上個週末參加了第一次的 WIP 介入性疼痛工作坊。這次的工作坊是我第一次參與有大體老師的超音波工作坊。一般的超音波工作坊的形式都是有健康的受試者提供與會醫師進行掃描練習，但在有大體老師的情況下便可以直接進行入針的練習，這是非常難得的機會，因為很多地方的注射其實有多的技巧。下面就簡單介紹一下這次工作坊的心得。
整體課程
WIP 4th Interventional Pain Workshop 的課程是兩個整天的課程，分為兩個大組別：超音波與 Fluoroscope。超音波的組別會先進行一天的大體課程，第二天是真人的示範。Flouroscope 則是先在大講堂有一天的課程，第二天是大體的實際操作。Dr. M 參加的是超音波的課程，所以也只能分享這個部分。下面是超音波的課程內容與包含的一些結構和時間流程。
課程的收費如下，因為是會員且有早鳥優惠所以是 34000 元。這樣的價格算是相對比較高的但是因為有提供大體，所以絕大多數的價格都是落在這個區間。以往上的超音波課程大約落在 15000-25000 之間，所以這也是 Dr. M 上過目前最貴的課程。
大體課程內容
第一天是回到台大醫院母校的一東實驗室進行大體的實際操作。由於大體數量有限的關係，所以超音波對組別是先進行大體的操作。Dr. M 認為這次的活動舉辦的還不錯，但以參加超音波的組別又對一些結構比較不熟悉來說，若將兩天的課程對調或許會是比較好的做法。因為第一天在真人身上練習掃描，第二天才可以有充分時間在大體老師身上進行注射的練習。不然以這次的配置來說，每換新的一站講師就必須重新講解結構，其實有一點浪費大體老師這個難得的資源。不過整體而言還是瑕不掩瑜，很感謝疼痛醫學會舉辦這樣的活動。
這次大體實際操作分為六個組別，總共有三位大體老師分成四站，另外有兩站是透過預錄的方式方式進行，講者是來自國外的講師（印尼、韓國、美國與香港）。演講主題可以看上面的議程，主要是四個部分：
The Role of US Diagnosis in US Guided Pain Intervention
US Guided Procedures: The Evolution in Surgical Management
Stanley Dynamic US to Find Out the Root Causes of Neuromuscular Pain
Sympathetic Blocks Using Ultrasonography
以一個復健科住院醫師的角色，並且還算積極在參與超音波相關課程來說，Dr. M 自己是覺得只有 Sympathetic Blocks Using Ultrasonography 這個主題比較驚艷，其他的主題基本上就是很基礎的導論。Stanley 老師的動態檢查則是展示了一些個別的動態影像，比較像是經驗分享，但實質上的硬知識相對比較少一些。
在大體老師的跑台部分總共有四個站別：腰椎與臀部、頸椎、下三關節與骨盆、胸椎與頸椎。每一站原則上都有三位老師協助，組成為麻醉（疼痛）科與復健科。跑台形式會先由老師示範一些結構還有臨床上的施打技巧，後面才會由學員輪番上陣。每一站的時間為一小時但基本上老師講解就會花 10-20 分鐘，而每一組別有 7-8 位學員，所以每個人分下來的時間有限，大約只有 5 分鐘。這也是為什麼剛剛會講如果將議程調換可能可以節省一些時間上大家有更多機會進行實際的注射練習。此外，參加完後覺得其實 7-8 位成員還是有點多，每個人分下來的時間實在太少。下面簡單敘述不同的暫別分別涵蓋哪些內容，雖說有議程可以參考但由於時間關係以及各個組別的不同，每一組實際的內容也會不同。
腰椎與臀部
腰椎的部分一開始還是先從辨識腰椎構造開始，主要進行截段的確認以及小面關節的注射。其他在臀部的部分就是臀肌、後側的五條外轉肌群以及 pudendal nerve 的部分。這是第一站，所以花了很多時間在進行構造的介紹與辨識，實際上每個人可以進注射的時間很短。
頸椎
頸椎的部分其實有兩站，在這一站主要是講神經根以及星狀神經節的注射。這一站的模式並沒有對構造有很細緻的講解，就單純是辨認要打針的部位每個人都上去打看看，這樣的模式 Dr. M 自己認為是比較理想的。頸椎神經跟周邊有許多細小結構，這些 vital structure 最適合在大體老師身上練習，因為在真人身上壓力會太大。
