大家都知道運動表現的提升是來自不斷努力的訓練，但是任何事情都有所謂的 Tipping point（引爆點），超過了這一個點反而會有不良的反應產生，過度訓練症候群就是這樣現象底下的產物。對一般大眾而言，過度訓練症候群不太容易發生，但是對於業餘的運動狂熱份子或是職業運動員而言，就要特別小心過度訓練所造成的不良後果。有些時候練得太多，反而會造成運動表現下降，甚至大大提升受傷的風險。今天我們就要來談談關於過度訓練症候群（Overtraining syndrome OTS）。
名詞解釋（Terminology）
在介紹過度訓練症候群之前，我們要先簡單的介紹幾個名詞與定義，這樣在閱讀接下來的文章會比較容易。
一般適應症候群（General adaptation syndrome GAS）
一般適應症候群指的是身體對於外在訓練刺激的反應，從下面那一張圖我們可以看到縱軸是運動表現（Performance）而橫軸則是時間（Time）。當一個訓練刺激下來的時候，一開始會進入小段的表現下降，之後經過休息後會出現超補償，提升運動表現，以迎接下一階段的訓練。但是若沒有足夠的休息，則可能會導致過度訓練而造成運動表現的下降。
從下面那張圖我們可以看到，休息階段（Recovery）是在訓練過程中不可或缺的一環，有適當的休息才可以維持訓練的正向適應效果（Positive training adaptation）。
功能性過度訓練（Functional overreaching FOR）
功能性過度訓練是我們再進行訓練上想要達到的效果，透過不斷的施加壓力給身體，配合適當的休息，運動表現才可以提昇。在一個訓練的刺激下，如同上面的 GAS 所述，一開始會有一小段的運動表現下降，但透過適度的休息回復，便可以達到運動表現的提升。
非功能性過度訓練（Non-functional overreaching NFOR）
非功能性過度訓練則是指身體無法承受壓力（壓力刺激過大）或是沒有足夠的休息，因而造成一段時間的運動表現下降。然而，這個時間可能會長達數週，甚至以月份來計，但是只要透過休息便可以恢復。
在 NFOR 的案例中，通常我們會看到一些生理、心理以及賀爾蒙的變化，這些變化都會共同影響到運動表現。對於訓練會有負面的效果，也可能造成運動傷害並減少訓練時間。
過度訓練症候群（Overtraining syndrome OTS ）
過度訓練症候群和 NFOR 基本上沒有什麼太大的差別，唯一的差異在於他持續的時間比 NFOR 久，在定義上要超過兩個月的表現下降。而 OTS 一但發生，通常需要很長一段時間的休息與治療，需要多久並沒有一定的時間，甚至可能中止一個運動員的職業生涯。所以面對 OTS 我們除了治療以外，更該思考的是如何有效地預防他的產生。
從上面我們可以知道演變到過度訓練症候群是一系列的過程，並不是突然某一天就變成了過度訓練，所以如何去監測與評估在這個過程中選手處於哪一個位置就需要專業人士的判讀。
Figure adapted from Armstrong LE et al., 2002, Ref (1) distracted from Internet
先簡單的給大家一個概念，訓練就像天秤一樣，一邊是刺激，而這個刺激不單純指外部的訓練量，更包含了內部也就是精神層面的壓力源。另一邊則是恢復，而這也不單純是指休息的時間，還包括了休息的質量（睡眠）、營養、心理健康等等。只要有任何的不平衡就可能慢慢演變成過度訓練。
盛行率（Prevalence）
通常講到一個疾病或是症狀我們會很好奇他發生的機率到底有多高。以 OTS 來說，通常比較容易發生在耐力運動員身上，原因可能和他們和其他運動員相比會更需要控制自己的體重（潛在營養的問題）以及更長的訓練時間有關。
