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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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術後加速康復療程 ERAS 與術前復健 Prehablitation 在復健科的應用


ERAS 術後加速康復流程是近幾年來很熱門的議題,這個領域起自外科系統但漸漸的復健科也可以參與其中。ERAS 的目的是優化手術的結果,達到縮短住院天數與降低住院成本。要完成一個完整的 ERAS 需要多團隊的合作與配合,本文會簡單介紹 ERAS 的概念並且針對復健科可以如何介入來做說明。本篇文獻是台北榮總 Seminar 的報告內容,要特別感謝一起準備的廖晟彥醫師。


Early Recovery After Surgery, ERAS 簡介

ERAS 是一個建構在實證醫學上並且需要跨團隊與跨專業配合的恢復流程,目的是希望達到標準化的醫療照護、促進術後的恢復以及降低整體醫療支出。在 ERAS 的歷史演進上可以從 1994 年的 Fast-track surgery 開始說起,他們發現透過一些術前與術後的整合在冠狀動脈繞道手術後可以降低 20% 的住院時間,而在 1999 年 Henrik Kehlet 等人更發現透過多模式的復健計畫在乙狀結腸摘除術後可以減少兩天的住院時間。因著這些術前術後的恢復概念,2001 年 ERAS Study Group 成立,並且在 2005 年發表了第一篇 ERAS 的共識聲明,主要針對大腸直腸手術的照護進行了詳細的說明。

在 2010 年 ERAS Society 的成立更將不同手術納入並且給予更明確與更系統化的指引,各式不同手術的 ERAS guideline 也在組織的推動下不斷推陳出新。從下圖左的 2017 年大約 15 個臨床指引進展到 2022 年約有 31 個臨床指引提供醫療端使用。

事實上,衛生福利部也在 111-112 年度醫院醫療品質及病人安全工作目標中明確提到了 ERAS 的角色。因此,近幾年民眾應該也有機會可以接觸到更多 ERAS 相關的服務。


ERAS 的執行要素

前面提到了 ERAS 是一個透過實證醫學與多專業多團隊合作希望達到促進術後恢復的一個流程,精確一點來說,ERAS 可以從四個不同的階段來執行,分別為:入院前、手術前、手術中與手術後。下面會分項介紹在不同階段可以如何執行 ERAS 的流程。

Preadmission 入院前

一場成功的手術其實早在下刀之前就已經開始了,在入院前可以從術前的諮詢與衛教開始,告知患者手術後的情況以及應該如何處理術後的問題。研究指出透過術前諮詢與衛教可以有效的降低焦慮,增加患者的準備度、滿意度與手術的體驗。術前的精神支持也對於術後的疼痛恢復與住院時間都有顯著的改善。此外也有以下幾個重點:

  • 戒菸 Smoking cessation

  • 戒酒 Avoid Alcohol Abuse

  • 營養支持 Nutritional care

  • 處理貧血 Management of Anemia

  • 術前復健 Prehabilitation

抽煙會增加大約六倍的術中與術後的肺部併發症的機率,若想降低這個機率會建議在術前至少 4-8 週戒菸以降低肺部併發症以及妨礙傷口修復的可能。在酒精的部分,若每天攝取超過兩份 ( 500 ml 4% 啤酒) 則會增加術後感染的機率。因此會希望在術前至少 4 週戒酒以降低術後的併發症機率。營養的支持也是手術成功的關鍵,可以在術前的營養諮詢透過如 Nutritional Risk Screening score 2002 等指標來評估營養狀態。針對營養不良的患者會建議給予一些口服的營養補充,其中包含 L-arginine、omega-3 fatty acids and nucleotides 等。一般會建議補充 7–10 天以降低感染的風險以及住院天數。貧血是手術併發症的風險因子,因此若患者有貧血的狀況建議在手術前要進行矯正。除了降低併發症以外也可以降低輸血的可能與住院時間。


Pre-operation 手術前

進入醫院後就要開始手術前的準備,主要可以分為以下四點:

  • 防止噁心嘔吐 Prevention of PONV

  • 麻醉前藥物 Pre-anesthetic medication

  • 輸液與電解質 Fluid and electrolyte therapy

  • 空腹與碳水化合物增補 Fasting and CHO loading

噁心嘔吐是在手術過程中最容易發生的問題,有 30% 的人可能會嘔吐,而 50% 的人可能會噁心,這也是造成患者滿意度下降的主因。在 PONV 的執行上希望可以避免水份缺乏、延遲的經口進食、鼻胃管的使用、靜脈輸液的使用、住院天數延長與支出。PONV 有一些風險因子,包含:女性、不吸菸、過往曾有過 PONV 或暈車、手術時間 > 1 小時以及術後使用鴉片類藥物。其中比較常使用的量表或分數有 Apfel 與 Koivuranta Score。若有 1-2 個風險因子會建議使用 1-2 種第一線的止吐藥,若有大於 2 個風險因子則建議使用 2-3 種止吐藥。第一線的只吐藥包含 Dopamine antagonists (droperidol)、5HT3 antagonists (ondansetron) 與 c orticosteroids (dexamethasone)。第二線的止吐藥物包含 Antihistamines (promethazine)、anti-cholinergics (scopolamine) 與 D2 antagonists (Metoclopramide)。

麻醉前藥物的使用也是一大重點,在麻醉前應該避免使用 BZD 類的藥物,因為可能導致一些認知功能的異常。褪黑激素類的物質是可以使用的。止痛藥物的部分應該盡可能避免嗎啡類的藥物,可以合併普拿疼、非類固醇類消炎藥與一些神經痛的藥物如 Gabapentin 等。

術前的輸液與電解質也要特別注意,如果有發現不平衡需要矯正並達到穩定的體液容積。在手術前兩小時可以給一些液體補充,在六小時前可以給予一些輕食。液體的補充最簡單就是透過含有碳水化合物的液體。過往會認為需要空腹,但目前發現口服的碳水化合物可以降低胰島素阻抗並且減少術後低血糖的比例。同時,也可以維持身體的肌肉量與肌力並且對心臟有好處。然而,如果有一些消化狀況比較不好的情形就需要六小時的空腹。在確認方面可以透過超音波協助確認為排空的狀況。


Peri-operation 手術中

手術進行中要注意的就是術式的選擇,盡量以微創手術為主並且避免長效型的鴉片類藥物使用。同時應該注意體液的平衡,減少不必要的管路並且管控體溫。


Post-operation手術後

手術結束後有很多細節會影響到整體的預後,在 ERAS 中可以透過以下的調整來達到加速恢復的效果:

  • 即早移除或避免置放鼻胃管 NG Intubation

  • 止痛 Analgesia

  • 避免血栓 Thromboprophylaxis

  • 輸液與電解質平衡 Fluid and e- therapy

  • 排尿 Urinary drainage

  • 避免腸阻塞 Prevention of ileus

  • 營養照護 Nutritional care

  • 早期活動 Early Mobilization

儘早的經口進食可以降低住院天數、整體的併發症與呼吸道感染。因此,若非必要不建議常規放置鼻胃管,除非因為有反覆性的腸阻塞需要減壓。在止痛藥物的選擇上會希望盡可能避免鴉片類的止痛藥,因為這類的止痛藥會妨礙早期的活動、腸胃道的功能以及會增加住院天數。一般會建議透過多種不同機轉的止痛藥物,例如:普拿疼、非類固醇類消炎藥甚至是局部麻醉劑 Lidocaine、鎮靜藥物(Precedex、Ketamine)或是神經痛的藥物如 Gabapentin 類。在預防術後的血栓上可以採用彈性襪或是一些氣壓式的加壓裝置協助預防深部靜脈血栓。輸液的恆定則要注意避免過多的體重改變,一般建議每公斤體重小於 30ml 並且避免體重上升超過 2 kg,且在術後 24 小時內最好停止輸液。如果要使用輸液補充水分也建議使用 Hypotonic 的 crystalloid 以避免高氯酸血症與腎臟功能受損並達到降低住院天數與降低死亡率的效果。

