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DR. M

Martin Lin, Taiwan, currently in UK

MD, MSc in Sports Medicine Exercise &Health, CSCS

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2023 菲律賓 Martinoli Ultrasound Masters-1 Peripheral Nerve from Head to Toe 心得


2023 年 10 月底,Dr. M 到馬尼拉朝聖肌肉骨骼超音波屆的大師 Professor Carlo Martinoli 的課程。Professor Carlo Martinoli 是一位義大利籍的放射科教授,他的著作可以說是肌肉骨骼超音波的聖經,也就是下面這一本 Ultrasound of the Musculoskeletal System,所以教授可以說是所有執行肌肉骨骼掃瞄的醫師的祖師爺級人物。在住院醫師前期就已經知道有這樣課程的存在,但是由於疫情的關係,所以系列課程中間有暫停過。前幾個月看到一些復健科學長有去新加坡上課後,這次馬尼拉的課程剛好時間上還可以調整,就抱著朝聖看看天花板的心態參加了。


簡介

Professor Carlo Martinoli 是肌肉骨骼超音波界的大師,是祖師爺級的存在。根據過往的學長的描述原始的課程內容或分類和現在已經有所不同。目前 Martinoli Ultrasound 的課程分為 Master 1-3,分別由 Master 1 周邊神經、Master 2 上肢與 Master 3 下肢所組成,其中Master 1 是三天的課程,其他都是四天的課程。

Martinoli 教授本身是放射科醫師,因為科別的差異主要負責的其實是診斷,所以在他的課程中其實不太會提到如何治療,這也是和目前台灣可以接觸到的課程比較大的差異。因為這個課程完全是以診斷為導向,內容除了超音波影像外也會有一些基本的病生理機轉以及流行病學的部分,所以其實在 Lecture 的部分就算不會掃超音波的人也會有一些收穫。


報名方式與課程資訊

報名很簡單,Martinoli Ultrasound 有一個官方網站,裡面都會有最新的課程消息,而 Dr. M 這次參加的是馬尼拉的課程,這次有 Master1、Master 2 以及 Master 1+2 的課程。

官方網站也公布了明年在台北會有下肢的課程,大家可以密切注意,如果有興趣的話建議可以早一點報名,時間預計會在明年的國慶連假期間,可以省機票錢其實就省不少了。


費用

費用的部分有一點迷,由於這次台灣去的醫師高達 20 多位,也感謝之前去過學長提供第一手消息,所以這次台灣許多人其實是在報名系統都還沒有完全完善的狀況下就報名了。下面附上我們可愛的對話視窗,真的很感謝學長帶領我們並且協助報名。

在最一開始的時候有五人團報且早鳥的選項,但後來其實只剩下三人團報的選項。以 Dr. M 所報的周邊神經三天課程來說,我選擇分期付款這樣總共是 1950 美金。所以如果可以請把握團報跟早鳥的優惠。


課程內容

下面是這次馬尼拉 Dr. M 參加的周邊神經部分的課程,課程總共有三天,時間是從每天早上八點左右一直持續到傍晚的六點多。內容一路從頸椎到軀幹最後到下肢的神經部分都有涵蓋到。細部的內容可以參考下面的課程表,但由於時間的關係,所以其實在手指部分我們並沒有講到。

其實看這些內容和目前台灣有的課程差異並沒有很大,可參考之前分享過的文章:神經骨骼肌肉系統超音波工作坊 NMUSIT 2021。另外今年度的課程在 12/16-12/17 但報名好像已經額滿了,大家可以多多追蹤。Dr. M 覺得最大的差異有兩個,一個是時間比較充分,當然大師的講課方式也非常的完整,但另一個是機器是用幾乎最頂級的機器(Canon i800 號稱 i 系列後的數字就是台幣,也就是台幣 800 萬一台),所以可以看到很細緻的神經結構。如果有掃描經驗的人就想像一下你的 Suprascapular nerve 的大小和一般你看 C5 nerve root 一樣大的情形。這次總共有四種探頭可以選擇,但都是 Linear 的探頭,最低頻的是 14 MgHz,往上有 18、22 與 24 的探頭,其中 22 的探頭竟然還是高爾夫球竿,真的非常驚人。後來得知當天的十台機器都是坐飛機從日本空運來台,等到課程結束之後又要再空運回日本,足見大師的魅力與影響力。