在研究 OTS 或是 NFOR 時，因為並沒有一個可以偵測 OTS/NFOR 的工具，所以研究他的盛行率相對困難也比較不精確。我們只能依照運動表現的下降來作為線索，所以診斷上一定是以臨床診斷為主，並且是回溯過去的表現還要排除掉其他相關的可能原因才能達成。
絕大多數的研究都是在大學生身上，而且以游泳選手居多。有一項研究針對大學游泳選手以及其他耐力運動員在經過一輪的訓練菜單後發現大約有 10% 的人出現 NFOR 或 OTS。另一項研究指出在專業跑者身上約有 60% 的選手在職業生涯中有經歷過至少一次的 OTS 而在業餘跑者中則有大約 33%。這個盛行率的差異同樣也在其他研究中被發現，在越高層級的族群中，發生過度訓練的可能性越大，我們可以合理的推斷這群高水平的運動員之所以比別人強就是來自更多的訓練量，但這也將他們至於更高的 OTS 風險中。
另外值得特別注意的一點是 OTS 的發生和以前有沒有發生過 OTS 看起來有顯著的關聯性。在一篇研究美國大學游泳選手的文章中指出在第一年被診斷 OTS 的選手有 91% 在接下來的三年內又被診斷出至少一次的 OTS，而第一年沒有被診斷 OTS 的選手只有 34% 的人在接下來的三年被診斷出 OTS。這樣的發現也再一次的提醒我們預防 OTS 的重要性。
成因（Cause）
在上面有提到過度訓練最主要的原因就是身體的平衡喪失，但是這個平衡的喪失是由多種不同因子（Multifactorial）所組成。如同前面提到的訓練就如同天秤，一端是壓力，一端是修復，只要沒有達到平衡就可能產生 OTS。這邊要特別注意的一點是 OTS 的定義上就排除了因為疾病所造成的表現下降，所以如果是感染（感冒、腸胃炎）或是像氣喘等呼吸道疾病所造成的運動表現下降則不在討論範圍內。
壓力我們可以概略性的分為訓練相關的壓力與非訓練相關的壓力：
訓練相關壓力
訓練相關的壓力可以分為外部訓練量與內部訓練量，所謂的外部訓練量是訓練本身的壓力，也就是我們常說的 Volume，以阻力訓練來說就總重量，以有氧運動來說可以是總距離。內部訓練量則是指因應外部訓練所造成內在適應的壓力，可以用 RPE 來做偵測。關於如何監測訓練量可以參考：教練受不了了...練太多了...如何評估訓練量。
非訓練相關壓力
非訓練相關的壓力主要就是其他外在環境或人際關係所帶來的心理壓力：
比賽的表現
團隊中與隊友或教練的關係
與家人和朋友的關係
社會經濟壓力
修復或恢復的部分我們也可以從下面的幾個點來做討論：
生理休息的時間（肌肉的疲勞）
心理休息的時間（壓力的排遣）
睡眠的時間與品質
營養的攝取
生理的休息時間包含肌肉功能的修復與神經功能的修復，心理的休息時間則是上述非訓練相關壓力的排遣，這部分不一定靠時間就可以修復，有些時候要找出問題的根源才能有效地處理。睡眠的時間與品質則可能和心理狀態、旅遊的時差有關。營養的攝取若不足而造成相對能量不足會有 RED-S 的風險存在。所以我們可以知道其實造成 OTS 可能會有很多不同的刺激因子（Trigger）共同造成，關於確切的成因非常多，下面提供表格給大家參考。
Figure from Kreher JB et al., 2012, Ref (2)
表現（Presentation）
過度訓練最重要的症狀就是運動表現的下降，而這樣的運動表現下降是和其他疾病無關的。運動表現的下將可以從比賽的成績看出來，也可以透過訓練中的不同指標一窺一二。如果是跑者，我們可以觀察他完成訓練的時間；舉重選手我們可以觀察他所能舉的重量或 1RM；團隊運動員如籃球、足球我們可以測量他們的下蹲跳躍或是其他更為運動專項的表現。
除了運動表現的下降以外，OTS 更是會影響到運動員的生理、心理、生化、神經內分泌與免疫系統：
生理系統（Physiological system）
在生理系統上我們可以看到下面幾種表現：
運動表現下降
疲勞
