Figure from Internet
SLAP 是 Superior labrum anterior to posterior 的縮寫，代表著肩上關節唇的損傷。這類型的傷害常見在繞頭運動員身上，而 Dr. M 自己就是 SLAP 的受害者。SLAP 的治療對於一般人來說相對容易，但對於繞頭類的運動員來說卻非常挑戰。目前針對 SLAP 的治療以保守治療為主但各家的執行方式都不盡相同。如果保守治療無效要進行手術，目前也有幾種不同的手術方式在討論中。希望透過這篇文章可以讓大家理解 SLAP 這個運動傷害以及如何處理 SLAP 的問題。
簡介 Introduction
整個肩關節是一個複合體，主要由胸骨、鎖骨、肩胛骨與肱骨組成，彼此之間各自有關節相鄰。其中肩胛骨與肱骨所形成的盂肱關節是人體活動度最大的關節之一，相對於其他關節來說也容易受傷。其中，SLAP 是肩膀運動傷害中可能會發生的，同時對於運動員的回場也極具挑戰。有趣的是隨著時間的演進 SLAP 的發生率越來越高，Dr. M 覺得這可能和影像的進步有關。
解剖構造
肩關節唇 Shoulder labrum 是位在肩關節盂的軟組織。肩膀是人體活動度最大的關節之一，而肩關節唇在肩膀的穩定性中扮演著很重要的角色。其中，肱二頭肌的長頭又以上方的肩關節唇作為接點，而 SLAP 就是指在這個接點附近的位置產生傷害。
Figure from Internet
疾病分類
關於 SLAP 的分類最一開始是由 Snyder 所進行的分類，後續還有許多不同的變異與子分類，不過大多數的人還是以 Snyder 的四個分類為主，所以下面就介紹這四個分類。
Type 1：關節唇有磨損但結構還算正常
Type 2：關節唇磨損合併二頭肌附著處分離，這是最常見的類型
Type 3：二頭肌附著處的關節唇破裂呈現手把狀（Bucket handle）
Type 4：同 Type 3 但是破裂延伸到二頭肌腱本體
依照不同的類型在處理上可能會有不同的方式，這部分在後續的治療會有更近一步的說明。不過絕大多數的 SLAP 第一線都是以保守治療為主，除非二頭肌腱本身的傷害過於嚴重（影響到 > 1/3 的範圍）或是保守治療無效才會開刀處理。開刀方式也有很多，一般來說可以透過清創 Debridement 或是用不同方式修復受損部位。如果是 Type I, III, IV 影響 < 1/3 的二頭肌範圍可以透過清創，否則就要考慮修補類型的手術。下面附上更細節的一些分類方式給大家參考，源自 Orthobullet。
傷害機轉 Mechanism of Injury
SLAP 的傷害機轉主要可以分為急性與慢性兩大類來討論。急性的 SLAP 受傷發生在當二頭肌腱受到拉扯時，例如手臂被瞬間的拉扯（提拿或抓一個重物）或投擲。在投擲的部分，最容易受到傷害的階段發生在 Cocking 與 Follow through 這兩個階段。在 Cocking 時肩膀會呈現外展與最大角度的外轉與伸展，這樣結果會導致二頭肌腱受到很大的剪力，容易導致傷害的產生。
Figure from Frangiamore S et al., 2021
在 Follow through 的階段需要承受很大的離心收縮的力量也很容易導致傷害，但這部分的機轉比較接近慢性或反復性的使用造成。若有一些夾擠的問題，特別是內夾擠也可能導致 SLAP 的問題產生。除此之外內旋角度受限與肩胛骨失能也可能讓上述的情況更加嚴重。SLAP 很多時候未必有明確的受傷機轉，可能是反覆過度的使用與姿勢不良或其他風險因子導致。舉例來說，軀幹的旋轉速度不足或其他部位的活動度下降都可能間接導致肩膀必須代償，代償結果可能就會導致組織受傷。以下圖來表示，假設完整的投擲是由下肢、軀幹與上肢協調產生，若一個地方出現失能有別的地方進行代償，那最終可能就會發生問題。
