本篇文章是在描述神經根病變的一些臨床表現與肌電學診斷。Radiculopathy 是電生理檢查中很重要的診斷之一，許多手麻腳麻的患者最後可能都是由神經根部的病變而來。因此，可以說是在學習電生理檢查中非常重要的一個部分。文章中主要內容以及圖片均來在 Reference 中的 Electromyography and Neuromuscular Disorders。
Introduction 簡介
Radiculpathy 神經根病變可以是說是 EDX 檢查中很重要的疾病，許多懷疑 radiculpathy 的患者都會透過 EDX 來協助診斷。雖然目前影像檢查很先進，這些檢查可以明確看出是否有結構的損傷，但往往無法找出因為感染、浸潤、去髓鞘化或梗塞所導致的病變。此外，EDX 可以提供影像所無法提供的功能性檢測結果，也就是可以了解該節段的功能如何，所以仍舊是診斷上很常被使用的工具。然而，EDX 在 radiculopathy 中也有一些常見的限制可能會造成所謂偽陰性 false negative 的結果，這是應該要注意的，在本文中也會提及。
Clinical presentation 臨床表現
Radiculopathy 的臨床表現可以分為以下幾個典型的症狀：
疼痛與感覺的異常並且會放射到該神經根所負責的區域
感覺的消失以及脊椎旁肌肉的痙攣或緊繃
嚴重一點的患者身上也會看到運動功能的失能
除此之外也常常看到一些椎體或椎間盤本身的退化，主要好發在頸椎（C3-8）與腰椎（L3-S1），並且因為影響到脊椎周邊的肌肉，所以對於脊椎本身的關節活動度也會有所影響，通常會看到活動度下降的情形，並且在進行動作時會產生不適感。這些症狀會根據影響到的神經根位階不同而有所不同，下圖大概描述了不同位置神經根病變會產生的症狀。
在比較高位的頸椎部分，疼痛主要會在上部的肩膀以及該節段的脊椎周邊，而感覺異常則主要會在脖子周邊，影響到的肌肉則是橫隔膜以及頸部上方的一些肌肉。在 C5 則會比上面的 C3-4 往下一點，開始會到上臂的前測，感覺異常的部位主要會在肩膀，影響到的肌肉主要是連接在肩膀周邊的肌肉，例如：三角肌、棘上/下肌、菱形肌、二頭肌與肱橈肌。同時也可以看到二頭肌腱或肱橈肌反射異常。C6 的部分，疼痛除了肩頸外會延伸到肘窩，感覺異常的部位則主要以大拇指或是食指為主，影響到的肌肉除了上述的肌肉外，還包含了手肘以下的肌肉例如 pronator、FCR 與 ECR 等等。同樣也可能出現二頭肌腱或肱橈肌反射異常。C7 的疼痛則會延伸到前臂背側，感覺異常主要會在中指，受到影響的肌肉有三頭肌、闊背肌還有上去前臂的肌群。此外，三頭肌的反射可能出現異常。C8 與 T1 的部分，疼痛會影響到尺側的前臂，並且在小指或是前臂尺側處會有感覺的異常。受到影響的肌肉主要是連接到手指的一些肌群，例如 intrinsic muscle 或是 finger flexors/extensors。
上圖則是腰椎與薦椎的部分，L3 疼痛會出現在腹股溝以及大腿前側，感覺異常則同樣在大腿前側。影響到的肌肉是以近端的肌肉為主，例如：髂腰肌、內收肌以及股四頭肌。L4 的疼痛同樣也會在大腿前側，感覺異常則是在小腿與足部內側。受到影響的肌肉跟上面基本上一樣，只是比例上的不同而已。在 L4 也會看到膝蓋反射的異常。L5 則會在大小腿後外側並且會延伸到大腳趾以及腳背產生疼痛，感覺的異常主要在腳背、大腳趾以及小腿外側。影響到的肌群很多，大部分是在小腿處（脛前/後肌、腓骨長短肌等等），在近端處則有臀中肌與闊筋膜張肌。S1 的疼痛產生和 L5 相似，但是會出現外側腳趾與足跟的疼痛。感覺異常則出現在外側的足部、小腿後側以及足跟。影響到的肌肉有腓腸肌、腿後肌群以及臀大肌。S1 的問題可能會產生腳踝反射的異常。
Dermatome 皮節
每一個神經根都會支配一個區域的表皮感覺，當神經根出現問題時，就會造成感覺的異常。這樣的分佈會以所謂皮節的分佈呈現。然而，皮節與皮節之間的分界其實沒有很明確，所以若是因為 radiculpathy 所造成的感覺症狀，很少會呈現非常局部且明確的麻感，這樣的狀況比較常見於周邊神經的問題。
Myotome 肌節
