2022 年的疼痛醫學會年會在花蓮慈濟醫院舉行，年會地點每年都會有所更動，而疼痛醫學會每年的大體工作坊都會在花蓮慈濟醫院的模擬手術中心舉行。這篇的心得會分為兩個部分，第一個部分是疼痛醫學會年會的簡單感想，第二個部分則是大體工作坊的心得。疼痛是一個跨團隊的問題，所以很需要不同醫師的參與，希望透過這個心得分享，可以讓更多人對疼痛有興趣，並且將其當作和心跳、血壓、呼吸速度等等傳統監測的生命徵象看待。
疼痛醫學會年會
這次是 Dr. M 第一次參與疼痛醫學會的年會，地點在花蓮慈濟醫院舉行，時間是一天半從 4/9-4/10 半天的時間，費用如下。其實疼痛醫學會一直很強調多科別或跨科別的介入，當然也很歡迎其他非醫師族群的人參與。
以上面的價格來說真的不算便宜，不過如果未來有想要考疼痛專科醫師，那還是必須要投資的一筆錢。疼痛專科醫師的條件如下，附給各位參考：
為本會正式會員者。
曾在國內外教學醫院受滿住院醫師或牙醫師訓練，或取得國內任一科之專科醫師資格並持有證明書者
持有一年疼痛專科訓練證明並須參與過兩次疼痛年會或參加疼痛醫學會承認之課程並累計學分一百分（含參與過一次疼痛年會）
無滯繳本會常年會費
疼痛醫學會的組成目前還是以麻醉科為最大宗，但非常強調跨科的參與，近年來復健科、骨科、神經外科與家醫科等等都有許多人的加入。這次的年會總共有一天半，年會議程如下，提供給大家參考，當然每年的內容可能都略有不同。
第一天早上是共同的主題，主要是講述一些關於疼痛的處置與基礎的一些概念。以復健科的角度來說，雖然我們也會處理疼痛，但是在處理的方式與思維還是和安寧緩和有所不同。在聆聽的過程中也有許多的感觸與收穫。上午的壓軸場由現任的理事長林至芃主任負責，提到了他透過介入性疼痛的治療方式協助患者。這場的演講十分感人，理事長說這是獻給所有他陪伴過也陪伴過他的那些大哥大姐，希望在天上的他們也能夠一起分享。
下午的部分就有三個不同的主題，一個是偏向傳統麻醉的主題，另一個則是研究為主，最後一個是以疼痛的控制為主。Dr. M 參加的是第三個主題，這個主題比較貼近復健科日常的臨床業務。劉冠麟醫師分享了透過慈濟的一些資源如何進行再生治療。有別於近年來大行其道的 PRP 或是葡萄糖，劉醫師主要分享自己製作的 SVF/ECM stromal vascular fraction/extracellular matrix 的一些經驗。洪綱醫師則是介紹骨髓抽取液 BMAC 的一些知識，這個演講基本上和去年增生醫學會的內容差不多。BMAC 和 PRP 的差異有以下幾點
WBC 白血球：BMC > PRP
血小板: BMC=PRP
IL-1ra：BMC > PRP，IL-1ra 具有 anti-inflammation 的效果，也是兩者最大的差異
總結來說，以生長激素來說 BMAC 和 PRP 差不多但是具有比 PRP 更好的抗發炎效果。整體而言，BMAC 相關的研究以 Dr. Hernigou 的研究最多，比較有研究支持的一些適應症有： Fracture non-union
Osteonecrosis
Oosteochondritis dissecans
Osteoarthritis
Tendon/ligament
Spine/disc
這些研究當中也有提到使用 BMAC 的治療看起來和人工關節差不多，但是如果有發現 Bone marrow lesion 大於 3cm、年輕或是有不良的 Aligment 的患者在進行 BMAC 的治療上效果會比較差。以洪醫師自己的臨床業務來說，他會使用在：
髖關節 AVN < stage 2
中重度的退化性關節炎合併有積水與滑膜增生
腰椎和頸椎的椎間盤
骨折未癒合
Dr. M 聽完覺得除了 PRP 以外，BMAC 或許是增生療法的另外一種注射物，只是研究的數量與品質可能還需要一段時間的積累，不過前景可期。下面夾帶一下疼痛醫學會的點心，整個讓人心情很好。
接下來是丁大清醫師介紹關於 Exosome 與 Stem cell 的治療應用，這部分就比較偏向基礎研究的部分了，丁醫師本身是婦產科醫師，從婦產科醫師的角度看也蠻有趣的。在幹細胞的治療中首先要了解幹細胞的類型：
Totipotent
Pluripotent：iPSC
Multipotent：HSM, MSC, ASC
Nullipotent