心跳速率改變（心跳變慢或變快）
血壓升高
肌肉痠痛僵硬
厭食
體重下降
上述這些表現的變化可以說是互為因果，但是在 OTS 的案例中，一定要有運動表現下降。其他的變化像是心跳與血壓的變化大都是和身體神經系統與內分泌系統相關。厭食與體重下降則可能導致運動相對能量不足 RED-S，關於運動相對能量不足可以參考：運動相對能量不足 Relative Energy Deficiency in Sports（RED-S）。
心理系統（Psychological system）
因為中樞神經傳導物質的改變，我們可以觀察到：
增加疲勞感
情緒障礙（緊張、憂鬱、易怒、躁動等等）
喪失動力
反應速度下降
注意力不集中
失眠
缺乏快感
心理層面所造成的影響常常被大家所忽視，但是其實他是至關重要的。已經有許多研究證實運動員在極度高壓的環境之下，可能會對運動表現造成影響。睡眠也是很重要的一環，一般來說會建議運動員可以睡到七小時左右的時間，當然這中間還是有個體差異。
生化系統（Biochemical system）
肝醣儲備量下降
身體中分解作用提高
輕微胰島素阻抗
血液中最大乳酸值下降
血液中的 Creatinine kinase 上升
血漿中的 Glutamine 降低
生化系統的改變對於我們在診斷與監測 OTS 可以做出不少的貢獻，但是要量測這些生化指標是必要透過比較侵襲性的檢測方式如抽血。事實上，這些指標也只能當作參考，沒有一個指標可以拿來當作 OTS 的診斷。關於 OTS 的一切都需要綜合各項表現並且加上運動表現的下降才能診斷。
神經內分泌系統（Neuroendocrinological system）
腎上腺相關賀爾蒙失調（HPA-axis maladaptation）
性腺相關賀爾蒙失調（HPG-axis maladaptation）
自主神經失調
月經週期改變或無月經
性慾下降
血液中睪固酮/可體松比例下降（Decreased Testosterone/Cortisol ratio）
內分泌系統的變化也是在研究 OTS 的學者很感興趣的一個領域。壓力會造成人體賀爾蒙分泌的改變，然而壓力源不單純只有訓練量，氣候、睡眠、一日當中的時間也會改變我們的賀爾蒙分泌。在 2017 年的一篇系統性回顧文章中指出休息時候的賀爾蒙濃度不是一個拿來監測過度訓練的良好指標，因為有上述多種因子共同影響著我們的賀爾蒙，所以量測運動後的賀爾蒙變化可能會是比較好的做法。截至目前為止，我們仍然沒有發現一個可以斬釘截鐵的告訴我們賀爾蒙與過度訓練（更甚者，如何分辨 OTS/NFOR/FOR）的關聯性，研究結果往往會因為採樣與實驗設計的不同而不同，但我們仍舊可以配合臨床上其他症狀以及相應的賀爾蒙變化來偵測 OTS。
關於神經系統很大一部分是來自於交感與副交感神經系統的作用，不同類型的運動員也會有不同的表現。一般而言，我們通常會看到以交感神經反應為主的過度訓練，常見於間歇性或爆發性運動員，而耐力型運動員可能會產生較多副交感神經相關的症狀：
交感神經反應
血壓上升
食慾下降、體重減輕
基礎代謝率上升
睡眠品質下降與情緒障礙
副交感神經反應
容易感到早期疲勞
休息時心跳速率下降
休息時血壓下降
快速的心跳恢復率（Heart rate recover）
Figure from Kreher JB et al., 2012, Ref (2)
免疫系統（Immune system）
免疫力下降（先天與後天）
感染疾病的比例上升
唾液中的 IgA 下降
自然殺手細胞活性下降
下面附上一些機轉給大家參考，這些免疫系統與生理系統的交互作用非常複雜，但是大體上大家只要知道在壓力的狀況下會分泌壓力賀爾蒙，而這些賀爾蒙會產生抑制免疫反應的效果。
