其實運動的種類有很多，但都沒有很明確的定義。舉例來說，治療性運動 Therapeutic Exercise 是大家常常會聽到的名詞，但是其實甚麼是治療性運動並沒有很明確的操作型定義。同理，在矯正運動上面也沒有一個明確的標準，但今天想要和大家分享的是四大證照機構 NASM 所發行的矯正性運動專家 Corrective Exercise Specialist CES 中的基本評估概念與處理的邏輯思維。使用的書本是 NASM Essentials of Corrective Exercise Training，所以並不是說矯正性運動就一定是如接下來所介紹的方式，這單純是 NASM 的分類或是定義。對這個證照的準備有興趣的可以參考：NASM CES 矯正運動專家考試心得。
矯正性運動的定義
其實說真的矯正性運動並沒有一個精確的定義，但是就這本書來說他給了一些操作型的定義
Corrective exercise 矯正性運動是一個系統化的過程，這個過程包括三個主要的組成：
透過完整的評估流程找出神經肌肉骨骼的失能
建立矯正性的策略
執行矯正性運動
所以簡單來說矯正性運動和所有的運動處方一樣，在執行之前都一定要有完整的評估。評估的對象是神經、肌肉與骨骼三大部分。有正常的骨骼排列與肌肉的力量是基本，但是缺少神經的控制一樣沒有辦法達到一個好的動作。評估出失能的地方之後要根據這個失能建立矯正性的策略，並且實際執行運動。
矯正性運動邏輯思維
NASM 裡面提到人體的動作系統 Human Movement System 可以由三大系統組成：骨骼系統 Skeletal System 、神經系統 Nervous System 、肌肉系統 Muscular System。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
而這三大系統彼此之間又有下面三種不同的關係，透過這些連動的模式來達成動作。
Length-Tension Relationships
指的是肌肉的長度和力量的關係，在肌肉處於 Neutral postition 也就是中立位置的時候，因為可以鍵結的橫橋數量最多，所以可以產生最大的力量。也因為如此，如果肌肉被過度延長或縮短都會造成力量輸出的不均。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
Force-Velocity Curves
速度和力量之間也有一個曲線關係，但是這個曲線和向心收縮與離心收縮有關。可以看到向心收縮的時候肌肉產生的力量越大，力量輸出的速度越慢。而離心收縮則剛好相反，速度越快產生的力量越大，這樣的現象可能和組織間的一些彈性有關。這某部分也可以說明為什麼離心可能可以產生較多的力量，因為還包含了組織本身的彈性在其中。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
Force-Couple Relationships
Force-Couple Relationship 可以翻作力偶關係，簡單來說就是在完成一個動作模式的時候會有不同的肌肉協同出力。以一個 Overhead 高舉過頭的動作來說，上下斜方肌與前鋸肌都會同時出力使肩胛骨做出 Upward rotation, Protraction 與 Posterior Tilt 的動作。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
所以一個完整動作的形成需要肌肉、骨骼與神經三大系統的配合。需要有良好的動作控制配合上面提到的三大關係正常運作，才能有下面良好的感覺與運動整合進而達到良好的神經肌肉動作控制的效率與組織修復。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
而如何達成這個過程就是要透過 NASM 矯正性運動的四大步驟，邏輯思維就是下面這張圖表。主要分為四大部分，而這四大部分是有其順序性的。
抑制階段 Inhibit phase
透過評估找出過度緊繃或是過度活化的肌肉，並且利用抑制手法來達到降低張力與肌肉活性的效果。主要使用的方式是利用滾筒進行放鬆。
伸展階段 Lengthen phase
抑制那些過度活化或緊繃的肌肉後下一步就是進行伸展，主要希望增加組織的延展性與關節活動度。伸展的方式可以使用靜態伸展或是神經肌肉伸展（所謂的 PNF 技巧，請見：肌肉好緊，除了按摩槍以外，試試 PNF 吧。）
啟動階段 Activate phase
透過上面兩個階段之後，接下來就是要將一些未活化的肌肉啟動，重新教育這些肌肉如何發力。啟動階段主要可以利用兩種不同的方式，分別為 Positional isometric 姿位性等長收縮與 Isolated strengthening 孤立性肌力訓練。
整合階段 Integrate phase