症狀與臨床表現 Symptoms and Clinical Signs
SLAP 的臨床表現很多元，但主要還是會以疼痛作為表現。這樣的疼痛通常出現在肩膀的深層（常發生在肩膀後側，因為這類的族群常合併後側關節囊的緊繃），並且伴隨著動作可能在特定角度下會更加疼痛，例如在 Cocking 的姿勢時。
除此之外，SLAP 後也常常導致肩關節的不穩定，所以可能在一些快速動作時產生疼痛或主觀覺得不穩。由於影響到的結構包含二頭肌，所以任何可能讓二頭肌受到壓力的動作都可能誘發疼痛的感覺。常見會誘發不適感的動作除了投擲以外，內外旋的動作時候會疼痛。同時，肩膀可能在不同動作下會出現一些彈響，也可以觀察到肱骨頭前引的狀況。除了一些檢查上的描述以外，SLAP 在運動員身上可能單純以投球速度、準度的下降或運動表現下降表現。
從上述的描述就可以知道其實光要從症狀進行診斷有一定的難度，因為很多時候症狀會和旋轉肌相關的問題重疊，因此一個完整的病史詢問配合後續的理學檢查是正確診斷 SLAP 的重點。
診斷 Diagnosis
SLAP 的診斷可以從兩個層面來說明，分別是理學檢查與影像學檢查。但在執行這些檢查之前還是要透過完整的病史詢問，切勿因為影像學有問題就覺得一定有問題。然而，最準確但也是傷害最大的還是直接透過關節鏡進行診斷，但這就不在本文討論的範圍。
理學檢查 Physical Examination
關於 SALP 的理學檢查方式有很多，但是絕大多數都不具備很高的敏感度與特異度，主要原因在於 SLAP 的產生很可能會有其他相關的問題，進而導致要單純測試 SLAP 的問題有難度。理學檢查的邏輯主要來自直接性的刺激受傷部位測試看看有沒有症狀。常見的一些理學檢查方式有：Crank test, O' Brient test, Biceps load test, Apprehension test, Speed test, Resisted supination external rotation 等等。這邊就不再贅述相關檢查的執行方式，以後有機會再另外寫文章來說明理學檢查的部分，有興趣了解的人可以到 physiotutor 的網站，他們裡面有相當完整的理學檢查影片。下面提供 Clinical Sports Medicine 中針對 SLAP 的建議檢查：
Adapted from Clinical Sports Medicine 5th Ed
在近期的一篇回顧文獻中除了 O' Brien test 以外還提到了一個 Subpectoral biceps test，操作方式是請患者內旋上臂並起內收協助辨識胸大肌的肌腱，透過辨識胸大肌肌腱後，二頭肌的長頭應該就會在胸大肌肌腱下方，因此可以觸診到二頭長頭的位置。一般狀態下我們壓肩膀的前測出現的那一束並不是二頭長頭，很常是前三角肌的肌束。
Figure from LeVasseur MR et al., 2021
除了上述的理學檢查也就是所謂的 Special test 以外，在肩膀有問題的人身上，特別是懷疑有 SLAP 的患者都應該審慎評估肩胛骨是否有動作失能，以及是否出現內旋受限 Glenohumeral internal rotation deficit GIRD 的狀況。這兩者都很常發生在肩膀有問題的人身上。GIRD 代表肩膀的內旋角度受限，但這在繞頭運動員身上可能是肩膀的正常適應，目前比較主流的看法是去觀察 Total arc 也就是完整的內外旋關節角度，如果整體的 Total arc 落差不大，在 10 度以內的範圍（每個研究及果略有不同），那也許意義就比較不大。若是要抓一個內旋角度差異的絕對值，一般會以 20 度作為一個基準。
影像學檢查 Image Investigation