每個神經根都會支配一些肌肉，這些肌肉分佈就稱為肌節。Myotome 和 dermatome 很相似，基本上不太會有一條肌肉是完全由一個單一神經根所支配，所以要因為 radiculopathy 導致一條肌肉完全無力的可能性是比較少的，比較常見於支配該肌肉的周邊神經受損才會出現（如因為腓神經壓迫導致垂足）。雖說整條肌肉的支配是由不只一個神經根所負責，但是在執行 EDX 當中，有時候也會認為某條肌肉是以哪一個神經根為主，例如下圖中有底線的部分代表是主要負責該肌肉功能的神經根。
Deep tendon reflexes 深部肌腱反射
若運動功能受到影響，該神經根負責的肌腱反射也會產生異常。當然如同上面所描述，要完全的失去肌腱反射的可能性不太大，因為大部分的肌腱反射不是由單一的神經根所支配。以下為主要負責肌腱反射的神經根：
二頭肌與肱橈肌腱反射：C5 or C6
三頭肌腱反射： C7，部分 C6
膝跳反射：L3 or L4（L2 很少）
腳踝反射：S1（L5 可以透過脛後肌或是內側腓腸肌檢測）
Etiology 疾病成因
造成神經根病變的原因有很多，但是最常見的還是因為結構性的問題造成神經根的壓迫，常見的結構性問題有：
椎間盤突出
退化所導致的夾擠（骨刺）
Mass effect（有一些腫瘤或是膿瘍）
其他比較少見的原因就是相對微觀的層級，例如：
被癌症浸潤（carcinomatous or lymphomatous meningitis）
被一些肉芽組織浸潤（sarcoid）
感染（Lyme disease, herpes zoster, cytomegalovirus, herpes simplex）
後天的去髓鞘化神經病變（early Guillain-Barré syndrome）
梗塞（vasculitic neuropathy or diabetic polyradiculopathy）
Differential diagnosis 鑑別診斷
除了上述直接影響到神經根產生病變的問題以外，臨床上還有一些問題的表現會和神經根病變很相似，需要進行好的鑑別診斷。常見要進行鑑別診斷的問題有：
近端的神經病變
神經叢病變（相對少見）
局部的神經壓迫
局部的肌肉骨骼問題
其中局部的神經壓迫可能會造成一些 referred pain，所以有時候還是會看到在壓迫地方近端的一些症狀。舉例來說，CTS 腕隧道症候群可能會有前臂與上臂的症狀，不過在肩膀的症狀相對少見。但是通常頸部或是背部的疼痛或是因為動作導致這些部位的疼痛比較不會發生在局部神經壓迫的案例上，所以看到這些症狀，要比較考慮是 radiculopathy。
Electrophysiologic evaluation 電生理檢查
EDX 的檢查會分為兩部分，分別是 NCS 神經傳導速度與 EMG 肌電圖。下面就做這兩者做簡單的介紹。
Nerve Conduction Studies 神經傳導速度檢查
基本上在神經傳導檢查中，radiculopathy 不應該有什麼異常，主要的檢查結果與定位是來自 EMG 的結果。但這並不代表 NCS 就沒有價值，NCS 的價值在於排除其他可能的鑑別診斷，因為周邊神經的問題常常可以看到 NCS 出現問題。以上肢來說，ulnar neuropathy 和 C8 radiculopathy、腕隧道症候群和 C6-7 radiculopathy 以及下肢的 peroneal neuropathy 和 L5 radiculopathy 都可以透過 NCS 進行鑑別。原因很簡單，NCS 檢查的其實主要是周邊神經，所以在靠近近端到神經根處產生的問題通常不太會影響到遠端的表現。除非壓迫已經非常嚴重，在神經根的位階就已經產生 axonal loss 這樣的結果。
Motor 檢查