在整合階段主要的目的就是透過動作的設計，訓練個案將動作模式整合，透過各個肌肉的協同完成一個好的動作模式。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
矯正性運動評估流程
進行一個動作評估的時候其實沒有一定的流程，每個流派或是醫療人員甚至是教練都有自己的喜好。重點在於不要遺漏掉任何潛在發生失能的部位，而且除了要找出失能的部位以外，也要嘗試找出問題的根源。在 NASM 的評估流程中主要可以分為四個大步驟：靜態動作評估 、動態動作評估 、關節角度評估、肌力評估。
靜態動作評估 Static Posture Assessment
雖然靜態的評估不代表全部，只是一個身體傾向的表現，但或多或少我們還是可以從裡面得出一些資訊。前面提到肌肉有所謂的 Length-tension relationship，所以如果肌肉沒有被擺在適當的長度，在功能上可能就會受到影響。這個部分或許可以從靜態的評估上看出一些端倪。
進行靜態評估時，會從正面、背面與側面進行評估，最主要是要觀察有沒有不對稱的情形產生。從正面我們可以看到有沒有高低肩、骨盆高度不一、膝蓋內叩等等。側面可以觀察整體脊椎的排列，理想上我們的耳朵、肩峰、股骨大轉子、腳踝應該要在同一個鉛直線。從背面我們可以觀察是否有脊椎側彎或是肩胛骨的位置是否中立，有沒有翼狀肩胛。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
此外也有一些比較典型的表現，例如：上交叉症候群（下圖左）、下交叉症候群（下圖中）與旋前變形綜合症（下圖右）。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
上交叉症候群 Upper Cross Syndrome
上交叉症候群的特色是過度前傾，上段頸椎伸展下段頸椎屈曲並且伴隨有胸椎的後凸。而且時常被隨著圓肩的狀況，也就是整個身體會呈現成一個縮在一起的樣子。下面的圖表是一些比較常被縮短的肌肉：上斜方肌、提肩胛肌、胸大肌胸小肌等等。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
下交叉症候群 Lower Cross Syndrome
下交叉症候群有一些典型的特徵，在腰椎會看到過度的前凸並且伴隨著骨盆的前傾。在這個狀態下髖屈肌、豎脊肌群都會呈現比較縮短的狀態。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
旋前變形綜合症 Pronation Distortion Syndrome
這個部分就是一般人俗稱的扁平足或是足弓塌陷，但是比較是屬於功能性的。典型可以看到的問題是足部旋前（足弓塌陷）合併膝蓋內扣 Knee Valgus 還有膝蓋屈曲，有時候還會有股骨內旋或內收的問題。主要會緊繃的肌肉有腓骨肌群、內收肌群等等，比較被抑制或延長的包涵臀大肌或臀中肌以及脛前脛後肌。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
動態動作評估 Movement Assessment
動態的評估在 NASM 中包含兩個部分，分別是 Transitional movement 以及 Dynamic movement 兩大類。Transition movement 的定義是在動態動作評估的過程中被評估的部位支撐基底 Base of support 並沒有產生改變，也可以理解為是比較偏向閉鎖鍊的動作。而 Dynamic 的部分則是支撐基底有產生改變。典型的 Transitional Test 包括深蹲或是伏地挺身，而 Dynamic Test 則有跳躍或是上肢 Davies Test。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
在這當中我們觀察的重點在於一些動作鏈中的一些關鍵點，例如：頭部的位置、脊椎的排列弧度（頸椎、胸椎、腰椎）、肩膀以及肩胛骨的位置（是否有翼狀肩胛）、骨盆的位置、膝蓋的位置以及足部的型態等等。書中也有提供我們一些比較常被抑制或是被過度活化的肌肉。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
關節角度評估 Range of Motion Assessment
關節角度評估其實就相對簡單，主要就是看這些關節的活動角度，但是活動度又可以被分為主動活動度與被動活動度。這個部分 NASM 中並沒有特別去強調，但是可以理解如果主動活動度和被動活動度是一致的，但同時也是失能的狀態，就比較有可能真的是活動度的問題。但若主動活動度不足但被動活動度是正常的那就比較偏向動作控制的問題。下面列上一些 NASM 中參考的關節角度，其實這些數字偶爾會有些不同，但大體來說誤差值都在 5-10 度以內。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
