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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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高齡者的隱形殺手:跌倒


對於年長者來說,預防跌倒是相當重要的一件事,在醫院中很常會看到老人因為跌倒造成腦出血或是骨折的案例。從跌倒開始引發一連串的醫療問題,最後臥床太久肌力流失,導致失能狀況嚴重。久而久之變的不良於行,開始需要有看護照顧,長年臥床增加感染的風險,最後因為各種併發症症而離開。這樣看似不起眼的一件小事,背後引發的影響是非常巨大的,今天就要和大家介紹一下,跌倒這件事情該如何處理與預防。內容主要是參考榮總復健科 Seminar 的報告分享,感謝江其鴻、林廷駿、劉冠甫醫師的分享。


Introduction 簡介

先來簡單介紹一下關於跌倒的一些基本知識與背景,這樣會更加理解我們如何處理個問題。


Definition 跌到的定義

跌倒在英文中的定義為:

Coming to rest unintentionally on the ground or lower level, not due to an acute overwhelming event” (eg, stroke, seizure, loss of consciousness) or external event. 不是因為急性的事件(中風、癲癇、失去意識等等)或外力導致的非自主性停留在地板或是更低的平面

Impact of Falling 跌倒的影響

跌倒是老年族群中導致死亡性與非死亡性傷害的重要原因,老年人跌倒後可能產生許多的傷害,例如腦出血、骨折等等。根據統計有一半的跌倒會導致傷害,其中 10% 是嚴重的傷害,而受傷的比例隨著年齡的上升而升高。

  • 2016 年在美國有 300 萬人因為跌倒來到急診室,有 96 萬人直接或間接因跌倒住院,並且有 3 萬人因跌倒死亡。

  • 在美國每年因為跌倒所造成的經濟花費約為 500 億美金。

台灣的資料比較不好找,不過根據 2020 年復健醫學會年會魏大森教授的演講中分享台灣因為跌倒住院造成花費大約是 2 萬元台幣(美國則是 30 萬元)。

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

Epidemiology of Falling 跌倒的流病學

跌倒最容易發生在年長者身上,在美國每年約有 30-40% 住在社區的老人會發生跌倒的事件,也就說說基本上三個人就有一個人會跌倒

而跌倒又是一個惡性循環,曾經跌倒過的老年人往往比沒跌倒過的人更容易跌倒。這些跌倒過的老人會因為跌倒的經驗而降低活動度、提高依賴性並且怕跌倒,這些現象又更加導致跌倒的可能。


Risk Factors of Fall 跌倒的風險因子

那哪些是跌倒的風險因子呢?分類的方式很多,但是就預防的角度來說,我們可以大致分為可以被改變的 Potentially modifiable 與不可以被改變的 Non-modifiable。


Potentially Modifiable Risk Factors

這些可以被改變或處理的是我們在預防跌倒中最要投注心力了,主要可以從系統來區分。

  • Cardiac 心血管:心律不整、心衰竭、高血壓(姿態性低血壓)

  • Neurogenic 神經系統:頭暈、眩暈、譫妄、帕金森相關疾病、神經病變

  • Metabolic 內分泌系統:糖尿病、體重過低、維他命 D 缺乏

  • Musculoskeletal 肌肉骨骼系統:肌力下降、平衡障礙、步態障礙、低活動度等等

  • Psychological 心理:憂鬱、害怕跌倒

  • Sensory Impairment 感覺功能障礙:聽障、視覺障礙(近視遠視等等)

  • Medications 藥物:超過四種藥物的使用會增加跌倒風險 主要的藥物類別像是抗憂鬱劑、抗癲癇藥物、抗精神病藥、血壓藥、BZD類與巴金森氏症類的藥物。

LAINIE VAN VOAST MONCADA et al., 2017, Ref (2)