在 Motor axonopathy 的患者身上會看到 CMAP amplitude 下降、傳導速度略為下降以及 distal latency 略為延長，但在絕大多數 motor NCS 的檢查當中絕大多數都應該是正常的，除了 F response 可能看到異常。原因在於 F responese 同時檢查了近端與遠端的神經，所以如果所有的 NCS 都是正常的，但唯獨只有 F wave prolonged 那就需要懷疑是近端的問題。然而這個近端也不僅限於神經根的位階，包含所有刺激位置以上都有可能，例如神經叢或是上段神經。在上肢的 F wave 中我們一般是紀錄 median 和 ulnar 的 F response，對應到 C8-T1 神經根的位置 ，然而這個節段相對少發生 radiculopathy。頸椎中比較容易發生 radiculopathy 的應該是 C5-7，但是在常規檢查中我們並沒有記錄這個位階的 F response。這樣的現象和下肢有所不同，下肢最常見的是 L5-S1 radiculopathy 而我們常規的檢查也是紀錄 peroneal 或 tibial nerve，所以在 L5-S1 radiculopathy 中就比較常看到 F wave prolonged 的情形，特別是和對側進行比較。當然，H reflex 也可能會受到影響，不過 H reflex 若是出現問題，只能代表 S1 的位階或是這整條路徑上有問題而已（例如：polyneuropathy、sciatica 與 lumbosacral plexus），一個正常的 NCS 但異常的 H reflex 無法針對神經叢與神經根病變進行鑑別診斷。
Sensory 檢查
感覺神經的傳導速度檢查對於 radiculopathy 的評估是非常重要的。由於解剖位置的關係，一般來說 SNAP 應該會是正常的。原因在於感覺神經的細胞本體是為在 Dorsal root ganglion 相對 radiculopathy 產生的位置有一小段距離。當然，如果受傷的部位是在 DRG 以後那就會看到 SNAP 的異常，但這種狀況以解剖學來說應該受傷位階會在神經叢或是周邊神經（見上圖）。所以檢查和 dermatome 相關的 SNAP 就是一件非常重要的事情。例如 brachial plexus 或 median nerve lesion 都會看到 SNAP 的異常，但是 C7 radiculopathy 則不會，但以感覺異常的的表現來說可能會有相似的臨床表現。
不過在某些比較特殊的情況下，例如 superficial peroneal SNAP 和 L5 radiculopathy 之間就可能會有關聯。在某一些 L5 radiculopathy 的患者身上也會看到 superficial peroneal SNAP 的異常（消失或和對側相比 amplitude 下降 50%）。目前為何會產生這樣的原因還不太知道，但有可能和 L5 的 DRG 較靠近 foramen 有關。不過這樣的現象同樣也在 S1 root 被發現，但是 sural nerve 在 S1 radiculopathy 的患者上基本上不會有異常，這可能和 L5 root 會壓在 superior facet 上但 S1 並沒有 superior facet 有關。所以簡單來說，如果整個 EDX 檢查都覺得比較像是 L5 radiculopathy 但是只有 SNAP 出現異常這一點說不過去，那還是可以下 L5 radiculopathy 這個診斷，只是最好註明不能排除 lumbosacral plexus lesion。下面附上整個 NCS 檢查的建議：
簡單來說就是常規檢查做一做並且要特別注意 dermatome 所負責的區域的周邊神經 SNAP 的檢查。這邊比較強調的是 F response 最好也都要做到懷疑該節段 radiculopathy 的神經，然後做出雙側的比較。
Electromyographic 肌電圖
NCS 的檢查是排除 radiculopathy 為主，但是 EMG 則是可以做出更精確的定位。在 EMG 的檢查當中有以下四點是要特別注意：
檢查同一 Myotome 但是不同周邊神經支配的肌肉來排除單一神經病變
在找尋要 sampling 的肌肉時這一點是非常重要的，舉例來說如果 triceps C6-8, ECR C6-7 和 ECU C7-8 都有發現 denervation 那就可能是 C7 radiculopathy。然而因為這些肌肉都是由 radial nerve 支配的，所以並不能排除 radial nerve 的問題。這時候找一條一樣有 C7 root 支配但是非 radial 支配的肌肉例如 PT 或 FCR，就是一個理想的做法。因為如果這兩條肌肉一樣也有狀況而且 pattern 很相似，那就有比較高的可能性可以說是 C7 level 來的問題。
