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本篇文章是在描述正中神經於手腕部分所產生的神經病變的一些臨床表現與肌電學結果。在這個位置最常出現的疾病就屬 Carpal tunnel syndrome CTS 腕隧道症候群了。但是同時也要小心來自頸椎的問題或是一些系統性疾病所導致的多發性神經病變。
Anatomy 解剖學
正中神經是由 Lateral Cord（C6-7） 與 Medial Cord（C8-T1） 匯集而來，負責掌管前臂的肌肉以及手部的感覺。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Lateral Cord
Sensory：大拇指漁際處、大拇指與中指的感覺
Motor： 近端的內側的前臂肌肉
Medial Cord
Sensory: 無名指靠拇指的一半
Motor: 遠端內側的前臂肌肉與手部的肌肉
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
從上面這張圖表可以看肌肉的部分，越上面分支出來的肌肉是偏向 Lateral cord 並且是由相對上段的神經根而來，而越往下面走的肌肉則是由偏向 Medial cord 並且是由相對下段的神經根而來。在感覺方面則是從大拇指往小指走依序由 C6-C8 這樣的方向進行。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Clinical Findings 臨床表現
CTS 的診斷是一個臨床診斷，其他的工具都是輔助，例如超音波影像或是電生理檢查。所以了解 CTS 的症狀就非常重要。
女性 > 男性
在慣用手產生的通常都是原發性 Idiopathic，若非慣用手就要注意一下
症狀會因為反覆的手腕屈曲與伸展而惡化
半夜常常會被麻醒或是被一種不舒服的感覺給叫醒
感覺神經的症狀通常會比運動神經來得更早，並且集中於前四指
可能會看到漁際處的肌肉萎縮
理學檢查的 Phalen’s maneuver 呈現陽性
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
在感覺神經方面要特別注意一個特色，在大拇指漁際處通常不會有感覺異常，這個原因是因為神經支配的關係。負責支配這邊感覺的神經是 Palmar cutaneous sensory branch，而這條神經的分支是走在腕隧道之前，所以如果是 CTS 的話，這條神經不應該被影響到，而是只會影響到負責支配手指感覺的 Digital sensory branches 。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
在運動神經的表現上面，通常是晚於感覺神經的表現，可能出現的是大拇指漁際處的肌肉萎縮，也就是 APB 這條肌肉。肌肉產生萎縮自然就會造成一些力量的下降，主要會出現異常的動作是大拇指的 abduction 與 opposition 。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
在理學檢查上，最常使用的大概就是 Tinel’s sign 與 Phalen’s maneuver，然而後者的敏感度比較高，所以單純只有 Tinel's sign 陽性只能說有 CTS 的可能性。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
此外這邊也要特別注意是否有手腕以上的症狀，例如前臂、肩膀或是脖子的不適。如果有手腕以上的症狀，就必須要考慮是否有可能是從頸椎來的問題或是任何上面的神經病變。同時，一般來說，CTS 都是發生在慣用手居多，有些時候也未必有特定的因素造成，可能就是過度使用或是會伴隨周圍肌腱的發炎。不過臨床上也蠻常看到患者兩隻手都有問題，或是先是慣用手後來非慣用手也產生一樣的狀況。然而，如果單獨只有非慣用手出現問題就要比較注意了，建議安排一下超音波檢查確定沒有其他的問題。
CTS 或是疑似 CTS 的患者也要想到其他的可能的致病原因，例如：內分泌系統（糖尿病、甲狀腺低下）、類風濕性關節炎、腫瘤（腱鞘囊腫、脂肪瘤、神經纖維瘤等等）、感染、外傷等因素都有可能造成正中神經的病變。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Differential Diagnosis 鑑別診斷
CTS 算是復健科常常會遇到的疾病，但是心裡還是要有一些其他的鑑別診斷，不能每一個病人來前三指麻就說是 CTS 了結。
C6/7 radiculopathy
前面已經有提過 CTS 的手麻表現也可能是源自頸椎的神經根，而支配這個部位的就屬 C6/7 的頸椎神經。和單純的 CTS 不同的地方在於可能會出現 C6/7 的深層肌腱反射異常（如肱三頭肌）、近端肌肉力量的下降（手肘屈曲、伸展或是旋前）、出現前臂或是魚際處的感覺異常。
Median neuropathy at elbow
如果一樣的正中神經病變但是位置出現在手肘的位階也可能有類似 CTS 的症狀，但是在這個位置影響到正中神經勢必會出現大拇指魚際處的感覺異常。另外，也會如 C6/7 radiculopathy 一樣可能出現在更近端由正中神經支配的肌肉力量異常（FDS/FDP 等等）。