影響學檢查是進行 SLAP 診斷中很重要的一環，主要可以使用的工具包含 X ray、超音波、電腦斷層與 MRI。X ray 與 CT 的目的是為了排除骨性結構的異常，患者如果有肩膀脫臼的病史，這兩個檢查可以協助判斷問題。
超音波檢查
超音波則是可以協助進行軟組織的探查，SLAP 的族群上也會看到有旋轉肌的問題。近幾年來也有幾篇文獻在探討用超音波進行 SLAP 的診斷，但 MRI arthrogram 仍就是診斷上的黃金準則。下面這篇研究收錄了 48 位懷疑有 SLAP 的患者分別進行超音波與 MRI arthrogram 並且比較兩者之間的差異。研究結果顯示 MRI 與超音波在是否有 SLAP 與 SLAP 的分級（Snyder 分類）都有不錯的共識。然而，這篇研究直接排除了無法透過超音波看到 SLAP 這個位置的患者，而其實有不少個案因為骨性結構的問題不一定可以看到 SLAP 的位置。因此，這篇研究的結果應該解讀為在某些案例上超音波可以做為參考但確切診斷還是要靠 MRI arthrogram。
下圖左邊這兩篇文章有介紹 SLAP 的超音波檢測應該如何執行，大家可以參考，下面附上片的連結給大家：
上圖右邊的這篇 Letter to editor 也很有趣，大家有興趣可以閱讀一下，裡面也有提到整個上關節唇其實沒有辦法用單一的一個角度看完，可以從下面三種方式進行檢查，圖 A 可以看到前關節唇、圖 B 是前上關節唇、圖 C 是後上關節唇。其中也提到如果透過打一些水進去可能可以讓破裂處有比較好的顯影效果。同時，如果打入的藥劑含有一些局部的麻醉劑，也可以當作診斷行的注射協助診斷。
Figure from Wu et al., 2019
在掃描的時候會建議以 Curve 的探頭，因為可以看到比較深也比較廣的視線，所以比較有機會看到整個關節唇。但有些人因為先天的骨性結構問題，不一定能看到真正的上關節唇，因為會被肩峰 Acromin 給擋住，所以最終還是要仰賴 MRI。
MRI 檢查
MRI 是檢查軟組織相當好用的一個影像學檢查，但相對而言需要等待的時間也長。MRI 在診斷 SLAP 上有很大的價值，過往的研究顯示相較於不打顯影劑的 MRI，打了顯影劑的 MRI arthorgram 對於診斷上更有價值，但仍舊有一定的限制。不過，隨著影像學的進步，慢慢有更高特斯拉數的 MRI 出現，相信可以提供我們更好的診斷結果。簡單來說，如果懷疑有 SLAP 的問題，如果又發生在年輕人身上，最好還是安排 MRI arthrogram。
Figure from LeVasseur MR et al., 2021
除了原本的 SLAP 以外，因為該部位有受損因此也可能看到所謂的 Paralabral cyst 也就是關節唇旁的囊腫，這個囊腫可能會擠壓到附近的 Suprscapular nerve 而導致棘下肌 Infraspinatus 萎縮，所以在有 SLAP 的患者身上也要注意是否有這條肌肉的萎縮。
除此之外，SLAP 其實不是一個很不尋常的問題，在 26% 的關節鏡檢查中可能都會看到 SLAP 的問題，但這個患者本身可能是沒有症狀或症狀不在這裡。而且在這個部位其實有一些是正常的解剖變異，所以不要因此陷入過度診斷的窠臼當中。在判讀 SLAP 的問題時，還是要和臨床上的表現進行對照。
風險因子 Risk Factor