Figure adapted from Armstrong LE et al., 2002, Ref (1) distracted from Internet
幾乎所有的事情都是過猶不及，適度的運動可以提升我們的免疫力，降低感染的風險。坐式生活或是過度運動所造成的壓力反應則會抑制我們身體的免疫系統，反而會增加感染的風險。所以觀察選手是否呈現出比較容易感冒等狀況也是一個監測過度訓練的指標。
診斷（Diagnosis）
診斷 OTS 是一件非常困難的事，從定義上來看 OTS 的診斷必須要有一段時間的運動表現下降，並且會伴隨著其他生理（心跳、血壓、內分泌、各種血液指標）、心理狀態（壓力、睡眠品質等等）的改變。目前並沒有一個血液指標或是工具可以直接且快速的診斷 OTS，而從下面的圖表也可以看到，其實在最一開始 OTS 和 FOR 都是走同樣一條曲線，也就是說如果要達到正確的診斷通常都是回溯性去看表現的下降才有辦法判斷。這樣的臨床限制也讓 OTS 的診斷變得非常不容易，除了需要有持續不斷的監測以外，還要排除其他可能的疾病例如：感染、心血管問題、營養不良等等。
除了運動表現的下降以外，要早期診斷 OTS 甚至預防其發生就必須要透過剛剛上面所提到的各種系統的監測來完成。關於這方面的資訊非常多，但基本上沒有單一的測試或指標可以診斷過度訓練，所以必須以臨床症狀配合相關檢查排除其他原因來進行診斷。最大的原因在於我們沒有辦法明確分辨這些指標的變化是來自訓練的正常效應或是過度訓練的結果。
在實驗的設計上，我們不太可能一直用高強度的訓練持續幾個月，直到觀察到表現下降。一般的實驗設計都是透過測量基礎的一些能力數值，並且根據這些能力數值來設定超負荷的課表執行一段時間之後觀察想要觀察的一些指標。在這樣的設定之下我們很難將選手歸類在正常的疲勞反應或過度訓練症候群之間。
簡單來說，下面的這一些指標可以視為對高強度訓練的反應，但未必代表受試者已經進入過度訓練。接下來就列舉一些比較常見的測試方法與指標：
生化指標（Biomarker）
下面列舉一些我們比較常見的生化指標：
最大運動測試時的乳酸濃度下降 這個發現算是在所有過度訓練或是經過高強度訓練的受試者身上都會看到的結果。最主要的機制是來自人體中能量系統的不平衡，在過度訓練的狀況下，通常人體內的肝糖儲備會被消耗殆盡，沒有這些能量來源，乳酸濃度也無法提高。但是同時也可能是在疲勞下無法達到同樣的運動強度有關。
血糖（些微的胰島素阻抗） 一般而言我們很少看到血糖有所改變，但是可能會看到血糖/胰島素比值的改變表現出些微的胰島素阻抗，主要也是和身體的能量系統有關。
血液中 Creatinine kinase 上升 CK 的上升原因主要和肌肉有關，可能是肌肉的損傷所造成。
血液中 Urea（尿素）上升 尿素主要是蛋白質代謝的產物，所以可能和碳水能量系統耗盡或是肌肉被分解等狀態有關。
血漿中的 Glutamine 改變
還有很多生化指標我們都可以協助我們獲得 OTS 的相關資訊，但主要都是透過排除其他的原因來獲得這樣的診斷。OTS 目前可以說是診斷的一個垃圾桶，也就是當我們都排除掉其他可能造成運動表現下降的原因（感染性疾病、自體免疫疾病、癌症等等）之後，我們才會開始懷疑過度訓練。
賀爾蒙指標（Hormone marker）
在剛剛上面的段落已經提到目前為止並沒有一個良好的生化指標可以提供我們 OTS 的診斷，關於各項可以測試的生化指標絕大多數也沒有在研究上達成共識。這些生化指標中包含了許多的賀爾蒙，下面就簡單列舉一些目前可能有幫助的項目：
休息時的睪固酮、甲狀腺素（Testosterone、Thyroxine）下降
休息時的可體松（Cortisol）濃度上升
睪固酮/可體松（Testosterone/Cortisol）比例下降
血液中尿素（Blood urea）濃度上升
血液中兒茶酚安（Catacholamine）上升