ERAS 的原則就是儘早移除不必要的管路,除了鼻胃管以外,另一個常見的管路就是尿管,而尿管會妨礙患者進行術後的活動。一般而言會建議高風險的患者(男性、使用硬膜外麻醉與骨盆腔手術)在術後三天內要移除尿管,非高風險的患者則建議術後一天內要移除尿管。術後的營養補充如同上述,會建議儘早提供經口進食的食物並且在營養不良或經歷大型癌症手術的患者身上適度的補充一些具有免疫調節功能的營養物質如 arginine、omega-3-fatty acids 與 ribonucleotides。早期活動也是提升術後生活品質與降低住院天數很重要的要素,一般的手術可以在 6 小時後開始活動,這些活動包含坐起、自床移位到椅子、坐到站、床邊運動或是在走廊走路。如果是大型手術一般也會建議術後 1 天內要起來活動

ERAS 的成效

整體而言,透過以上的 ERAS 要素,最後可以達到縮短住院天數 1-3 天與降低 30-50% 術後併發症的效果。然而,ERAS 針對再次入院的比例並沒有顯著影響。不過 Dr. M 認為這也是預料中的事,畢竟 ERAS 的目標是單一手術的預後,是否會有復發或需要二次手術,很多時候與開刀當下狀況有關。除此之外,雖然 ERAS 對於患者術後 30 天的生活品質並沒有太顯著的影響,不過研究顯示經過 ERAS 的流程後可以提高病人滿意度、加速回到日常生活與減低疲勞的效果。

在本文一開始提及 ERAS 降低住院開銷是 ERAS 流程原始的目的之一,從下面的圖表也可以發現在不同類型的手術中,有使用 ERAS 都可以替患者節省住院的開銷。然而,值得注意的是這些是來自國外的文獻,或許在台灣的健保體制底下會有不同的結果。不過 ERAS 能縮短住院時間並且協助患者早日回歸正常生活還是相當值得推行。

目前大約 30 個左右的 ERAS Guideline 中只有七種手術有將術前復健列入指引中,七種手術如下。但真的只有這幾種手術需要術前復健嗎?在進入下面和復健相關的主題之前,簡單總結一下 ERAS 是一個根據實證針對手術所規劃出的加速恢復流程。ERAS 的執行需要來自不同領域的團隊共同執行並且從多種的角度進行介入,最簡單可以依照整個手術的進程進行分類,從住院前、手術前、手術中到手術後透過彼此配合可以達到臨床結果的進步以及降低醫療成本的支出。


復健醫學在 ERAS 的角色

從上面的段落可以了解 ERAS 其實是一個從住院前到手術結束後的完整加速恢復流程,其中包含了許多面向。以復健科的角度來說,Dr. M 認為在住院前、術前與術後,復健科都可以參與。 JAMA 在 2017 年與 2021 年由同一個團隊分別對 ERAS 做了幾單的回顧。

過往大家可能都認為復健科的介入時間點是早期活動,也就是 Early Mobilisation,但實務上來說我們可以做更多,術前復健就是一個很好的切入點。

在 2021 年的研究中就告訴了我們 ERAS 還有哪些地方可以進步,包含針對衰弱進行處理、營養的優化、術前復健、矯正術前貧血以及向世界推廣 ERAS(特別針對中低開發國家)。所以術前復健的執行與推廣本來就是 ERAS 下一階段的進展。


術前復健 Prehabilitation

術前復健其實並沒有一個非常完整的操作型定義,但就時間軸上還說是在手術或介入開始之前就預先啟動的多元復健流程,其中應該包括但不限於心肺與肌肉適能的訓練、營養的介入與調整、心理支持與相關藥物的調整優化。透過多元的介入模式,希望可以達到賦權於患者(empowerment)、強化遵從性以及增進體驗。Prehab 在癌症、老年、衰弱與有共病症的族群中更顯重要,因為這些人在進行治療之前的狀態可能就已經有所失能。術前復健的概念其實很好理解,從下面的圖可以看到無論是否經歷手術,在治療之後因為治療衍伸的壓力與些許破壞會讓身體功能下降,Prehab 的目的就是要在這個下降發生之前,先把身體準備好,讓這個功能性下降不至於造成過度的傷害導致後續的失能。