Brachial plexopathy
臂神經叢若出現問題同樣也可能導致類似 CTS 的症狀，但是會多了其他的肌肉或是相關的神經（橈神經或尺神經）支配的肌肉異常。基本上這個和頸部來的神經病變會很類似。
CNS disorders
當然如果是來自中樞神經系統的異常也可能會有類似 CTS 的某些症狀，但是既然是從中樞來的那就會有一些額外的症狀，例如：癲癇、偏頭痛、暫時性的腦缺血、肢體張力過大、DTR 上升等等。除此之外，基本上中樞來的是不會有疼痛的感覺。
Electrophysiological Evaluation EDX 電生理檢查
電生理檢查是一種功能性的檢查，可以讓我們了解神經的狀況。所有的 EDX 都會分為兩部分：神經傳導速度 NCS、肌電圖 EMG。
NCS 神經傳導速度
在神經傳導速度檢查中，除了直接將正中神經和一般的常規數值進行比較外，最常使用的就是和橈神經和尺神經進行比較。一般而言，腕部的正中神經壓迫主要發生在腕隧道，所以也會進行壓迫點上下的檢查來確定病因。
常規檢查
以 NCS 而言，通常常規檢查是一定會執行的，並會是常規檢查的結果來看是否要進行其他的檢查。常規的檢查通常會從運動神經開始，刺激在手腕與手肘處並且記錄在 APB 與 ADQ。感覺神經的部分則是刺激在手腕，記錄在第三指 Median 與第五指 Ulnar（間距抓 14 公分），Radial 的部分則是刺激在 Forearm 的 radius 上方，記錄在手背（距離 10 公分）。如果在 Median 的檢查有發現異常，Ulnar 沒有的話，就不需要再進行其他檢查，可以直接往 EMG 進行，但如果檢查結果有懷疑或是沒有差很多，則可以進行下面提到的其他比較檢查。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
下面附上常規檢查的正常值：
Median-versus-ulnar comparison studies 正中神經與尺神經比較
Median-versus-ulnar palm-to-wrist mixed nerve latencies
Median-versus-ulnar wrist–to–digit 4 sensory latencies
Median (second lumbrical)-versus-ulnar (interossei [INT]) distal motor latencies
將正中神經和尺神經進行比較的檢查主要有上面三種。如果發現有 Latency > 0.4-0.5 ms 的情況則算是有異常。此外，在執行檢查的時候也要注意距離的量測、Artifact 、是否達到 Supramaximal stimulation 、電極的擺放位置以及結果是否可以重複。這邊也要特別注意電量不要開太大造成 Overstimulation。
Median-Versus-Ulnar Palm-to-Wrist Mixed Nerve Studies 做法是去測量 Medain 與 Ulnar 的混合神經，刺激點位在手掌的部位（Median 在 食指與中指的中間、Ulnar 在無名指與小指的中間），所以是 Orthodromic 的做法，記錄電擊的位置則擺在手腕處，距離量測為 8 公分。異常的標準是 Median 的 peak latency（PL） > 2.2ms 或是和 Ulnar 相比大於 0.4 ms。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Median-versus-ulnar wrist–to–digit 4 sensory latencies
在這個檢查中，我們要去量測第四指的 Sensory innervation，因為一般來說 Median 和 Ulnar 會個負責一半的感覺。刺激點在手腕的部位，使用的方式是 Antidromic ，距離會抓 11–13 cm，而異常值則是 Median 的 PL > 3.5ms 或是和 Ulnar 比較 > 0.5ms。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Median (second lumbrical)-versus-ulnar (interossei [INT]) distal motor latencies
這邊我們量測的是運動神經的部分，相較於感覺神經，運動神經會比較晚才出現壓迫造成的異常。在這邊的原理是因為 Second lumbrical 是由 Median nerve 支配且剛好躺在由 Ulnar 所支配的 Interossei。所以刺激的位置和上面一樣，都在手腕的部位，記錄點 G1 則是在 Third metacarpal 的中心點靠外側，而參考的 G2 則放在第二指的 PIP。距離大約抓 8-10 公分，異常的表準為差異 > 0.5 ms。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