簡單來說由上而下分化的能力越來越弱，但礙於法規的問題大多數的研究都是使用 Multipotent 的幹細胞。幹細胞的治療效果絕大多數是來自改變整體的微環境，也就是透過所謂 Paracrine 的方式，並非是注射的幹細胞自己長成新的細胞。此外，幹細胞也有一些免疫調節的功能可以降低發炎飯硬。目前針對退化性關節炎的細胞治療是被特管法所允許的，但是只有在幾家醫療機構有提供，有興趣的人可以上網搜尋。後面的場次就是由溫永瑞醫師與蔡昇宗醫師介紹關於神經調控的部分，但這兩部分對 Dr. M 來說真的過於陌生，所以就不特別的在這邊分享，等以後比較了解之後可能在寫成文章。
接下來就是第二天的大會議程，從一開始就分三個部分，Dr. M 參加的是位於一樓的疼痛診斷與評估，因為對於這部分還不太了解。簡單來說就是透過個案的分享，並且提點關於影像上應該要注意哪些部分。總共有三個主題，分別由三位醫師輪番上陣，有趣的是這三位醫師都不是麻醉科或復健科出身，陳健行醫師是風濕免疫科醫師，蔡昇亨醫師與藍顥章主任都是放射科醫師，蔡醫師本身有在執行疼痛介入的治療，而藍主任則是國內知名的肌肉骨骼影像判讀專家。
陳醫師主要分享肩膀的個案，簡單來說他認為 MRI 在肩關節的影像中還是非常重要，敏感度比超音波高，但是若要看到異常部位比較精確的結構，超音波其實可以提供更多的資訊。簡單來說就是透過 MRI 判斷是否有結構的問題，再按圖索驥去超音波上找病灶的位置進行治療。蔡醫師除了快速地複習脊椎的結構以外，這次主要提出了臨床上可能會忽略的 Annular fibrosis 與 Posterior longitudinal ligament 之間若出現不連續，也可能是疼痛的來源。藍主任則是透過許多的影像個案整體的複習了關於脊椎的 MRI 判讀。判讀上可以先透過 T1 辨識結構後再用 T2 找出問題的所在。此外，如果想要看 Neuroforamen 的話，建議可以多切一個 Oblique 的 Sequence 這樣可以更好判別。
整體而言，這一天半的課程很充實，而且聽到了許多不同的觀點與角度，和已經參加過兩次的復健醫學會相比，疼痛醫學會的內容對 Dr. M 而言較為困難，因為很多東西可能還不是很熟悉。但是透過不同科別間的交流與演講分享，其實對於如何看待疼痛以及我們有哪些事可以做的也有了很多新的想法。
大體模擬手術工作坊
在疼痛醫學會年會結束之後就是這次花蓮行的重頭戲，大體模擬手術工作坊。基本上疼痛醫學會每年都會在花蓮慈濟辦理大體模擬手術的工作坊，每一年的主題也可能不太一樣，但是基本上都會有 Fluoroguide 與 Ultrasound-guide 兩個組別。這次 Dr. M 是參加 Ultrasound-guided 的組別。
費用的部分如上，其實如果有想要參與這個工作坊，從會員與非會員來看，加入會員就是很值得的投資了。不管是 30000 元或是 35000 元，在有提供大體的狀況下都不算貴。Dr. M 在一月分也有參加過疼痛醫學會主辦的另一個大體工作坊，這兩者都不錯但是在學員的人數上，慈濟的大體工作坊大約是 4-5 位學員和一位大體老師，比起之前的大體工作坊更加理想，而且每一個站別的時間也有一個半小時，基本上都可以完整練習到。關於上次的工作坊心得請參考：4th WIP 介入性疼痛超音波大體工作坊心得。
這次的課程是接續疼痛醫學會年會，在 4/10 的下午開始有一連串的 Lecture，Dr. M 所參加的超音波組別主要的內容有：
從內容上就知道其實這次比較是偏向區域麻醉的工作坊，所以和復健科的關聯性其實沒有那麼大，不過 Dr. M 還是報名了，主要就是想知道從不同科別的角度是如何操作超音波的介入性治療。這次的課程讓 Dr. M 對於整個麻醉科以區域性麻醉為主和以疼痛治療為主的醫師的差異上有了更多的了解。以區域性麻醉為主的醫師，在操作這些神經阻斷的時候，許多患者都是沒有意識已經在麻醉狀態準備手術，所以其實目標只要讓患者不要痛就好。這時候只要將麻藥打在對的筋膜層上，其實靠大量的液體就可以達到效果。但是如果是執行疼痛治療的話，因為可能會透過 RF 進行電燒或是執行神經調控的介入，所以就會非常要求一定要把神經完整的便是出來而且必須要離得越近越好。關於內容的部分這邊就不贅述，不然篇幅會太長，不過對 Dr. M 一個復健科醫師來說，比較有趣的是 Osteotome 的概念。過往我們大多專注在 Dermatome 至多到 Myotome 但是因為開刀常常會處理到骨頭的部分，所以關於骨頭神經支配的 Osteotome 也是進行麻醉需要注意的。這讓我想到如果執行骨內注射，萬一患者沒辦法承受，是不是可以考慮依照 Osteotome 進行疼痛的阻斷？當然後續要考量到是否會有 Motor 的問題就是了。