SLAP 的流行病學研究不多也不好做，主要原因在於前述有一部分的人可能是無症狀的 SLAP。Dr. M 認為也因此導致關於 SLAP 風險因子探討的文章不多，畢竟要定義出風險因子是必須要花一段時間進行觀察。不過從整體受傷的機轉來看，若是急性創傷性的機轉相對比較無法預防，但慢性傷害主要還是和動作本身有關。目前比較常被提到的包涵肩胛動作失能與內旋受限 GIRD 兩點。這兩者大概都只能靠動作的訓練進行改善，其中 GIRD 的原因通常和反覆的投擲導致肩關節後側緊繃有關。投擲的 Follow through phase 可能造成肩膀後側的結構有些為損身導致一些疤痕增生而產生緊繃，其中後下側關節囊的緊繃也會造成肱骨頭向前上移而增加夾擠與二頭肌的壓力。若要改善 GIRD，伸展是一個可行的方式，過往研究指出連續六週每天執行三次 30 秒的 Sleeper's stretch 可以顯著改善後側關節囊的緊繃並且增加肩峰下的空間。因此，這類型的治療方式被認為對於改善合併有夾擠相關問題的選手有幫助。
治療 Treatment
在 SLAP 的治療中可以分為手術治療與保守治療，在一般狀況下來說絕大多數的 SLAP 是可以先透過保守性的治療處理，如果保守治療無效再考慮手術，一般而言會建議可以嘗試保守治療約 12 週的時間。然而，如果是菁英運動員可能就有不同的考量。下圖是一個可以參考的治療表格，提供大家一些想法。
Figure from LeVasseur MR et al., 2021
手術治療 Surgical Treatment
關於 SLAP 的手術治療選項主要可以分為清創 Debridement、Repair 修復、Biceps tenodesis 二頭肌腱固定與 Biceps tenotomy 二頭肌腱切斷。目前針對不同類型的 SLAP 有不同的處理方式，不過第一線的治療一般來說都是保守治療為主。以 Type I 和 Type III 的 SLAP 來說，比較常使用 Debridement，但針對發生率最高的 Type II 則存在著許多的爭議。由於 Dr. M 本身並非骨科醫師，所以這方面就不著墨太多，大家有興趣可以參考附錄中的文章。
目前的趨勢來說，慢慢有越來越多人採用 Biceps tenodesis，也就是放棄修補關節唇，直接將二頭肌腱長頭釘在關節盂上。不過目前如果是年輕的運動員，大多數的人還是以 Repair 修補為主，但若是年紀較大或運動需求相對不高的族群則越來越多人採用 Biceps tenodesis 的方式。以前在一個 Webinar 有聽過 Biceps tenodesis 作為處理反覆二頭肌腱炎的患者的治療方式，主要發想來自 1997-1998 的 NFL 賽季 John Elway 一位傳奇四分衛長期受到二頭肌腱炎所苦，但在一次意外中二頭肌長頭斷裂後並沒有進行修補，在這之後他的症狀顯著緩解並且連續兩年拿到了超級盃冠軍。此後，2009 年另一位四分衛 Brett Favre 受到 Elway 的啟發做了一樣的事情，結果也是有不錯的表現。關於他們的報導可以參考：國外文章。二頭肌腱究竟扮演什麼樣的角色還有待後續研究告訴我們。
術後復健
手術後的復健和手術本身同等重要，如果有進行二頭肌相關的手術，那術後一開始必須避免會收縮或拉扯到二頭肌的動作。一般來說或是肌肉相關的術後的問題會建議在 6 週以前進行被動活動，6-12 週開始進行主動活動，12 週以後開始進行肌力訓練，不過這個建議是趨向保守，實務上如運動員還是依照狀態與執刀醫師的醫囑決定。下面提供一個簡單的術後時間表提供給大家做為參考：
術後 6 週：一開始先以肩帶固定，接下來以被動活動為主，避免過度外展與外旋
術後 6-12 週：開始進行主動關節活動，包含旋轉肌的訓練以及肩胛骨周邊動作的訓練
術後 12 週：可以開始進行運動專項訓練
術後 4-6 個月：可以漸進式開始投擲
回場：回場一般會在 6 個月後，依照狀態決定
Table from Freijomil N et al., 2020
上面的表格取自一篇回顧文獻與統合分析，從這邊就可以知道關於 SLAP 術後的復健差異性非常大，從肩帶的階段到開始肌力訓練與恢復投球有著很大的差異，因此不論是術後復健或是沒有進行手術的保守治療都必須考慮患者本身的特性。