以剛剛上述的的這些比較檢查來說，如果三個中有兩個有異常的表現，則有 97% 的機率患者確實有至少輕度的 CTS。反過來說，如果只有其中一個檢查是異常，就要小心是否可以下電生理學檢查 CTS 的診斷。下面是總整理的圖表。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
其他檢查
除了上面提到的檢查以外，還有一些可以協助我們進行診斷的檢查，教科書中有提到：
Wrist-to-Palm Versus Palm-to-Digit Sensory Conduction Velocity
Inching Across the Wrist and Palmar Stimulation
Palmar and wrist stimulation comparison
Median-Versus-Radial Digit 1 Sensory Latencies
Median-Versus-Ulnar Minimum F-Wave Latencies
下面簡單介紹一些實務上比較有可能用到的輔助性檢查，剩下如果有興趣可以直接到教科書上閱讀。
Wrist-to-Palm Versus Palm-to-Digit Sensory Conduction Velocity
這個檢查其實在 CTS 中是一個蠻好用的檢查，可以使用在臨床上很懷疑，但是一般常規檢查的結果只有些微異常的狀況。另一個潛在的優勢是可以相當程度的去了解神經受損的程度。做法是在手腕與手掌分別進行刺激，刺激的是感覺神經，而記錄點位在中指。距離的部分，手腕刺激處距離 14 cm 而手掌刺激處距離 7 cm。異常的標準為跨過手腕的神經傳導速度和沒有跨過手腕的神經傳導速度 > 10 ms。這邊可以單純去量測手腕到指尖，也可以透過數學去計算手腕到手掌與手掌至指尖的速度。一般而言，因為近端的神經直徑較大，所以傳導速度會略快，若看到近端反而慢的狀況通常就要懷疑是否異常。
神經受到壓迫有可能產生 Conduction block 或是 Axonal loss，這個檢查的優勢在於可能可以鑑別這兩者的差異。產生 Axonal loss 的神經預後較差，兩者表現很相似，在近端的刺激都可能看到 amplitude 下降與 conduction velocity 下降（一般而言，Axonal loss 的 Conduction velocity 相較於 Conduction block 不會下降太多）。最主要的差異會是在遠端的刺激，如果是 Conduction block，越過受到壓迫或是 Block 位置之後，應該就要接近正常，反之如果是 Axonal loss 則表現上會和近端的刺激差不多。所以如果是在手腕以上刺激，沒有辦法看到 SNAP 但是在手腕以下刺激有看到 SNAP 那就是 Conduction block 所導致，這樣的預後一般來說也較好。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Inching Across the Wrist and Palmar Stimulation Inching 的做法其實就是像在 Cubital tunnel 一樣的方式，會從手腕處往遠端電 6 cm，每 1 cm 電一次。記錄電擊會擺在中指或是食指上，只要有發現 latency 的瞬間改變就算是異常。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Palmar and wrist stimulation comparison 關於 Sensory 的檢查已經在上面有提到過，這邊也一樣可以做 Motor 的檢查。刺激的神經是
Recurrent thenar motor branch，紀錄的位置是在 APB。刺激點除了一般的手腕以外，另一個點就是在手掌處，通常是在 Thenar eminence 的內側（因為神經走向的緣故，他是先往中間走又往右邊分支甚至有一點繞回來）。 異常的標準為 Distal/proximal CMAP amplitude > 1.2（一般而言 Distal amplitude 本來就會因為 Temporal dispersion 與 Phase cancellation 沒這麼明顯而比較大）。在 SNAP 上的標準則是 > 1.6 （原因是 Temporal dispersion 與 Phase cancellation 在 Motor 的影響本來就比較小，因為 Motor 的波形本來就比較長一些）。而在對手掌的位置進行刺激時，要特別小心不要 Over stimulation，所以會盡量把 Anode 移開一些。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Median-Versus-Radial Digit 1 Sensory Latencies 當同時有 Median 和 Ulnar 問題的時候就無法拿 Ulnar 和 Median 做比較，這個時候除了要思考 Polyneuropathy 的可能性以外，也可以拿 Radial 來做比較。Radial 也會支配大拇指背側的感覺，所以我們可以將記錄放在大拇指，並且刺激 Median 與 Radial 來做比較。但是這個比較方會有一個問題，Median 往大拇指走的時候並非直線，所以在距離的量測上可能會偏誤。異常的標準是傳導速度有超過 0.5 ms 的落差。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