  • Others 其他:生病、貧血、姿態性低血壓、夜尿、癌症、頻尿等等

Non-Modifiable Risk Factors

無法被改變的這些風險因子是我們要特別注意的,這些族群特別容易有跌倒的問題,所以遇到這類人就要很仔細的去看看有沒有什麼風險因子可以被校正。

  • 年齡超過 80 歲、女性、白種人

  • 疾病:關節炎、認知功能障礙、失智

  • 過往史:跌倒、骨折、中風 其中中風可以說是跌倒最顯著的一個危險因子,因此預防中風也可以間接地防止未來跌倒的可能。

  • 出院一個月內

LAINIE VAN VOAST MONCADA et al., 2017, Ref (2)

從這邊可以看到老人其實是跌倒的高危險群,除了高齡本身就容易有一些疾病以及藥物的使用以外,老年人的身體活動不足導致肌力的下降更是一大因素。老人的步態有以下幾個特點:

  • Decreased stride length 步距縮短

  • Reduced speed 速度下降

  • Increased double limb support 步態中雙腳著地時間增加

  • Broader base of support 站距較寬

2011 年這篇 JAMA 的研究指出,走路速度是一個在相對健康的老年人身上生存以及健康狀態的預測指標。在這個研究中每秒 1 公尺的速度是相對理想的走路速度(可以超過平均壽命),每秒超過 1.2 公尺則可以顯著增加額外的預期壽命,每秒 0.8 公尺則是一個預期壽命的中位數所在。不過各個研究的差異還是很大,有些研究會以 0.6 公尺每秒當作一個標準。

如果我們針對這些 Risk Factors 來作預防可以有些什麼效果呢?這篇 JAMA 2013 年的文章幫我們總結了 2012 年的 Cochrane Review 的結論,有興趣的人可以仔細看一下,不過簡單來說預防跌倒的計畫是有效果的。以多元個人化(Individually targeted multifactorial)的介入來說可以降低 24% 的跌倒機率

BMJ 的這篇文章則告訴我們運動的計畫對於預防跌倒是有效果的,而且運動對於降低跌倒所受到的傷害也有效果。這代表著運動本身不只可以預防跌倒,也可以降低跌倒之後可能產生的傷害(腦出血、骨折等等)


2019 CDC STEADI Program 美國 CDC 跌倒預防計畫

看完了上面的一些基本介紹之後,美國 CDC 在 2019 年更新了他們的預防跌倒計畫,這個計畫稱為 STEADI(Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries),主要可以分為三個大步驟來執行。

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

SCREEN 篩檢

執行所有預防計畫的第一步都是選擇要預防的對象,所以篩檢就是第一步。美國的研究指出有一半以上的病人並不會主動告知醫師有發生過跌倒的事件。所以我們就必須透過一些量表來篩檢。美國與英國老人醫學會 AGS/BGS 的臨床指引建議每年要對於老人的跌倒風險進行一次篩檢。我們可以利用 CDC 的 Stay Independent Questionnaire 來做評估。這個問卷總共有 12 題是非題,只要超過 4 分就代表這個老人跌倒的風險是高的。詳細內容如下,涵蓋了一些是否曾經跌倒過、是否有使用輔具、是否擔心跌倒、是否有夜尿或是尿急、感覺功能是否完整等等因子。因為問題數相對少,所以不需要花太多時間即可完成。

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

在臨床看診上,如果需要更加快速的篩檢方式,則可以透過三個關鍵問題:

  • 過去一年內是否有跌倒?

  • 在走路或站立的時候是否有感覺不穩?

  • 會不會擔心跌倒?

只要這三個關鍵問題有任何一個回答為 “是” 就代表有跌倒的風險。


ASSESS 評估

篩選完對象之後,接下來就要進行評估,評估的內容可分為九個大項目:

  • Fall history 跌倒歷史 這部分主要就是詢問過往有沒有跌倒的發生以及當下的狀況如何(地點、時間、相關症狀、從事的活動、鞋子或是輔具、有無傷害的產生、是否有使用藥物)。