運動測試後 ACTH、Cortisol、GH 濃度下降
關於這些生化指標的變化，很多都和下視丘-腦垂腺-腎上腺/性腺系統有關（Hypothalamus-pituitary-adrenal/gonadal axis HPA/HPG-axis）。
從下圖左的左側我們可以看到 SAM axis（Sympathetic-adrenal-medullary axis）主要是負責釋放兒茶酚安（Catacholamine）類的物質，也就是像腎上腺素或是正腎上腺素等物質。這是對壓力刺激所產生的反應。
從下圖左右側可以看到 HPA-axis 也就是負責 ACTH、Cortisol 類的釋放，我們同樣可以看到當有壓力的時候 ACTH 與 Cortisol 都會被釋放到身體中影響到我們的生理表現與免疫系統。
從下圖右我們可以看到 HPA 與 HPG 這兩者之間的交互作用，當可體松（Cortisol）被分泌的時候他會抑制睪固酮（Testosterone）的產生，這也是為什麼我們可能會看到睪固酮（Testosterone）低而可體松（Cortisol）高的情況。
看到這裡大家可能會想，不是有這麼多東西可以看，那為什麼還說生化指標在診斷 OTS 上仍然有著爭議性？接下來我們來看看 2017 年所做針對這些賀爾蒙的系統性回歸研究。
從下面這張圖比較一般人與選手（OTS/NFOR/FOR）在基礎的賀爾蒙差異，我們可以看到在剛剛說的那些賀爾蒙中，很多都沒有做出一致的結果，不然就是樣本數太少。以 ACTH 為例，有五篇研究顯示兩個族群沒有差異，而兩篇顯示選手有較高的基礎 ACTH。至於 Cortisol 與 GH 則是沒有一致性。因此這篇文章的作者做出的結論是比較基礎的賀爾蒙濃度無法有效的監測選手是否有 OTS/NFOR/FOR 的狀況。
Figure from Cadegiani FA et al., 2017, Ref (3)
接下來他們又比較了經過運動測試休息後的差別，在這邊就可以看到比較有意義的數值了。我們可以看到在 Cortisol、整體的 Testosterone 與 Testosterone/Cortiso ratio 上面都可以看到下降的表現（仍舊有一些不同的實驗做出上升），另外在 NUC 上面也可以看出有些變化。所以這幾項數值可能可以讓我們當作參考。
Figure from Cadegiani FA et al., 2017, Ref (3)
接下來如果是比較這些受到影響的選手在做完運動測試後的賀爾蒙濃度就更具代表性一些了，我們可以看到在 Cortisol、ACTH 與 GH 這三種賀爾蒙幾乎都出現了下降的趨勢，而且有超過一半的研究有這樣的表現。
Figure from Cadegiani FA et al., 2017, Ref (3)
所以綜合來說，這篇文章的作者認為，人體對於賀爾蒙的調控是非常細緻的，在一般的狀況下或是經過休息的狀況之下，人體有能力將這些平衡調整到和正常人差不多。然而在剛進行最大運動測試的當下，因為這些受到影響的選手沒有能力快速的調整到正常的賀爾蒙反應，所以應該以運動測試完當下的數值當作參考會是比較理想的方式。依照這個邏輯延伸出一個非常重要的概念，在 OTS 的狀況下其實是不太會看到基礎賀爾蒙的改變，如果發現基礎賀爾蒙數值有可觀的改變時，應該要優先懷疑其他新陳代謝類的疾病而非過度訓練症候群。
關於賀爾蒙的研究非常複雜，因為賀爾蒙和時間（日夜、季節）本身就有關係，也和免疫系統有關，我們很難將所有因子限制住只看運動測試對其的影響。即便可以控制其他因子只改變運動的測試，我們還是很難將結果歸類為是正常對於運動的生理反應還是是因為 OTS 所造成。至於為什麼在這些受到影響的族群身上同一種賀爾蒙有些時候是低，有些時候是高呢？老實說 Dr. M 稍微看了些研究也還是沒有辦法回答得很好，但我個人的解讀是這是一系列的過程。一開始我們接收到訓練刺激的時候會產生一些生理反應，但是如果持續不斷地刺激可能會導致系統的敏感性降低。所以可能會出現早期濃度上升，晚期濃度下降這樣的結果。
