
Tibial nerve（medial calcaneal branch, medial plantar, lateral plantar, baxer's nerve）
Above AH and between fat pad
課後心得
相較於骨骼肌肉的部分，Dr. M 覺得神經的挑戰還是比較高，但還好有經過更久的時間訓練，所以還算跟得上。周邊神經的檢查需要大量的練習，而這次的講者也更加多元，不限於只有復健科，還有疼痛科的醫師。所以在整體的內容上也更多元，在處理患者問題上也可以發現各科的醫師都有不同的邏輯與處理原則。難度最高的還是在比較遠端末梢的周邊神經，不只是記憶上要花一些心力，檢查上也很考驗經驗，因為遠端末梢的神經實在過於細小。
Dr. M 的建議
這個課程 Dr. M 會建議至少要有最基礎的肌肉骨骼超音波的檢查經驗再來上課會比較理想，不然真的很容易當下聽得懂，回去馬上就石沈大海。以復健科醫師來說，住院醫師最好已經有進到超音波跟診或操作的經驗會比較好上手。如果完全一片白紙其實要跟上就已經很辛苦，遑論能真的學到或帶回去多少的內容。
總結
坊間超音波的課程不少，很難單純從課程大綱上了解課程的難易度，所以希望藉由這一篇文章可以讓有興趣的人有一些了解。以周邊神經而言，要找出神經被纏套的部位就需要相當的經驗，這個經驗不單純是檢查，還包含整體的病史詢問與診斷能力。找出被纏套的部位後，如果要對患者進行治療，還需要考驗操作者的運針能力，所以其實真的相當不容易。以 Dr. M 而言這次學習到原本不太會的內容有：musculocutaneous nerve, LABCN, PABCN, MABCN, supraclavicular nerve, greater auricular nerve, spinal accessory nerve, AIN, PIN, Lumbar 的所有、saphaneous nerve, sural nerve, baxer's nerve 等等。
Dr. M 我們下次見！