  • Gait, strength, and balance tests 步態、肌力、平衡測試 這個部分我們可以用一些簡單的測試來評估能力。 Timed Up and Go (TUG) Test 這個測試是用來評估患者的步態與平衡能力。我們會請病人坐在椅子上,計算從椅子上起身,行走三公尺轉身,走回到椅子旁坐下的時間。如果這個時間超過 12 秒代表有跌倒的風險。 30-Second Chair Stand Test 這個測試是用來評估患者下肢的肌力與耐力。我們會請病人雙手放在胸前,在 30 秒內盡可能的從椅子上起立後坐下,並計算次數,依照年齡會有不同的標準。大家可以發現其實和評估肌少症的準則有一點相似,詳細評估細節請點選連結

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

4-Stage Balance Test

這個測試是評估患者靜態平衡的能力,我們會請患者嘗試四種不同的站姿來評估他的穩定能力。第一個動作是雙腳併攏,第二個動作是要求患者將一腳的大拇指碰到另一腳的足弓的位置,第三個動作則是雙腳一前一後,腳跟碰腳尖,以上這三個動作病人需可以穩定維持 10 秒如果這三個動作任何一個無法維持 10 秒,則有跌倒的風險。最後一個動作單腳站立若無法維持 5 秒鐘一樣也會增加風險,詳細評估內容請點連結

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

  • Identify medications that increase fall risk 識別藥物風險 前面也有提到有些藥物的使用會增加跌倒的風險,這類的藥物通常作用在中樞神經系統,可能會導致鎮靜或混亂,另外一些低血壓的藥物可能也會有風險。可以參考 AGS 的 Beer's Criteria,裡面有所有對於老人藥物使用上的建議。針對跌倒方面,同時併用四種以上的藥物也會增加跌倒的風險。

另外,CDC 也提倡立用 SAFE 的原則進行藥物使用的檢視,主要就是透過篩選患者的用藥,評估患者的健康狀況,建立患者的藥物使用激化,教育患者與照護者在藥物轉換與跌倒預防的策略。

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

  • Ask about potential home hazards 潛在家庭風險 評估患者所處環境的安全也是相當重要的一環,STEADI 有做出下面的表格給大家做參考,主要評估內容有樓梯、地板、廚房與臥室這幾個日常生活的地點的整潔、燈光、輔助裝置等等。同時他們也提供照護者一些照護指引與教育例如要明確的溝通跌倒的預防注意事項、盡可能地保持活動(平衡與肌力訓練)、定時的檢查視力與足部以及創造良好的居家環境

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

  • Measure orthostatic hypotension 量測姿態性低血壓 姿態性低血壓的定義是躺姿與站姿的收縮壓差 20 mmHg 或舒張壓差 10 mmHg。施策方式是請病人躺下來 5 分鐘之後,測量站起來 1 分鐘與 3 分鐘後的血壓。姿態性的低血壓可能會造成瞬間的暈眩或是去意識而跌倒。

  • Check visual acuity 視力測量 視力的檢測可以透過最常見的 Snellen chart 來評估(看 C 或是 E),注意是否有白內障的情形出現。另外單焦鏡片比起多焦鏡片更加安全,也要提醒病人適時的清潔眼鏡。

  • Assess feet and footwear 評估足部與鞋子 評估患者所穿的鞋子是否合適(有無良好的支撐)以及是否有一些末梢神經病變導致感覺功能下降如糖尿病神經病變等等。

  • Assess vitamin D intake 評估維他命 D 之攝取 研究顯示維他命 D 的攝取量不足和增加跌倒的風險相關,一般來說老年人的維他命 D 普遍不足,所以對於絕大多數的患者來說是不需要特別進行檢查即可補充。但是對於骨質疏鬆、腎結石、腎病變或是一些癌症的患者則需另行評估。 另外,目前有研究指出單一高劑量的維他命 D(Bolus)會增加跌倒的風險,應該要避免單一一次大量的維他命 D 攝取。

  • Identify comorbidities 識別可能的共病症 跌倒常常和其他疾病伴隨發生,因此若有下列的疾病的患者應該要協助進行評估:認知功能問題、帕金森氏症、心血管問題、憂鬱症、尿失禁。