生理指標（Physiological marker）
目前相關的生理指標主要都圍繞在心跳為主，但是所有的指標都沒有一個非常一致的結果，也就是不同實驗會做出不同的結果。觀測這些指標背後的依據主要是來自於壓力對於神經系統或賀爾蒙系統的反應，很大多數是來自於交感副交感與腎上腺素相關激素的結果。
如同我們上面在賀爾蒙段落提到可能會出現交感神經或副交感神經為主的症狀，至於會出現哪一種可能和運動特性有關。下面就列舉一些比較常見會讓人懷疑過度訓練的改變：
休息時的心跳（Resting heart rate）上升 這個部分可以理解為身體長期處在壓力下，所以交感神經較為興奮
最大心跳速率（Maximal heart rate）下降 這個部分可以理解為身體在長期壓力下對於壓力賀爾蒙形成去敏作用，所以無法達到原本的最大心跳速率，但也可以解釋成因為慢性疲勞導致身體沒有能力達到相同運動強度。
心跳變異率（Heart rate variability）下降 Heart rate variability 是分析給一個心跳間的微小變化，這個部分也是近幾年很多研究的題目。簡單來說，高的心跳變異率代表人體的調適功能越好，也代表副交感神經較為活化。一般在壓力的條件下會是交感神經為主，所以心跳變異率會下降。雖然在理論上可行，但是在真正的實驗上並沒有做出一致的結果。
心跳恢復率（Heart rate recovery）下降 心跳恢復率主要是測量在經過最大運動測試後一分鐘內心跳可以下降多少，這個同樣也是代表人體對於心跳調節的能力。一般而言，在副交感神經較為活化時會有比較快的心跳恢復率，所以若是在壓力環境下應該會下降。但是前面也有提到，在某些耐力型運動員身上，會出現副交感神經為主的症狀，也就是說他們在過度訓練的表現反而是心跳恢復率上升。
看到這邊相信大家有些一頭霧水，其實 Dr. M 自己在寫這篇文章時也有同樣的感覺。但是我覺得只要記住一點：當發現不明原因的且持續一段時間的表現下降，配合和基礎身體指標有不同時，就可以懷疑過度訓練症後群。
心理指標（Psychological marker）
從前面的段落就一再提到心理層面的影響不容忽視，在 NFOR/OTS 的運動員身上常常會出現一些負面的情緒，所以在各項情緒指標上也會看出一些端倪。常見的檢測量表有：
Profile of mood status, POMS
Training distress scale, TDS
REST-Q Sport
DASS-21
在這些量表中我們發現 OTS 的族群在憂鬱這一塊的分數通常會是最高的，以 POMS 為例，健康族群在經過高強度訓練後在 Fatigue 與 Vigour 這兩塊的分數會顯著改變，而 OTS 的族群則是在 Depression 最高。
然而和所有的量表一樣，這些數據最好都有一個基礎值（Baseline）提供比較，畢竟每一個人的起始位置都不太一樣，而且最重要的還是運動表現是否有改變。
免疫指標（Immune marker）
不論是生理壓力或心理壓力都會對我們身體的免疫功能造成影響。這樣的結果已經被觀察到很多次了，運動員在賽季中尤其是末期特別容易有一些感染的情況產生，這樣的結果可能和訓練的強度以及壓力的累積有關。然而這些壓力對於免疫指標的改變還需要更多的研究來證實和過度訓練之間的關係。臨床上其實我們也很少因為懷疑過度訓練而對一些免疫指標進行檢測，通常都是要排除其他可能的原因才會進行檢查。一些可能安排的檢查與結果包括：
唾液中的 IgA 下降
自然殺手細胞活性下降
淋巴球與抗體的數量下降