事實上,治療一個患者應該重視患者整體而非單一一個疾病,因此會產生疾病勢必有一些先前的風險因子需要進行矯正,這類型的風險因子通常來自生活習慣或過往的一些傷害。若要達到高水準的醫療照護,勢必不是單純在疾病的那一個時間點後才開始介入。



下面的圖表示一個完整的復健流程,從診斷後的當下就開始的多元治療模式,以下簡單以個階段進行介紹:

  • 診斷:導入術前復健的觀念並且依照個體不同設立目標,強調與患者共同制定

  • 多元術前復健:協助術前復健並透過多元形式介入,可以在監督下或自主執行

  • 治療:評估術前復健的成效並且依照成效適度調整治療的方式以反映身體的改變

  • 復健:及早進行復健以求更快速的功能恢復與日常生活自理,甚至預備下次的復健

  • 自主處理:提倡自主主動的健康介入強化整體的身體狀態

從上面的圖表與敘述就可以看出一個好的術前復健可以大大協助術後的恢復並且讓患者及早進入狀況,所以術前復健的目的是為了導入一個正確的觀念,更甚者可以做出生活模式的改變並且在治療結束之後仍然持續取得正面的效果。談到行為模式的改變時,可以引用下圖所謂的 Behavior change wheel 的概念。一個行為模式主要取決於三大面向,分別是能力 Capability、動機 Motivation 與機會 Opportunity。在診斷的當下,其實剛好具備了這幾個要素,因為生病所以有機會意識到自己需要改變,因此有了動機。在診斷的當下通常身體的能力還不會到太差,所以這個階段一樣有能力。剩下的只是醫療端要賦予他們一個開始執行復健或生活模式改變的機會。

所以術前復健其實是為醫療端與病人打開一扇窗,在這個重要的時機點介入,給予病人更多的可能並且將一些正面的介入深植在日常生活當中。這些介入中身體活動的提倡很重要,活得老未必活得好,在經歷過治療後還是要有一定的生活品質,所以 Age well 很重要。此外,也不要忘記照護者也是需要被照顧的,所以在術前復健中,針對照護者的心理支持也相當重要。還是回到那句話:

看一個病人要看他的整體,而不是只有他的疾病

術前復健 Prehabilitation 與 ERAS 的臨床效果

前面提及了這麼多術前復健潛在的好處,但究竟在臨床實務上是否真的如我們所預期?下面來看看現有的研究證據。


腹腔手術 Major Abdominal Surgery

在這篇統合分析中收錄了八篇研究總共約 442 位患者,結果顯示術前復健可以有效的降低術後肺部相關的併發症症以及整體的共病症,但在住院時間上並沒有顯著的差異


腹部癌症 Abdominal Cancer

接下來這篇統合分析收錄了 21 篇研究,結果顯示術前復健可以有效的促進手術前的身體功能(六分鐘行走測試)與降低住院天數。雖然這篇研究並沒有看到在手術後的併發症、肺部併發症、重複住院與術後死亡上有顯著差異但其實在這些指標上都看出結果比較傾向術前復健得組別。然而,這類型的研究都有一個硬傷,就是採用的研究異質性過高。


術前復健在整體恢復的效果

上述兩篇文獻都著著重在腹腔的部分,下面這篇刊登在 BJA 的傘狀分析,應該是目前證據等級最高的文獻,這篇文獻總共收錄了 55 篇文章進行分析。

這篇文獻的結論為術前復健可以降低術後一些併發症的風險、促進功能性的恢復、與降低住院時間,但證據等級大多落在低和非常低的區間並且研究之間充滿很大的異質性。從下面的圖表也可以看出感覺在癌症相關的手術中以運動介入作為術前復健的效果相當好。右邊的圖可以看出不同研究的異質性很高,從採用的運動模式、營養補給、執行時間和地點都不太一樣。


