文章開始前想先向老大 Kobe 致敬一下，他應該是我們這輩人的回憶。在上篇我們提到了關於肌腱病變的一些病生理學、風險因子與診斷，接下來就要進入疾病的治療部分。而在談治療之前，我們要先確定疾病目前處在哪一個階段，在不同的階段應該要針對該階段做一些特定的處理。
臨床分級（Clinical Staging）
這邊的分級方式以 Cook 等人在 2009 年所提出的連續模組（Continuum Model）為分級方式，分成三個階段：Reactive Tendinopathy（反應性肌腱病變）、Dysrepair（修復失敗）、Degenerative Tendinopathy（退化性肌腱病變），這三個階段的分級是以結構性上的差異為主。
Reactive Tendinopathy
Clinical Presentation（臨床表現）
這個階段常常發生在年輕人身上，通常是在一次的過度訓練或是長期沒有訓練下突然又回到球場的情況下發生。在這個階段通常疼痛的程度不會太嚴重，而且休息一下就會比較好。在運動動前或運動中也基本上不太會有疼痛，疼痛大概只會發生在運動結束後。
Image（影像）
在超音波下可以看到肌腱增厚，但基本上整體的排列還算規則，只是可能可以看到一些 Hypoechoeic（低回音、較暗的訊號）。這主要是因為肌腱細胞在接受到外力刺激後分泌出 Proteoglycans 而把水分儲存在肌腱細胞內產生。在這個階段不一定會看到血流量增加。在 MRI 下不會有太明顯的訊號，大概也只能看到一些增厚的現象。
Dysrepair
Clinical Presentation（臨床表現）
基本上臨床的表現和上面差不多，患者通常會說有反覆的一些運動後的不適，後來慢慢進展到運動剛開始的時候可能也會有些不舒服，但運動一小段時間會比較好一些。除了在過度訓練的年輕人身上會看到，一些年紀較大缺乏運動的老人家也會產生同樣的狀況。不過這個階段基本上不太好跟上一個階段做出區別，從影像上下手可能會是個比較好的方式。
Image（影像）
在超音波底下可以看到比上一階段更加雜亂的纖維排列，也會有比較多 Focal hypoechoeic area 的產生，代表著更多的 Proteoglycans 與細胞間質被分泌出來。肌腱也會比上個階段更為腫脹而且開始看到局部血流量增加的狀況。MRI 上也可以看到類似的狀況，肌腱增厚與一些肌腱內的訊號。
Degenerative Tendinopathy
Clinical Presentation（臨床表現）
這個階段通常會發生在老人或是一些長期在高壓下訓練的運動員。最典型的狀況大概是中年愛運動的大哥大姐，抱怨患部有局部的腫脹與疼痛，而且以前也有過類似的狀況，不過可能休息就會稍微改善，但是痛起來的時候又很痛。通常除了創傷性的肌腱斷裂以外，會發生肌腱斷裂的都是在這個族群當中。
Image（影像） 在這個階段基本上超音波上會看到蠻大量的局部血管增生，而且整體而言也會有比較大片的 hypoechoeic 的區域。MRI 可以看到明顯的肌腱增厚與肌腱內的大量雜訊。配合上病史中的一些症狀或是持續時間，大概可以判斷出到底是在哪一個階段。
這邊要特別說明一點，肌腱的病變通常不會是一整條肌腱同時產生問題，通常會侷限在某一個部位或範圍。所以可能在同一條肌腱不同的位置會有不同的疾病階段。要注意肌腱病變是一個動態的轉換過程，所以會有所謂的 Reactive on Degenerative 情況產生（在不同的地方有不同的表現）。
Figure from Cook et al (2016), Ref (2)
治療（Treatment）
治療的方式會因為所處階段的不同而有所不同，同時也會因為目的而有所不同。在處理肌腱病變的患者時要有一個心理準備，通常需要花一段時間來進行（數個月），而一般都是以保守性治療為優先，若保守治療無效，才會考慮開刀。
Reactive Tendinopathy/Dysrepair（減輕負重、處理疼痛）
減輕負重，降低訓練量，避免會造成疼痛的行為 在這個階段因為主要原因是組織的降解大於修復，所以需要給組織足夠的時間休息，在這個階段應該要避免任何大重量、爆發力或是離心為主的運動。
類固醇的使用 一般而言，類固醇是不建議在肌腱或肌肉做注射，因為會有肌腱斷裂的風險。這個風險的來源主要是類固醇會抑制很多不同的蛋白質合成，會讓肌腱退化或是萎縮；同時類固醇具有止痛的效果，如果使用在運動員身上可能會掩蓋著他們受傷的本質，讓他們繼續以高強度的狀態在運動而導致斷裂的可能。 然而在 Reactive tendinopathy 的這個階段這些效果可能是好的，因為它可以抑制過度的發炎反應、抑制那些不正常增生的蛋白、消除水腫等等。目前因為使用類固醇而造成肌腱斷裂的研究證據等級都不是很高，絕大多數都只是案例報告。因此，必須要好好權衡利害得失決定是不是真的需要使用。 其實除了類固醇以外，奎寧類的藥物（Fluoroquinolones）與降血脂藥（Statins）都有造成肌腱斷裂的風險。Statins 造成肌腱斷裂的比例其實很低，大約小於 2%，而且通常是發生在服藥之後十個月左右。奎寧類的藥物造成肌腱斷裂的比例其實也不高，大約在 0.5 - 2% 左右，比較特別的是它發生時間通常在服用後一週，算是相當快速。這些副作用主要都是出現在老人而且本身已經有肌腱方面的毛病。還是一樣那句話，任何治療都有其優缺點，所以要仔細的評估是否需要使用。