流程的部分就是由老師先進行 Lecture,在 Lecture 的同時也會在台上 Demo 結構,可看到老師常常講到爆時,其實光 Median nerve 在 Wrist 還有 Ulnar nerve 在 Guyon's canal 就都各講了一個半小時。

等到 Lecture 結束之後就是 Hands-on Workshop 的部分,這邊會由小組的講師負責帶領掃描,這次 Dr. M 是沒有看到老師本人下來帶課程。以下是三天神經課程部分的助教名單,台灣的張凱閔老師也在助教名單當中,Dr. M 認爲也是助教裡面能力數一數二頂尖的。另外兩個很強的助教是 Martinoli 老師的弟子,同是放射科醫師的 Federico 和 Riccardo。

如同所有的 Workshop 一樣,也不是每一位講師都很厲害,Dr. M 也有遇到掃描技術真的很令人震驚的講師,老實說身在台灣真的非常幸福,台灣的超音波實力在平均水準上真的非常強,在世界上絕對是數一數二。Workshop 的時間大概都在 1-1.5 小時之間,每一組大多人數會在 5-6 人之間,基本上 Dr. M 認為時間是相當足夠的


上課心得

這次上課是抱持著一個朝聖的心態,看看肌肉骨骼超音波的天花板是怎樣,畢竟這次有去上課的台灣醫師大多數都是講師級人物,或至少也是主治醫師了。下面以幾個簡單的問題來分享自己的一些想法與心得。


診斷與介入

由於 Martinoli 本人是放射科醫師的關係,這堂課(Dr. M 只上了神經的部分)基本上就是以診斷出發,所以整整三天的課程中其實幾乎沒有提到如何治療。在台灣多數的課程可能為了更加具有臨床實用的價值,所以幾乎都是以診斷和治療並進。其中在診斷的部分通常也會加入一些理學檢查或是症狀等等,但 Martinoli 的課基本上就是純然的超音波影像診斷。既然是超音波的診斷,那在結構上就必須做到清楚且具備有一定的一致性,不能 A 說有點腫,B 說我覺得還好。在三天的課程中基本上如果掃不清楚的地方幾乎就會用很小的篇幅或是直接不談,因此課程中對於腰椎的神經根等等是完全沒有提到,而在臀部的部分,最主要的神經是坐骨神經,但在這邊其實沒有提到太多的影像,Dr. M 認為原因有以下幾個:

  • 臀部深度很深,所以本質上就不太好看到非常清晰的影像

  • Martinoli 的課程清一色都是使用線性探頭,所以在深度有其侷限性

  • 由於太深的關係,其實很難做到超音波結構性的診斷,所以並沒有琢磨太多

另外一個在臀部深處可能會提到的會陰神經 Pudendal nerve 也完全沒有提及,Dr. M 認為也是相似的道理,因為基本上我們都是用血管在辨識神經的位置,就算有看到神經但也不見得看得不清楚,既然看得不清楚就無法單靠影像進行診斷,所以也和這堂課的本質有一點不同。

對 Dr. M 而言,這堂課上起來很舒服,因為我是偏向要看得清楚,而且是很清楚才能下結構診斷的類型,當然這很主觀,一些老師說很清楚我覺得不清處可能是自身臨床經驗不足,但至少 Martinoli 的課說有問題的,我看起來也很能認同有問題。總結來說這個課是影像診斷的課程,而且是相對精確的診斷課程,在臨床處置上並沒有太多的琢磨。


值不值得上?會不會太難?

祖師爺的課不用說當然值得上,而且其實就算沒有使用過超音波的人也可以聽的懂部分的內容。當然,你對超音波的了解越深,獲得的收穫就越大,一個簡單的例子就是自己都有掃過上課的結構,再看看用強大機器掃出來的樣子才會有感機器的不同是有其限制。此外,Martinoli 基本上會將每一個細節都帶到,包含這條神經的起源,以及我們從哪裡可以掃到它,它會往哪個地方走以及穿梭在哪個筋膜層,常見出問題的部位可能在哪等等。有些坊間的課程可能只會提及單一個位置它會出現在哪裡,但現實中在追神經時常常要往上和往下才能確認,因此對於神經一個完整的瞭解很重要。