檢查近端與遠端被同一 Myotome 所支配的肌肉來排除 polyneuropathy
如果在檢查時發現 EHL L5–S1, medial GN S1–S2 和 peroneus longus L5–S1 都有出現 denervation 或是其他異常，那因為這 EHL, PL 是由 peroneal nerve 支配而 medial GN 是 tibial nerve 支配，所以可以合理推斷是 L5-S1 的問題。然而，因為這些肌肉都是相對遠端的肌肉，所以不能排除 polyneuropathy 典型遠端肌肉會優先受到影響的特色，特別是 sural SNAP 在邊緣值的情形下。此時，如果多進行 gluteus maximus L5-S1-S2 的檢測也有發現類似的 pattern 異常，那就比較可以說這個問題是由 root 而來。以下是比較常見來代表不同上肢節段的肌肉：
C5：Infraspinatus, supraspinatus, deltoid
C6：Biceps, PT, BR
C7：FCR, triceps
C8：APB, ADQ, FDI
T1：同上但是相對少見
以下是比較常見下肢的肌肉與代表的神經根：
L2：Iliopsoas
L3：Adductor, VMO
L4：VMO, TA
L5：Gluteus medius, TFL, peroneal longus, TA
S1：Medial GN, gluteus maximus
S2：AHB
檢查問題節段以上與以下神經根支配的肌肉以排除更廣泛的病灶
這部分就是最簡單的定位概念，如果影像上或是理學檢查懷疑是 C7 radiculopathy，那至少 C6 與 C8 應該要進行檢查。有些時候更合理的方式是要檢查到正常的節段為主，這樣才能協助是否需要開刀。
脊椎旁的肌肉都應該被檢查
進行懷疑 radiculopathy 的檢查時，paraspinal muscle 是幾乎一定要檢查的部分。Paraspinal muscle 是由 dorsal rami 直接支配的，是唯一能夠鑑別神經根或是神經叢的問題。然而並非 radiculopathy 就一定會看到 paraspinal muscle 的異常，大約有 50% 的 radiculopathy 會有看到異常。所以如果懷疑有 radiculopathy 但是沒有看到 paraspinal 有異常，並無法單憑這個結果來排除 radiculopathy。反過來，如果有看到 paraspinal muscle 的異常，那就清楚的代表在 root 或是 anterior horn cell 的位置是有病灶的。這邊也特別提到一個但書，paraspinal muscle 如果在開刀過後的病人（頸椎或腰椎）身上比較不具參考價值。因為這些病人以前都已經開過刀，而開刀後的患者肌肉可能到術後數年都還是會有異常，所以開過刀的病人不太會去檢查脊椎旁的肌肉。
The time course in radiculopathy 神經根病變時程
神經根的病變通常會隨著時間的演進而在 EMG 上有著不同的結果。舉一個因為搬重物而導致 L4/5 HIVD 導致 L5 root compression 的人為例，在一開始的時候患者可能會有立即的背痛並且會傳到屁股以及腿部，同時出現較被側的麻感以及髖外展與腳踝背屈的肌力下降。在 EMG 的檢查中會隨著不同階段有不同的結果：
急性期：只會看到 MUAP recruitment 下降
10-14 天：開始出現 paraspinal muscle denervation
2-3 週：開始出現近端 L5 肌肉的 denervation（TFL, gluteus medius）
3-4 週：開始出現遠端 L5 肌肉的 denervation（Tibialis anterior）
5 週以上：在所有 L5 的肌肉都出現 denervation
數個月後：開始出現神經的再生 reinnervation（giant wave, polyphasic waves 等等）