INTERVENE 介入

在經過上面的篩檢與評估之後,接下來就是針對我們評估的內容進行介入。其實基本上就是改善上面幾大項可能造成跌倒的風險因子,主要會以可以改變的一些細項為主,可以分成三個大類別:醫療相關、環境相關與復健相關。

  • 醫療相關:藥物、視力、Vit D、姿態性低血壓與共病症等等

  • 環境相關:燈光、輔具(扶手)、日常生活用品的擺放、避免地毯或容易絆倒的家具

  • 復健相關:肌力、步態、平衡、活動度

在醫療相關的類別中前面已經提到不少,以藥物而言主要就是檢視那些可能造成跌倒風險的藥物,如果有發現類似的藥物就採用 Stop, Switch and Reduce 這準則。視力就是定期檢查視力,配戴單焦鏡片會比較安全。關於 Vit D 的攝取量比較有爭議一些,目前建議不一但是主要是在每天 800-1000 IU 之間。姿態性低血壓的處理介入可以從下面幾點來進行:站起來之前腳打拍子、攝取充足水分、站起來後等一下在走路、穿戴彈性襪、調整藥物(血壓藥等等)。

在共病症方面,主要需要處理三大類的問題:肌肉骨骼問題、心血管問題、情緒問題。肌肉骨骼問題主要著重在下肢方面的疼痛處理或是肌力訓練,如果有很多次的跌倒事件則需要考慮心血管是否有一些狀況如:carotid sinus hypersensitivity,處理憂鬱的問題可以增加活動力避免跌倒的風險。另外泌尿道問題而造成頻尿或夜尿也容易導致跌倒的風險增加,所以適當的處理是必要的。下面提供 STEADI program 的建議,大家可以參考。

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

環境相關的問題在上面的環節已經做了不少的說明,所以在這邊就不進行贅述。簡單來說確保環境的清潔、配置適當的扶手與無障礙空間、燈光照明的充足等等都是需要去注意的。


接下來就是復健的部分,復健可以主要從四大角度來進行:

  • 活動度

  • 肌力

  • 步態

  • 平衡

這方面的復健訓練其實可以參考老年人的 Physical Activity Guideline 的指引。透過每週 150 分鐘中高強度的身體活動、至少兩次的阻力訓練以及兩次的平衡感與活動度訓練可以作為活動的標準。

活動度或柔軟度可以透過一些伸展來達成,但是需要注意老年人的活動度本來就可能比一般人差,可能有一些退化的狀況,所以如果活動度的受限不是肌肉這種軟組織造成,而是像退化性關節炎等非收縮性組織結構上的問題,那應該避免過度的伸展以免造成組織的傷害。

肌力訓練會建議以下肢為軸心,漸進性的進行力量的訓練,Dr. M 會建議可以從以下幾點來思考菜單的設計:

每個人的身體能力不一樣,所以一開始可以以自身體重訓練甚至是利用一些懸吊系統或是動作的退階達到訓練的目的。功能性的選擇可以盡量模擬日常生活的動作,例如從椅子上起立或登階等等。漸進性原則是所有訓練的基礎,老年人容易流失的是第二型的肌纖維,若要刺激這類型的肌纖維,強度必須要夠,所以一般建議會在 10-15 下左右的區間進行 3-5 組的訓練,視身體的狀況可以往上加到 80% 的 1RM。多關節運動相較於單關節運動會更具日常生活的功能性而且也能達到刺激全身肌肉的效果。開放鍊與閉鎖鍊的選擇可以從功能性或是本身的能力來做評估,一般而言閉鎖鍊的動作相對安全也具有功能性。訓練時也可以透過改變場地的條件或是增加任務來提高難度(例如練習走上坡或是不穩定平面上的訓練、從椅子上起來之後往前登階等等)。

步態的訓練比較需要專業人員的協助,但是如果沒有特殊的系統性問題(曾經中風或是某個關節活動度嚴重受限),基本上有良好的肌力大致上可以有還不錯的步態。但在步態訓練中同時也可以合併一些平衡感的訓練,透過一些外力的干擾來達成訓練的效果。若是本身有神經系統的問題,也可以使用一些懸吊系統來協助訓練。