下三關節與骨盆
這個部分主要介紹 Iliohypogastic 與 Ilioinguinal 兩條神經的部位並解作注射練習。其他會涵蓋到的包含髖關節的注射。此外也有提到 Lateral femoral cutaneous nerve 以及下面的膝關節與踝關節的注射部分，但由於時間有限，所以並沒有真的進行注射。
胸椎與頸椎
這一站主要是要辨識胸椎的小面關節與胸肋關節並且確定節段，在頸椎部分則是小面關節的注射以及截段的辨識。這一站打針的機會就很多了，而且也是 Dr. M 覺得最有價值的一站。主要原因在於這些結構都很深，都要用 Curve 探頭，所以和復健科常用的 Linear 探頭不一樣，在打針上的感覺也差很多。在有經驗的老師身邊可以學到許多運針的技巧，真的超有幫助。
真人掃描
第二天就是以往常見的真人掃描的部分，主要分為六個不同的站別：
手肘與腕關節 Medial & Lateral Epicondylosis Tendon Injection / Fenestration, Ulnar Nerve, Cubital Tunnel, Median Nerve, Carpal Tunnel
頸椎 Cervical Medial Branch, Cervical Nerve Roots, Cervical Sympathetic Chain, Supra-scapular Nerve (Proximal approach)
胸腰薦椎 Thoracic Facet, Lumbar Facet Joint, Medial Branches, SI Joint, Cauda
肩關節 Bicep Tendon (peri), Subdeltoid Bursa, AC Joint Glenohumeral Joint (any approach), Supra-scapular Nerve (Distal approach)
髖部 Hip Joint, Trochanteric Bursa, Ilioinguinal / Iliohypogastric Nerve, Lateral Femoral Cutaneous Nerve, Piriformis, Pudendal Nerve Yi-Pin Chia
膝蓋與腳踝 Knee Joint Injection, Saphenous Nerve, Tibiotalar Joint Injection, Tarsal Tunnel
上面是議程的內容但實際上因為時間關係與組別的不同，所以每一組的內容可能會有所不同。每一個組別有兩位講師負責，所以哪一位講師主講也可能有不同。舉例來說，在膝關節的那一站我們就有講到 ACL, PCL, Semimembranosus 與內側的一些結構，但是就沒有時間進行腳踝的示範。整體而言，因為也上過幾次超音波的課程，在醫院時學長姐與老師也都很認真教學，所以這次的經驗覺得很多東西是複習，但學到最多的還是和講師交流聽他們分享臨床上的治療經驗。
Dr. M 的建議
這個課程 Dr. M 會建議一定要有最基礎的肌肉骨骼超音波的檢查經驗不然就浪費在大體老師身上練習的機會了，再加上課程費用其實很昂貴，整個工作坊應該只有我一個是第二年的住院醫師，絕大多數都是主治醫師，所以其實沒有一定的基礎會有一點浪費。此外，若平常在醫院沒有打針的機會，其實可能也不用太早來上這類的課程，但因為 Dr. M 自己有負責肉毒桿菌的業務，所以打針機會還算有，而且在醫院有些學長姊也願意指導我們進行注射，所以在詢問過學長姐的意見之後還是決定屁股夾緊錢花下去。
總結
坊間超音波的課程不少，有大體的課程又更加難得，很難單純從課程大綱上了解課程的難易度，所以希望藉由這一篇文章可以讓有興趣的人有一些了解。疼痛醫學會的課程上到目前都覺得準備的相當用心而且最大的好處是可以和各個不同科別的醫師交流，但這些醫師又都是在進行疼痛治療的，所以對於超音波都會有一定的認知。
Dr. M 我們下次見！