所以我們可以透過 EMG 的檢查結果配合病史的詢問與理學檢查了解整個疾病的演進過程，是在急性的壓迫階段還是慢性的再生階段。這些時程的改變也會與是否要開刀有一些關聯性。同時也要注意一個特點，也就是越近端的肌肉越早出現病變同時也越早出現神經的再生。
Aberrant reinnervation 異常再生
神經纖維受損後會隨著時間慢慢進行再生，但是有些時候會產生所謂的異常再生 aberrant reinnervation。一般的再生方式就是循著原本的路徑重新長回去，但異常再生可能會有下面兩種不同的形式：
原本支配 A 肌肉的神經再生到支配 B 肌肉
單一的神經分支並且支配到不同的肌肉
這個現象在 idiopathic facial palsy 也就是所謂的 Bell's palsy 會看到，患者可能會出現眨眼睛的時候嘴巴同時有動作出現。除了 Bell's palsy 以外另一個比較常發生的就是 C5 的節段。橫隔膜主要是由 C5（C3-4 也有部分支配）神經根所分支出的膈神經 phrenic nerve 所支配，但是在 C5 radiculopathy 的患者身上有時候會看到再生的結果是跑去支配 C5 相關的肌肉例如三角肌以及二頭肌，所以患者就會產生和呼吸相同頻率不自主的肌肉收縮，這樣的現象要小心地和 rest tremor 與 myokymic discharges 進行鑑別診斷。最簡單的方式就是去看他的收縮是否和呼吸的速率有關。下圖可以看到當肋間肌用力的時候，二頭肌也出現收縮。
Limitation of needle EMG 肌電圖的限制
雖然可以透過上面的一些電學表現協助診斷神經根病變，電生理檢查還是有許多的限制需要特別注意。
難以做出單一神經根病變的診斷
大部分的肌肉支配都不是來自單一的神經根，所以一條肌肉出現問題無法立即得知是哪一個節段的問題。以 C5-6 來說，由這兩個神經根所支配的肌肉如：biceps, deltoid, infraspinatus 是由 C5-6 共同支配，所以這些肌肉有問題並不能說就是哪一個節段的問題。要克服這個問題就要去尋找由部分 C5 支配但沒有 C6 成分的肌肉例如菱形肌，或是部分 C6 支配但沒有 C5 成分的肌肉例如 pronator teres。其中最難區分的是 C6 與 C7 的神經根病變。
在急性期的階段，EMG 的結果可能是正常的
在受傷的急性階段，因為 wallerian degeneration 尚未完成，所以在 EMG 上幾乎是正常的。遇到這樣的狀況但臨床上又有懷疑，就必須請患者過 2-3 週後再來檢查，那個時候如果有 denervation 就應該看得出來。
如果神經根病變是單純的去髓鞘病變，EMG 會是正常的
Demyelination 在 EMG 上面基本上都是正常的，所以神經根的壓迫產生了 demyelination 但是沒有 axonal loss，那就無法透過 EMG 看到異常。除非 demyelination 造成了嚴重的 conduction block 進而導致 MUAP 的徵招下降才可能可以在 EMG 看到異常，不過這樣的狀況相對少見。
如果主要是感覺神經根被影響，EMG 的結果會是正常
若受到影響的主要是感覺神經而運動神經是相對正常的，那 EMG 的結果也會是正常。在這個時候就需要透過 Somatosensory evoked potentials SSEPs 來做進一步的評估。SSEP 主要是檢查近端的問題，但是 F response 一樣會受到一些限制，主要原因在於大部分皮膚的感覺也不是由單一 dermatome 所負責，所以即便有一節受損嚴重，在其他節的幫助下可能還是相對正常。
在同一節段的某一些神經會比較容易被影響
在神經根病變中其實偶爾會看到選擇性的影響，也就是由同一節段支配的肌肉在 EMG 上會有不同的表現。在 C7 radiculopathies 中，三頭肌通常會出現 fibrillation 和 recruitment 下降的情形但是在 FCR 上看起來則相對是正常的。要做出正確的診斷可能就需要多檢查幾塊肌肉，但是相對也會造成患者的不適。
脊椎旁的肌肉檢測結果可能會是正常