肌力評估 Strength Assessment
在肌力評估的部分，一般在醫療端使用的評估方式大概是所謂的 Medical Research Council's scale MRC scale，分數是 0-5 分。0 分代表沒有收縮動作，1 分則是有些微肌肉收縮但是沒有動作出現，2 分則是在減輕重力的狀況下可以有主動動作，3 分則是可以抗重力有主動動作，4 分則是可以抵抗部分阻力，5 分是可以抵抗阻力。
而在 NASM 教科書中提到了兩種不同的評估方式，第一種大概和 MRC 概念貼近，只是形容方式不太一樣，第二種則是他們自己的評估方式。NASM 將肌力分為 1-3 分，主要是看有沒有代償的出現以及肌力的強度。相對於 MRC 來說，比較符合一般沒有疾病的人的需求。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
整個施測的方式如下，一開始我們會將肌肉擺放在相對縮短的位置，並且慢慢地施加壓力，於此同時受測者必須維持姿勢不被移動，如果可以在沒有代償的狀況下維持姿勢則視為 3 分。如果發現有代償或是肌肉無力的狀況則我們會將肌肉擺在中立位置，此時若肌力恢復為正常，那拮抗肌的過度活化與活動度下降是可能的原因，所以需要透過抑制與伸展來改善。如果結果一樣，那就比較可能是該肌群本身的肌力不足，此時就要進行該肌肉的啟動 Reactiovation 或是重整 Reintegration。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
矯正性運動操作流程
接下來我們透過一個腳踝的實例來看看整個 NASM 的矯正性運動的操作流程為何。在一開始評估的部分，靜態評估發現足部呈現過度的旋前，所以比較像是所謂的旋前變形綜合症。動態動作評估上我們發現在過頭深蹲的時候足部呈現過度外轉與足弓塌陷，這樣的狀況在單腳蹲時同樣也可以看到。步態評估也以類似的結果，發現足部扁平的狀況。在關節角度的測量上發現足背屈角度受限，同時在 90/90 膝伸測試中也發現角度受限。肌力的測試上發現脛前脛後肌、內側腓腸肌、內側腿後肌群、臀中肌與臀大肌都呈現無力的狀態。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
還記得我們一開始提到 NASM 的矯正性運動的整體邏輯思維嗎？首先找出過度活化的肌肉利用滾筒進行抑制放鬆，接下來對該肌肉進行靜態或是 PNF 手法延長肌肉的長度。緊接著透過姿位性的等長收縮或孤力訓練對不活化的肌肉性進行啟動，等到肌肉已經可以正常輸出能量之後再藉由一些整合性的動作達到各個不同肌肉的協調動作。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
套用在這個個案身上，從上面的評估我可以看到那些肌力下降的肌肉是屬於相對被抑制的，而過度活化的肌肉包含外側的腓腸肌與股二頭肌短頭，所以可以利用滾筒來放鬆，詳細放鬆的方式與流程可以參閱 NASM 教科書。接下來就是對這兩個部位進行伸展，可以採用靜態伸展或是 PNF 的伸展方式。伸展結束後因為這些肌群對於沒被活化的肌肉已經沒有很強的抑制作用，所以可以開始進行啟動。透過逐步增加姿位性的等長收縮強度或是孤立的肌群誘發（兩秒等長四秒離心）來啟動脛前脛後肌與內側腿後肌群。接下來便是要將這些肌肉的動作進行整合，所以可以採用一些整合性的動作，例如：單腳站立時去觸碰標的物、單腳登階、分腿蹲或是單腳蹲等等。
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
Figure from NASM Essentials of Corrective Exercise Training
總結
利用這篇文章簡單的介紹一下 NASM 的矯正訓練邏輯與實際使用的範例。但是矯正性運動其實有很多種不同的操作方式，概念雖然大同小異但是仍舊略有不同。不過不變的一點是評估的重要性，一定要有正確的評估才能得到正確的診斷，並且對症下藥開立適合的矯正性運動。在 NASM 的矯正性運動中並沒有明確建議各個動作應該要做到幾下，所以其實大家可以依照自己的經驗來判斷。
另外一個特別的點在於矯正性運動除了運動以外，在進行運動之前先將整個人體動作系統調整到合適的排列與啟動相對應的肌肉是很重要的過程。如果沒有這個步驟就去進行矯正訓練，那訓練出來的動作模式一樣是充滿代償。
簡而言之，矯正性運動不單純只是運動，而包含了一套完整的評估流程，鑑別出過度活化或是代償的肌肉並且透過放鬆、伸展來達到好的身體排列與肌肉張力後才是運動的部分。透過啟動未活化的肌肉並且配合後續整合性的動作才能將動作的控制進行矯正。對於 NASM CES 這張證照有興趣的歡迎參考：NASM CES 矯正運動專家考試心得。
Dr. M 我們下次見！