保守治療 Conservative Treatment
保守治療的部分，在醫師方面可以執行的是注射與藥物的給予，藥物大部分是協助止痛，對於修復本身的效果不大，但有鑒於目前對於消炎止痛藥 NSAID 的使用越來越保守，其實這部分的需求也降低。注射的部分，目前以台灣來說增生療法是很常見的治療選項，包含葡萄糖、PRP 甚至是羊膜都是可能的選項。但是這些注射的方式在目前的實證文獻上幾乎沒有研究佐證，所以可以使用，但是效果為何可能因人而異。
SLAP 的復健應該著重在整體動力練的調整，因為受傷的原因常常來自動作的問題，要注意的重點有：
胸椎的活動度以及其他身體關節的旋轉能力（軀幹、髖關節）
肩胛骨的動作控制與穩定性
旋轉肌的訓練
核心的穩定性
維持心肺耐力
其他的細節就要看評估時是哪個方面比較有問題，在針對問題點進行治療與訓練，很難透過一篇文章完全表達清楚。但必須要強調一個重點
SLAP 的問題或非繞頭運動員，或嚴重的肩關節不穩定，應該都先執行 12 週左右的高品質復健。對運動員而言，開刀後復健還是最重要的環節，絕對不是開完刀之後就好了。
預後與回場 Prognosis and Return to Play
過往針對保守治療的研究較少，大多數都有經過手術，而針對一般人或非繞頭運動員，整體的恢復都很不錯，但若是繞頭的運動員即便回到賽場，能夠回到原本競技水平的人也不多。下面這篇統合分析指出整體而言回到賽場的比率有 93%，而回復原本競技水平的比率有 72%，平均回場的時間為 6.9±2.9 個月。然而，這篇研究收錄的主要是 Type II SLAP 所以其他類型的結果未必能類推。
除此之外，這篇文獻並沒有針對不同項目進行子分析，而且不同研究間的競技等級與年齡都有著不小的差異，乍看之下接近 75% 的回到原本競技水平看似沒有很糟，但實質上還是要看運動項目。而且許多文獻並沒有透過一些表現指標來判斷真正的運動表現，這也是很大的限制因子，這邊指的回到原本的競技水平是以回到原本的比賽級別但不代表表現沒受到影響。
Table from Freijomil N et al., 2020
SLAP 之所以可怕的原因在於對於繞頭運動員要回到原本的競技等級的難度很高，一般人的結果倒是不算太差。以下再提供一些數據給大家。在 SLAP repair 的棒球投手身上，回場比率從 22%-64% 不等，而另一個研究指出其他運動項目選手的回場比率有75% 但棒球投手只有 38%。 在一篇有收錄運動表現數據的文獻中發現，有 48% 的投手回到賽場但其中只有 7% 的選手回復原本的表現。
至於 Biceps tenodesis 上的數據其實不差，但主要可能的原因和患者的選擇有關，一般來說在競技運動員身上應該還是以 Repair 為主，年齡較大的才比較會考慮 Tenodesis，而 Tenotomy 的比例就相對較少了。
總結 Conclusion
雖然嘗試找了一些資料，但到寫完這篇文章時還是覺得 SLAP 是一個很難的運動傷害，因為並沒有很好的理學檢查診斷方式，即便有好的影像學但究竟影像學的結果是否符合臨床表現也是一個很大的問題。在復健的方式上也有一定的挑戰，如果復健效果不彰最後要進行手術，目前在手術的選擇上也沒有太多的定論。此外，術後復健也沒有很一定的進程語言就可以提供參考，非常仰賴個人的經驗累積。而且以一個復健科醫師的角色而言，SLAP 這個結構本身相對比較難以透過注射進行治療，但增生療法修補附近的結構可能是潛在的解法。以後有機會再和大家分享 Dr. M 自己的 SLAP 復健經驗。
Dr. M 我們下次見！
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有些參考文獻直接列在文章內，沒有在附錄中