雖說 paraspinal muscle 是由該節段的 nerve root 的 dorsal rami 所支配，但可能因為剛好支配這條肌肉的神經被 sapring 或是單純在做檢查的時候沒有扎到這個位階的肌肉而有影響。同時有些患者可能對脊椎旁的檢查非常的敏感，無法放鬆而導致很難看到所謂 resting 的狀態而不好辨認是否有 denervation，建議的擺位是側躺並且檢查側朝上。在檢查時 paraspinal muscle 是第一個可能出現異常也是第一個會有再生狀況的肌肉，所以要特別留意一些 reinnervate 的跡象，例如 polyphasic waves。在鑑別 plexopathy 和 radiculopathy 時可以透過有感覺異常的部位的 SNAP 是否正常來協助診斷。
從上面的圖片可以知道在這些手術確認影響位階的患者身上，其實有大概一半的人 paraspinal muscle 是沒有異常的，所以不能單純憑藉 paraspinal muscle 沒有異常就排除 radiculopathy 的診斷。
脊椎旁肌肉的異常對於診斷神經根病變很用用但無法明確區分位階
Paraspinal muscles 也就是所謂的豎脊肌群主要可以分為以下三部分：
Iliocostalis (superficial, lateral)
Longissimus (superficial, medial)
Multifidus (deep, adjacent to the spinous process and lamina)
在進行檢查時最表淺的肌肉通常很容易 sample，也就是 Iliocostalis 與 longissimus，但這兩條肌肉的支配是非常重疊的，也就是在那個位階的肌肉可能還是有上下兩節段的支配。最深層的 multifidus 則是被單一節段所支配，所以是檢查中最重要的部分也是檢查的目標。要扎到 multifidus 有一些技巧，第一個是要辨識出 spinous process，入真的位置是在 SP 的外側約 2.5 公分並且在 SP 往頭側約 1 公分，入針角度為 45 度，深度不要超過 3.5 公分，要觸碰到骨頭之後再後一些。若這樣的方式沒有碰觸到骨頭則退回來改以 60 度的角度但是不超過 5 公分的深度再試一次。因為 SP 的角度關係，利用上述的方式會檢查到的是 L3 的 multifidus。然而在檢查 paraspinal msucle 時仍然有許多的限制，在大體的實驗當中發現偽陽性有 20%，正確的機率大約是 80%。操作這些技巧需要透過其他的解剖相關位置來訂定是在哪一節的 SP 上，常用的位置如在 iliac crests 的高度是 L4，但這個關係未必準確，同時對於肥胖的病人來說也不好去觸摸到這些位置。因此，透過這樣的檢查方式如果有看到異常，我們可以說在這個節段或是往上可能是有問題的，但是很難憑著 paraspinal muscle 的檢查就訂定出單一一個神經根病變的位置。
在 EMG 中無法區分單一或多神經根變病、局部或廣泛性運動神經元疾病
Radiculopathy 和 Motor Neuron Disease 中，感覺神經的傳導檢查都是正常的，而運動神經也絕大多數都是正常。除非剛好紀錄的肌肉是被影響到的肌肉。如果真的在 root 或是 anterior horn cell 有 axonal loss 的話，可能發現的異常包含 CMAP amplitude 下降、distal latency 上升、傳導速度些微下降，而 EMG 則會看到一些 denervation 或 reinnervation。所以要區分兩者就要靠神經傳導檢查與其他的理學檢查。在 Radiculopathy 中 F responses 可能會出現異常，而且症狀主要會以疼痛或是感覺異常為主，在 DTR 上也應該看到下降或是消失的情形。如果是 Motor neuron disease 那不會有感覺神經的症狀，DTR 有可能是增加或是下降。
脊椎手術過後在脊椎旁肌肉可能會出現 fibrillation
如同前面提過的在手術過後數年，paraspinal muscle 一樣可能看到一些 denervation 的訊號，確切原因還不太清楚但可能和開刀的疤痕有關。所以只要有開過刀就不能夠以 paraspinal muslce 的檢查做為診斷的依據。
可能只有遠端肌肉會看到異常