工作坊的實作地點
在結束第一個半天的演講之後，就是第二、三天的實際操作。慈濟在大體模擬手術的投入是連西方國家都讚嘆不已的。在當天的五點半就要集合，並且在六點參與啟用典禮。這時候家屬也都會抵達，基本上就和醫學生時代的大體解剖課程一樣。感謝有許多慈濟的師兄姐與醫師協助我們完成家訪的部分，這整體的過程從家屬進場、師傅帶領誦經迴向、家屬見大體老師最後一面、慈濟製作老師的行儀放在螢幕上給每個人了解面前的老師生前是怎樣的人到最後的小卡片答謝，這樣的過程真的做得很用心，也無怪乎歐美人士會說現代醫學起於西方，但是對於人文關懷的部分卻是東方做得最好。下面附上這次實作課程的內容：
黃色是 Dr. M 參加的超音波組別，綠色則是 Fluoroguide 的組別。在這次超音波的組別中感覺復健科的醫師相對少，可能和整體的主題是區域性的阻斷為主有關。倒是隔壁的 Fluoroguide 組別有看到不少復健科的學長。疼痛醫學會的這個課程應該可以說是過內最完整的 Fluoroguide 工作坊，如果有興趣的人歡迎參加。很可惜的是這兩組是同步進行的，所以無法兩邊都參與只能二擇一。
左一：大學同學的產品/左二：因應疫情的隔板/左三：OOTD/左四：趕快改回來
關於工作坊的內容細節就不在這邊詳述，主要就分享一下自己的心得。由於這次的講師都是麻醉科出身，所以其實還蠻特別的。Dr. M 雖然參加的工作坊沒有很多，但算一算也有五六次的經驗了，以這幾次的經驗來說，做區域性麻醉的醫師在神經的 Tracking 或是辨識周邊的肌肉構造上比較沒有琢磨，主要找到某個位階的某一條神經，把它淹過去就對了，以復健科常常會需要使用 Hydrodissection 去進行神經解套而必須找到纏套的點的方式有些不同。由於 Dr. M 自己是復健科出身，比較常聽復健科的老師在教超音波，所以以下的小小心得提供給復健科的同業。在下面的一些主題上，Dr. M 認為復健科出身的超音波老師有可能會講得比較全面：
Brachial plexus 的分支與 tracking（包含周邊遇到的肌肉等）
Peripheral nerve 的走向（包含周邊遇到的肌肉等）
至於其他部分，這次的老師由於是專精在區域性麻醉上，所以收穫比較多的是整體的思維與邏輯的不同，對於一些結構的辨認倒是還好。過去也有聽過幾位麻醉科出身但是做疼痛的老師在這一方面基本上也都講得很全面。偷偷透露幾個 Dr. M 覺得教學上很全面也教得很好淺顯易懂的老師：
Brachial plexus：張凱閔醫師、林至芃醫師
C spine：吳威廷醫師、蘇炯睿醫師、唐宗詠醫師
T spine：林嘉祥醫師
L spine：林嘉祥醫師
Hip：林嘉祥醫師、吳威廷醫師
Forearm and elbow：王嘉琪醫師
話先說在前頭，沒有列出來不是說得不好而是沒給這些醫師帶過或是我覺得我的能力還不足跟不上，而他們也不是只有在這個部分在行而已，只是分享自己的一些小小心得。其餘沒列出來的部位就是大多數的老師都講得不錯，所以也不特別贅述。上大體工作坊最大的重點在於練習的時間，在大體老師身上可以練習一些相對危險的結構，所以有足夠的練習時間非常重要，這也是這次學會最棒的地方。真的非常感謝花蓮慈濟與疼痛醫學會精心的策劃，給予了這麼棒的學習機會，不只對家屬的照顧做到很全面，也提供年輕醫師很好的學習機會。
總結
這次疼痛醫學會的年會與大體工作坊整體而言是收穫滿滿，主要是打開了自己的眼界，也對於不同科別的醫師對於疼痛介入的做法有更深刻的了解。只要是會員，疼痛醫學會的學分住院醫師也可以累積，因此還蠻推薦對疼痛治療有興趣的住院醫師一起參加。至於這些工作坊會不會太難， Dr. M 個人是認為如果已經有大約 3 個月左右的超音波經驗的住院醫師，基本上應該都不會到完全跟不上的階段，但懂的越多越有機會向這些老師們詢問一下更細節的檢查技術或打針方式。很多時候有一些小招式是可以輕易解決在執行介入性治療的困難。當然，其實最重要的還是臨床診斷，有了正確的診斷才能對症下藥解決病人的問題。幫學會工商一下，下一年度的時間會在 4/17-4/18，同樣也有兩個組別，而超音波的組別會以肌肉骨骼為主，並且考慮在肩關節與膝關節會同時做解剖，有興趣的不要忘記報名！
Dr. M 我們下次見！