一些發炎前驅物質（Pro-inflammatory cytokine）的上升
運動或反應測試（Performance test）
Time to fatigue test
這個測試主要就是測量受試者在無氧閾值（Anaerobic threshold）可以撐多久或是測試受試者在無氧閾值（Anaerobic threshold）的運動強度一段時間來觀察其表現。這樣的測試相較於漸進性的增加運動強度會比較具有敏感性。
然而這種方式需要讓受試者運動到極限，並且需要前測與後測的對比，也無法完美的體現運動的專項性，所以實際在執行上也沒有用的很多。
Two bout exercise protocol
這個測試方式是目前看起來最有希望可以區別 FOR/NFOR/OTS 的測試方式。透過兩階段間隔 4hr 的最大運動強度測試來觀察體內賀爾蒙的變化。
正常人的狀態 在兩階段的測試中都可以看到 ACTH/Prolactin/GH 這三種賀爾蒙的上升
FOR 的狀態 在兩階段的測試中，第二階段的 ACTH/Prolactin/GH 的上升幅度較第一階段少
NFOR 的狀態 在兩階段的測試中，第二階段的 ACTH/Prolactin/GH 的上升幅度明顯較第一階段多
OTS 的狀態 在兩階段的測試中，第一階段會觀察到 ACTH/Prolactin/GH 的濃度急劇上升，而到第二階段 ACTH/Prolactin/GH 的濃度則幾乎沒有改變
這個測試可以視為是對於下視丘與腦垂腺活性的間接測試，在 OTS 的人身上之所以會有第一階段的巨大改變來自於過度活化的下視丘與腦垂腺，而第二階段由於已經進入過度訓練身體無法負荷所以變成完全不活化的狀態。
看到這邊大家可能會有一點疑惑，怎麼和剛剛上面提到的系統性回歸有一點落差？會有這樣落差的原因主要有二，因為剛剛上面的系統性回歸使用的方式不全然都是 Two bout exercise 所以不同的實驗方式會有不同的結果。第二也是最重要的觀念，這邊所指的上升或下降是同樣一個個體比較第一次和第二次試驗的差異，而系統性回歸則是比較健康與受到影響的個體的差異。所以系統性回歸所說的 ACTH 會下降，是和健康的人比較，這邊所說的 ACTH 上升是指和第二次測試比較。
這個測試的缺點和 Time to fatigue 測試很像，都要求受試者必須運動到極限，而且一天當中還需要兩次，耗費的時間也比 Time to fatigue 還要久。然而的她優點在於這是目前看來唯一有機會區分 FOR/NFOR/OTS 的測試方式，也可以提供我們對於 OTS 早期的處置與預防，但仍需要更多研究結果來證實其效力。
Psychomotor speed test
這項測試的方式有很多，但主要的概念就是測試反應速度。已經有不少研究證實中樞神經的疲勞可能是最先表現出來的徵兆，也就是注意力或是反應力下降。在閱讀不同的文獻時，有些時候他們會建議最好將測試簡單化，常見的測試有 Stroop test，就是請受試者念出字的顏色，例如 紅色 出現時就要說藍色。
Dr. M 覺得也許也可以透過更運動專項性的測試看看會不會有效果，例如手去按會亮的燈或是以羽球來說利用不穩定彈跳的球定時投擲看看抓握的表現現等等。但是當測試越複雜或是越具專項性同時也代表著難度提高，影響因子就更多，有興趣的人也可以自己實驗看看。
預防（Prevention）
前面已經有提到 NFOR/OTS 一但發生，在每個不同個體身上所造成的影響都不一樣。NFOR 從定義上來說可以靠休息來治療，但是同時會減少訓練時間；OTS 一但發生，以定義上來說，至少會持續兩個月以上而且休息未必可以解決，有些時候甚至會影響到選手的生涯。所以如何預防 OTS 的產生就至關重要。