因為神經再生會從近端先開始，所以慢性的患者可能就不會在近端肌肉看到 denervation 的情形，一但這個狀況產生，那透過 EMG 就很難區分 radiculopathy 與 plexopathy。
在脊椎狹窄的患者中可能不會看到 EMG 的異常
在腰薦處的脊椎狹窄是老年人常見的問題，他可能會造成神經性的跛行因為在走路的過程中會刺激到神經根。然而，因為這樣的症狀不是長久的壓迫而是間歇性的刺激，而且通常只發生在直立的狀況，除方狀況很嚴重，不然在躺姿下的 EMG 檢查通常不太會看到異常。
在脊椎旁肌肉看到 fibrillation 不一定代表有神經根病變
在脊椎旁的肌肉看到 fibrillation 未必就是 radiculopathy，還需要考慮其他的診斷，例如：Proximal myopathies with inflammatory or necrotic features（polymyositis）、Disorders of the motor neurons（ALS, intrinsic spinal cord disease）、肉毒桿菌 Botulism、影響到 dorsal rami 的神經疾病（糖尿病多發神經病變等）。此外，大約有 40% 的老人會在 lumbosacral paraspinal muscles 看到一些 fibrillation 或 PSWs (>0.5s) 。所以當有懷疑的時候，切記不要過度診斷。
老人可能無法區分輕微慢性遠端多發性神經病變與 L5-S1 神經根病變
Polyneuropathy 和 L5–S1 radiculopathy 都是老人常見的問題，如果今天是一位有下面表現的老人，那該如何鑑別這兩者呢？
Sural 和 superficial peroneal SNAPs amplitude 都稍微下降但還在正常範圍
Peroneal 和 tibial CMAP amplitudes 稍微下降，傳導速度也稍微下降
Peroneal 和 tibial F responses 與 H reflexes 稍微延長
在遠端的腿部肌肉有 denervation 和 reinnervation
上肢的 NCS 與 EMG 都是正常
如果上述的表現是兩側對稱且又發生在老身人上，那其實很難去鑑別到底是 Polyneuropathy 或 L5–S1 radiculopathy。這些表現有可能是已經 reinnervation 完的雙側 L5–S1 radiculopathy 配上因為年紀導致的 SNAP 些微異常。但也有可能是輕度的 polyneuropathy 只影響到下肢，並且在 SNAPs 的影響沒有這麼嚴重。在這個時候可以透過 sural/radial SNAP ratio 的比較來區分兩者，如果這個比值小於 0.40 則代表是一個 peripheral neuropathy。
總結
今天這篇文章算是神經根病變的綜論，簡單敘述了如何透過 EDX 協助診斷神經根病變。還是要再次重申一個觀念，不論是 EDX 或影像學檢查都要和臨床表現有所配合才能夠做出一個完整的診斷，切勿單憑影像學檢查或是 EDX 就決定治療的方向。影像學檢查可以提供一個客觀的結構評估，而 EDX 檢查雖然有部分主觀意識存在但比較接近神經的功能性檢查，所以也有一定的角色存在。
在神經根病變中，典型的 NCS 並不會有顯著的異常，特別是在感覺神經的部分，因為通常神經根的問題不會影響到感覺神經的細胞本體。所以在神經根變病當中很重要的是透過 EMG 的檢查來了解位階。但是最能夠代表該節段的肌肉是脊椎旁的肌肉（multifidus 為主），所以在檢查時務必要盡量做到這些肌肉。因為解剖位置上可能有些不準確，所以很難完美定義出一個單一節段的問題，但對於協助達到一個診斷應該已經足夠。下次遇到醫師或是患者詢問需不需要開刀，其實可以做一個 EDX 檢查協助治療方向的訂定。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders E-Book: Clinical-Electrophysiologic-Ultrasound Correlations: Elsevier Health Sciences; 2020.