在平衡感方面的訓練上面已經有提到一些,不過主要我們可以先從靜態的穩定開始再慢慢進入動態的穩定甚至是加上一些干擾(不穩定平面或是其他外力等等)。最一開始我們可以從簡單的重心轉移訓練,慢慢進展到後面的走路或是跑步等等。

基本上只要有運動,對於身體能力的提升都是很有幫助的。以太極拳為例,因為動作上比較慢所以相對不容易有嚴重性的傷害,而太極對於平衡感、核心和動作控制的要求上著磨不少,所以很適合老年人進行運動。水療類型的運動除了可以有效減患疼痛以外,也可以透過水的浮力達到降低重量與運動難度的效果,對於一些肌力真的很不足的人來說是一個不錯的選項。但是要注意旁邊要有人陪同而且個案的認知必須是正常的不然會有危險。


New Horizons in Fall Prevention 防跌的新紀元

隨著科技的進步,近幾年也有許多的產品推陳出新,可以協助我們進行各項防跌的計畫。許多穿戴式的裝置可以提供我們及時的監測。一些腦部認知功能訓練的儀器也可以幫助我們訓練大腦的認知功能與防止白質得退化(有研究指出大腦白質的退化或損傷和執行能力、平衡感、身體活動量有關)。一些住院監控系統更可以提供護理人員了解高危險群的患者何時起身,進而可以及時地進行處理。家庭式或是遠距離的一些醫療 app 或遊戲介面也可以提供新奇有趣的運動體驗,協助維持老人或是高危險群的身體活動預防跌倒。一些新引的訓練方式也可以模擬日常跌倒可能的機制,訓練老人或高危險群在遇到這類問題時的反應力。


Summary 總結

簡而言之,隨著科技的進展我們有越來越多的策略或工具可以協助我們預防跌倒的產生。但是大一部分還是有賴患者自己的認知與努力,醫療端或照護多可以協助藥物的調整與一些共病症的處置,照護者可以協助改善居家環境與選擇適合的鞋子等等,但是患者本身的能力(認知功能、肌肉力量、平衡感等等)訓練還是非常重要。

在執行這些預防跌倒的策略時,有幾個階段,我們可以參考 STEADI 中提到的 Stage of Change Model,在不同的階段進行介入:

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

這邊簡單的附上 STEADI 所提供的流程給大家做為參考,遵循著 SCREEN, ASSESS, INTERVENE 的順序:

Figure from CDC STEADI program, 2019, Ref (1)

透過三個 Key Question 或是 Stay Independent 量表來篩選是否具有風險(和以往的版本不同,以往還有分為低中高風險,但現在就已有無風險區分並且進行介入),再依照九大類的風險進行評估與介入。其實,除了 STEADI 以外其實還有其他的資源可以提供我們做參考:

Assessment and Management of Fall Risk in Primary Care Settings 跌倒看似事小但是卻可以造成後續巨大的影響,不只對跌倒的人本身的生活,更會影響到照護者的生活。預防跌倒需要從你我做起,透過醫療端與照護端的合作,當然還有個案本身對於這件事情的認知,我們才能達到良好的效果。


Dr. M 我們下次見!


REFERENCE

1. Eckstrom E, Parker EM, Shakya I, Lee R. Coordinated care plan to prevent older adult falls. 2019.

2. Moncada LVV, Mire LG. Preventing falls in older persons. American family physician. 2017;96(4):240-7.

3. Phelan EA, Mahoney JE, Voit JC, Stevens JA. Assessment and management of fall risk in primary care settings. Medical Clinics. 2015;99(2):281-93.

4. American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert P, Fick DM, Semla TP, Steinman M, Beizer J, Brandt N, et al. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(4):674-94.

5. Smith LM, Gallagher JC, Suiter C. Medium doses of daily vitamin D decrease falls and higher doses of daily vitamin D3 increase falls: a randomized clinical trial. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2017;173:317-22.

6. Lord SR, Close JCT. New horizons in falls prevention. Age and ageing. 2018;47(4):492-8.




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