從成因來看，OTS 主要是由壓力所產生，而這些壓力包括訓練引起與非訓練引起的壓力，要預防 OTS 就必須從這裡著手。在這邊我們只討論訓練引起的壓力，非訓練引起的部分就需要不同的專業人員共同協助。
前面也有提到關於訓練壓力或訓練量，我們可以分為外部與內部訓練量來進行討論。訓練量的監測與訓練強度的安排非常重要。訓練量（Volume）是由訓練時間（Time）與訓練強度（Intensity）共同決定。漸進性的超負荷是所有運動訓練的基石，原因來自最前面提到的一般適應症候群 GAS，要不斷的提升訓練量才可以強化運動表現。
什麼樣的訓練量是合理的可以透過急性慢性訓練量比 Acute Chronic Workload Ratio 來進行安排，關於 ACWR 的細節請參考：慢慢來比較快？科學化監測訓練量 Acute Chronic Workload Ratio。簡單來說就是不要突然地增加訓練量，以免造成受傷或是過度訓練的風險。為了維持合理的訓練量，我們可以透過訓練時間與強度來調整，一般來說：
訓練強度提高，訓練時間應該縮短
訓練時間提高，訓練強度應該縮短
至於要如何調整這些細節，會依照每種運動的特性而有所不同，同時也會根據賽季而有所調整，也就是所謂的週期化訓練。關於週期化訓練的細節請參考：還在傻傻的訓練嗎？試試週期化訓練（Periodization）吧！。
另外，訓練前後的一些指標監測也可以幫助我們了解選手目前的狀態，透過在診斷部分所提到的一些生物指標、生理測試與心理評估量表，可以讓我們了解是否有潛在過度訓練的風險。
簡單的小總結一下預防 OTS 的方式：
監測生理/心理指標與訓練量
合理規劃訓練量，評估強度與時間，個人化訓練
週期化訓練
合理的營養/水分攝取與能量補充
適當的休息與睡眠修復身體機能
Figure from Kreher JB et al., 2012, Ref (2)
治療（Treatment）
治療過度訓練其實沒什麼特別的好方法，所以才會說預防勝於治療。最重要也是必須做的就是休息，當然這樣的休息未必是完全的停止訓練，至於要維持怎樣強度的訓練就需要整個團隊一起互相討論。還是要再強調關於心理層面的重要性，如果你把憂鬱這類精神方面的障礙和過度訓練連結在一起，應該就不難想像這個其實需要很長一段時間來復原。所以一定要做的就是調整訓練量，相對休息甚至是完全休息（放個長假出去走走等等），其他的治療就看我們在診斷的過程中有沒有發現可能的觸發因子或是共同因子，盡量處理我們所能夠處理的，其他可能只能交由時間來解決。
很明顯地，要治療過度訓練絕對不是單一專業可以處理的狀況，需要整個運動醫學或是運動科學的團隊互相配合：
醫師：負責處理醫療相關的問題
物理治療師：負責處理動作相關的問題（是否因為過度在意某個動作而產生壓力）
運動防護員：負責處理傷害的防護與預防
教練：調整訓練量
心理師：協助心理壓力的排遣與諮詢
營養師：協助營養相關的議題，維持正常的能量平衡
總結
老實說在寫這篇文章之前 Dr. M 覺得還蠻輕鬆的，但真的寫下去發現根本挖了一個大坑。關於過度訓練的種種與監測的方式其實從每一個面向都可以花很多時間討論，目前對於這方面的了解其實還很有限，對於治療也沒有特別有效的辦法。這篇文章指大概地列出了幾個方向提供思考，內容也許不是很詳盡還請大家包涵。最後我想總結一下我自己的想法：
過度訓練的診斷必須要有長期且不明原因的運動表現下降
基礎賀爾蒙數值或其他數值的明顯改變需要優先懷疑其他可能的原因
訓練量的監測與調整是預防過度訓練最重要的核心，而預防永遠勝於治療
運動員也是人，只要是人都會有其他方面的問題，在看待過度訓練需更全面
不只是過度訓練，任何運動醫學相關的損傷都需要一個團隊的共同介入
Dr. M 我們下次見！
References
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