非類固醇類止痛藥（NSAID）的使用 一般來說，大家會擔心 NSAID 會阻止軟組織的修復，但是在 Reactive 階段這可能會有潛在的幫助。因為 NSAID 可以壓抑那些過度增生的 Proteoglycans，減少組織水腫的可能進而避免新生的纖維蛋白排列雜亂的問題。如果需要使用的話，Ibuprofen 是一個可以考慮的選擇，因為目前對於肌腱修復的影響看來似乎不大。再者，會擔心對修復有影響有一部分是因為會壓抑發炎反應，而影響到組織修復的過程，但是肌腱細胞分泌 Proteoglycan 的速度並沒有這麼快，所以可以考慮在症狀剛出現時先以別的方式止痛，等到過了 48 小時候視情況再開始使用 NSAID。
其他的部分基本上和運動傷害的急性處理原則或是一般復健原則沒有太大的衝突，有興趣可以看下面兩篇文章： BJSM 急性運動傷害處理原則 PEACE & LOVE EO4又受傷了！運動傷害的一般復健原則
Degenerative Tendinopathy
在這個階段可以採取一些能夠促進細胞活性、增加蛋白質（纖維蛋白或是細胞間質）和幫助肌腱重塑的一些方式。
Deep Friction Massage（深部摩擦按摩法） 在動物實驗中發現可以增加蛋白質的合成，但是在人體中並沒有強大的證據。
Shockwave（震波） 在一些實驗中發現有止痛的效果，但明確的機制不明。
Therapeutic Ultrasound（治療性超音波） 在一些研究中發現可以增加蛋白質的合成，但是和 Deep Friction Massage 一樣，效果沒有運動來的好。
Eccentric Exercise（離心運動） 已經有不少研究指出運動對於促進細胞的活性與蛋白質的合成有不錯的效果，此外也可以減少血管的增生、止痛與強化肌腱的力量與功能，而其中又以離心運動的效果最為顯著。
Medication（藥物） Aprotinin（減緩纖維蛋白的分解）、Glyceryl trinitrate（增進蛋白質的合成） 等藥物都可能會有幫助，不過證據強度都不高。
Injection（注射） 注射的種類很多，例如增生療法（葡糖糖注射）、PRP等等，但有研究指出長期來看不管注射的物質是什麼，得到的結果是一樣的。
Surgery（手術） 如果上述所有保守性的療法都失敗那就可以嘗試進行手術。有一篇研究指出有 24-45 % 的阿基里斯腱病變的會者對於保守治療無效，但這已經是很久遠的研究 (4)，依照目前醫學的進展，應該需要用到手術的狀況比以前少很多，但肌腱病變仍是一個很不好處理的疾病。手術主要是進行一些沾黏組織或是退化性結節的移除，並且透過手術所造成的一些微小創傷來促進組織進行新的修復。
然而透過連續性模組的分類來進行治療時會遇到一些困難。疼痛是肌腱病變最主要的症狀，然而上面的分級是依照組織學上的定義進行的。在肌腱病變的患者中，很多時候組織學的表現和疼痛未必會有相關。所以 Cook 等人在 2016 年又提出了一些對於連續性模組的使用建議與想法。
Figure from Cook et al (2016), Ref (2)
疼痛（Pain）、功能（Function）與結構上的病理變化（Pathology）的關係並不是完整重疊在一起的。通常疼痛的產生一定是有組織上的變化，但是有組織上的變化未必會有疼痛的產生。而有疼痛的產生一定會影響到功能，但功能受到影響也未必會有疼痛的產生。肌腱病變在結構的改變與疼痛的關係仍舊是個謎，下面由左下角開始順時針稍微解釋一下上面的圖表：
影像上看起來正常但是卻有疼痛須考慮別的鑑別診斷。
肌腱功能較差，通常發生在老年人身上，容易因為突然的外力而造成受傷。
因為有病變所以產生疼痛與功能下降，通常處於 Reactive 或 Reactive on degenerative
組織確實有退化而且功能較差，只是沒有疼痛，具有斷裂的危險
組織有退化，但是沒有疼痛，功能也不差，但還是會有斷裂的危險
因應上面的這些情況，我們在治療上也可以採取下圖的思考策略，由三種不同的角度出發：
治療疼痛（Intervention to Pain）
治療功能（Intervention to Function）
治療結構（Intervention to Structure）
Figure from Cook et al (2016), Ref (2)
治療疼痛（Intervention to Pain）
處理疼痛的方式有很多，上面也有提到不少，不管是透過藥物、注射、震波甚至手術等等，但是這些都只能提供短期至中期的效果。在上一篇文章中提到，會造成肌腱病變有很多內在與外在的因子，如果只是去處理疼痛，那原本潛在的那些風險因子並沒有消失。透過運動是最好的一個治療疼痛的方式，離心運動本身可以減緩疼痛，另外漸進性的增加運動強度不僅可以強化組織的強度，也可以加強神經肌肉的連結，讓大腦可以更完整的掌握身體。一個有效且漸進性的運動處方，可以修正一些例如動力鏈的缺失或是肌肉失衡的內在因子，預防疼痛的再發生。
治療功能（Intervention to Function）