Median-Versus-Ulnar Minimum F-Wave Latencies 這個檢查非常少用，主要原因在於特異度不高，而且也無法真的去對受傷或壓迫的位置進行定位。異常的標準是 Median F wave 的 latency 延長。
EMG 肌電圖
EDX 檢查的第二個部分就是肌電圖，透過紀錄肌肉的電生理來看整體受傷的情形。一般而言，CTS 會被影響到的 Key muscle 是 APB，所以這個肌肉是必做的一條肌肉，但是通常會擺在稍微後面一點執行，因為扎針在 APB 還蠻痛的。
除了 APB 以外，應該要找至少兩個由 C6-7 支配的肌肉（如 Pronator teres、FCR 等）來去排除麻感是否由 C radiculopathy 而來。如果發現 APB 有異常，務必要再找至少一個近端且由 Median nerve 所支配的肌肉來進行檢查，這樣做的目的是為了避免症狀是由近端的 Median nerve 問題所導致（有可能壓迫點是在更上方，例如 Pronator syndrome）。另外，也要找至少兩個不是 Median nerve 所支配但同樣是位在 Lower trunk 或是 C8-T1 的肌肉（如 FDI 或 ADQ）來排除是否是 Lower trunk、Plexopathy、Polyneuropathy 或是 C8-T1 Radiculopathy 而來。
Figure from Preston DC, Shapiro BE, 2020, Ref (1)
特殊考量
在曾經有過 CTS 的患者或是已經開完刀的患者，通常即便沒有症狀或症狀改善，在 EDX 中還是可能會看到一些異常。原因是因為神經本身的損傷上在修復的關係，或是最終修復的結果未必有辦法回復到完全正常。從下圖可以看到，新生的神經髓鞘就如同嬰兒時期一樣，長度是比較短的但是在新生之後，因為我們的神經已經不再變長，所以就維持在類似孩童的樣子。這樣的結果就會導致可能的 Conduction velocity 或 Amplitude 下降。一般來說，可能會看到：
CMAP latency 恢復到正常值
SNAP latency 恢復到正常值
CMAP amplitude 恢復到正常值
SNAP amplitude 還是維持略小於平均值
和其他神經如 Ulnar nerve 的比較還是有異常
疾病嚴重度
基本上在疾病嚴重度的分類上有很多不同的說法，大家好像沒有很一致的嚴重度共識，下面提供目前台北榮總比較常使用的嚴重度分級，但實際上還是看主治醫師的想法。
Very mild
Routine median 和 ulnar SNAP 差異大於 0.5 ms 或
Palmar mixed comparison study median 和 ulnar SNAP 差異大於 0.4 ms
Mild（sensory only）
Sensory 傳導速度變慢 +/- SNAP amplitude 下降（仍大於 50% 正常值）
Moderate（sensory + motor）
Sensory + motor 傳導速度變慢 +/- SNAP amplitude 下降（小於 50% 正常值）
Severe
沒有 SNAP + motor 傳導速度變慢或
Median motor 傳導速度變慢 + amplitude 下降或
EMG 有發現 APB denervation
Dr. M 的心得
CTS 在復健科中算是非常常見的疾病，但是仍舊要小心地和其他的問題進行鑑別（C radiculopathy 、更近端的一些壓迫或是 Polyneuropathy 等等）。在執行檢查上，NCS 可能會遇到的問題大概是在近端的位置 Medain 不好電，一般我們電的位置可能是在 Elbow 以下，但是如果很難電也可以考慮在 Elbow 以上進行刺激（位置大約在 Biceps 的 medial head 裡面）。
此外，如果有發現 SNAP 整個不見的狀況，其實可以多做一下 Palm to wrist 的 comparison，如果在手腕處刺激下面沒有 SNAP 但是在手掌刺激 SNAP 就跑出來了，那大概率是代表 Conduction block，增加的振幅就代表是 Conduction block 所導致，還沒恢復到正常的部分大概就可能是 Axonal loss 造成。一般而言，Conduction block 的預後會比較好，所以透過這樣的檢查也可以給病人一些衛教。
以目前而言治療上有很多選擇，開刀通常是放在最後一線，打針可以作為保守治療在開刀前的最後一線。除非肌電圖上看到明顯的 Denervation 那代表神經目前正受到壓迫，不然大多數的狀況未必需要馬上去開刀，可以和醫師討論看看治療的選項。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders E-Book: Clinical-Electrophysiologic-Ultrasound Correlations: Elsevier Health Sciences; 2020.