至於難度來說,Dr. M 覺得內容很多但是不會太難,例如光是腕隧道與 Guyon's canal 就可以講一小時半,說實在後面有一些案例都是特殊的 case,臨床上真的看到的機會不多。如果說要給什麼建議,可能是這些特殊案例未必需要這麼多,因為大家平時也不太會看到。在 Workshop 部分有一些講師的能力和老師實在差距太大,甚至有些講師的能力還沒有學員好(雖然說是真的是相對少數或是參與的學員太強)。這樣會有的問題就是當自己沒有一定的基礎時會不知道所學的東西到底是不是對的。此外,如果連探頭都不會拿,那在掃描上就會花相對多的時間,其實不只是浪費自己也是浪費別人的時間。因此,Dr. M 會認為至少要有基礎的掃描能力,而且在這些課程羅列的結構上都要知道大概 60-70% 才比較適合來上這一堂課。不過神經相對於肌肉骨骼(Master 2 和 3)應該已經是相對親民的課程,主要是神經掃描的難度比肌肉、肌腱與韌帶低不少,因為主要是以橫切面為主,而且也比較沒有 Anisotropy 的問題,所以對於相對初心者來說也比較友善。

如果要用一個最簡單但不見得實用的方式建議,Dr. M 會說只要去上過台灣遊超音波醫學會舉辦的神經骨骼肌肉系統超音波工作坊且對於裡面的內容有 6-7 成以上的了解就可以去上了。以復健科住院醫師來說大概就是已經開始執行超音波檢查一年後就可以了。


與台灣課程的差異

Martinoli 的課程和台灣課程最大的差異在於幾乎以診斷為主,此外由於 Lecture 長度相對比較長,所以在內容與講授上的速度其實不至於會讓人跟不上。當然知識含量非常大,但比較不會有快到不能吸收的問題,若以台灣的神經骨骼肌肉系統超音波工作坊為例,每一個關節或部位大概只講 40 分鐘左右,這和這個課程動輒 1.5 小時起跳根本不能比,所以在吸收上會覺得相對比較容易。此外,Martinoli 的 Model 基本上一直是同一個人,所以在示範上可以非常順暢,影像的品質也相對好(機器也有關係),這樣也有助於在後續的工作坊的部分進行教學,畢竟有看過漂亮的影像後,大概可以按圖索驥找到類似的影像。


課程要分開還是一起上

這次 Dr. M 只報名了 Master 1 的部分,雖然聽學長說肌肉骨骼的部分才是祖師爺最厲害的地方,但當初因為沒有這麼多天假的關係,所以選擇了不需要請這麼多假的課程。事後諸葛來說,Dr. M 認為從學習的角度出發,這樣是比較好的做法。主要原因有:

  • 在提上肢肌肉骨骼時很難避免不提到相關的神經,因此很容易有重複的可能

  • 連續這麼多天從早上八點開始一路到傍晚六七點其實很容易會注意力跑掉

  • 學員會累,講師當然也會累,到後面的教學品質有可能會有差異

不過如果今天是 Master 2 和 3 有機會一起上的話,這又是另外一個議題了,因為部位不同,所以基本上不太會有重複的情形出現。如果是這種狀況,假如經濟條件允許,或許直接上玩兩個課程會比較好,但就記得要養足精神。如果只打算上一個那或許可以參考下面的因素挑選:

  • 臨床上比較容易遇到上肢還是下肢的問題

  • 自身對於這些身體部位的了解程度

  • 課程的順序(考量講師與其他工作人員的體力,前面的課可能較完整?)


總結

這次菲律賓的課程可以說是收穫滿滿,的確有看到肌肉骨骼超音波天花板的感覺,同時也見識到了先進機器強大的解析度。有了這些科技的進步,相信未來對於單一神經內的 Fascicle 的研究也會越來越多,我們可以看得越細也可能可以找出更多以往無法被辨識出的問題。如同 Martinoli 的 Slogan

You can only see what you know

超音波下的 Sonoanatomy 其實反映的是你自身對於解剖學的了解,而影像只是一個轉譯你解剖知識的工具與呈現。整體來說非常推薦有在執行超音波影像檢查的醫師來參與課程,大家一起互相交流與進步。最後,感謝這次一起上課來自台灣的學長姐的幫忙與指導,也期待明年台北的課程,有興趣報名的請早!


Dr. M 我們下次見!





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