功能或是所謂的負重能力相對於疼痛與結構來說並沒有很多人在進行研究。很大一部分的原因是來自疼痛或是結構本身就會嚴重的影響到功能，所以要處理功能上的缺失之前應該要優先處理這兩個部分。如果把這兩者都解決了，配合適當的訓練菜單，功能上就可以有所進步。
治療結構（Intervention to Structure）
這個部分就回歸到我們上面以三個不同階段來分類時的治療想法。但是 Cook 也表示其實在 Degenerative 階段嘗試進行一些細胞的修復與再生是不太可能的。其實我們的身體很聰明，會透過各種不同的代償方式來嘗試彌補病變的部位，例如肌腱的增厚就是透過增加截面積來提高他的強度。既然已經退化的地方是不可逆的，那不如專心處理並強化還是完整的部分。因此這邊的治療邏輯就是強化還是好的，至於已經爛掉的就順其自然。所以當我們遇到 Reacitve on degeneration 的時候應該比照 Reactive 的處理方式，解決掉疼痛的問題然後再慢慢強化肌腱的強度與功能。
最後分享一個我覺得很有趣的研究，關於肌腱到底會不會再生這個問題。一般而言大部分的肌腱在成年之後就不太會再進行組織的汰換與新生（Turnover）。在 2013 年，Heinemier 等人發表了一篇研究，他們利用 1955 - 1963 年間因為核武試爆所造成大氣中 14C 的含量劇增來做研究。他們發現在阿基里斯腱中的含量和在骨骼肌的含量有著巨大的差異，在阿基里斯腱中的含量幾乎沒有任何改變，間接地證實了肌腱本身不太會有組織新生的能力。接著在 2018 年他們又發表了另一篇研究，這次是比較健康的阿基里斯腱與有肌腱病變的阿基里斯腱的差異，結果顯示健康的阿基里斯腱一樣沒有什麼組織汰換新生的跡象，但是肌腱病變的組別確實有所改變。這個實驗告訴我們在肌腱病變的患者確實有可能進行組織的汰換新生，或是這些異常的組織汰換新生是造成肌腱病變的潛在原因。這部分仍然需要更多研究證實。有興趣的人可以參考 Ref (6-7)。
總結
由於我自己碩士論文的主題就是關於肌腱病變，所以就看了幾篇文章稍微整理了一下。基本上肌腱病變的成因和治療方式目前都還沒有很強的證據，仍就需要更多的研究來探究到底什麼是肌腱病變以及該如何治療。但是目前的研究大致上也有一個大概的方向，肌腱病變是一個動態的過程，可以利用結構上的轉變來分級（Reactive、Dysrepair、Degenerative）。從一開始 Reactive 的可逆到 Degenerative 的不可逆，處理的方式會有所不同。而同一條肌腱上可能同時存在著不同的階段。治療的方式很多種，但是透過運動可以說是最好的方式，但是適當且漸進性的訓練並且針對一些可以改善的生物力學因子進行校正才能達到最大的效果。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British journal of sports medicine. 2009;43(6):409-16.
2. Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? British journal of sports medicine. 2016;50(19):1187-91.
3. Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Manual therapy. 2002;7(3):121-30.
4. Maffulli N, Sharma P, Luscombe KL. Achilles tendinopathy: aetiology and management. Journal of the Royal Society of Medicine. 2004;97(10):472-6.
5. Scott A, Backman LJ, Speed C. Tendinopathy: update on pathophysiology. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015;45(11):833-41.
6. Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J, Magnusson SP, Kjaer M. Lack of tissue renewal in human adult Achilles tendon is revealed by nuclear bomb 14C. The FASEB Journal. 2013;27(5):2074-9.
7. Heinemeier KM, Schjerling P, Øhlenschlæger TF, Eismark C, Olsen J, Kjær M. Carbon-14 bomb pulse dating shows that tendinopathy is preceded by years of abnormally high collagen turnover. The FASEB Journal. 2018;32(9):4763-75.
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