術前復健合併 ERAS 的效果

前面提到了術前復健的效果,但如果患者已經有在執行 ERAS,那加上術前復健會有 1+1 > 2 的作用嗎?同樣來自 BJA 的這篇敘述性回顧針對了這個議題做了一些討論。

從下面的圖表可以看到整個手術的過程,在術前需要考量生理性的功能與儲備,在經過手術之後會產生壓力性的反應,這兩者其實都會影響到手術的結果。而 ERAS 的目標其實是盡可能減少手術帶來的壓力性反應,Prehab 則是嘗試要強化術前的生理儲備與功能,因此兩者都有優化術後結果的效果,只是著眼的角度不同。

手術的整個過程其實早在下刀之前就已經開始了,恢復也不是一個被動性發生在術後的過程,而是早在手術開始之前就應該積極主動的進行介入。

下面的這兩張圖可以看出不同階段的處理其實會有不同的影響時間,在術前執行的復健與術後的復健可以影響數週甚至是數個月,而在手術當下執行的一些處理大概就是爭取幾個小時的時間。右下的圖片可以看到依照功能性來進行評估,無論是運動或營養都會有效果,兩者合併的效果將好。其中,如同最一開始提及的,針對一些一開始功能儲備較差的族群,執行 ERAS 和術前復健的效果都更加卓越。

近期有幾篇研究在比較單獨 ERAS 與 ERAS + Prehab 的效果,由於篇幅關係不做贅述,但會放在 References,有興趣的人可以自行參考。看過這些文獻之後,Dr. M 自己的解讀是大多數研究都採用一些術後急性的指標來做分析,所以 Prehab 的效果自然不會出來。如同上面提及 ERAS 旨在降低 Surgical stress 而 Prehab 是在處理 Physiologic reserve 與 Function,所以有可能是追蹤時間還沒有長到足以看出差異,未必代表沒有差異。但從另一個角度來說,只要把 ERAS 做好,效果其實也已經很好了。簡而言之,Dr. M 認為術前的復健不是為了要取代術後的復健或其他治療,而是當作一個加成因子,提供為更長遠的好處。

患者的看法與感受

在科學研究中,我們很重視量性的分析,但有些時候質性分析也很重要。即便在客觀的指標上沒有看出太大的差異,但在患者的感受與經驗上可能有所不同。下面這篇研究就提供了我們關於患者端的感受的一些資訊。

除了 ERAS 以外,術前復健可以增進患者的滿意度、經驗與治療結果。Prehab 主要透過三個不同的來影響患者:

  • 等待手術的階段 Waiting for surgery

  • 準備比傻傻等待好 Preparing would have been better than just waiting

  • 和患者建立共同陣線 Partnering with patients

等待手術時常會有一些情緒,這些情緒包含害怕、焦慮、孤單、挫折、疲累與惡化等等,如果能夠面對並且處理這些情緒會比單純地等待來得好。

上面是一些參與研究的人的心路歷程,術前復健帶給他們的不僅僅是生理上的功能維持或進步其實很大滴部分是心理層面的安定感。

從術前就開始建立醫病關係,這不只是對病人的陪伴也是強化彼此信任感的開始。上述種種的觀點都可以發現很多來自心靈層面的感受是不好用量化方式進行分析。這也呼應到前一個段落中提到量化分析沒有差異不代表沒有意義,可能只是我們沒有分析到一些細節的部分。


止痛藥物的使用

另一個術後恢復相關的議題就是術後藥物的使用,一般來說會希望避免鴉片類的藥物。研究指出 ERAS + Prehabilitation 可以降低大腸直腸手術住院期間的鴉片類止痛藥物的使用。研究也提到很有趣的一點,實質上每日平逡最大疼痛指數接近,但有接受 Prehab 的組別少了 30% 口服嗎啡的用量。其他相關止痛藥物的使用則沒有線著差異(acetaminophen、gabapentin 與ketorolac)。


實務應用

說了這麼多 Prehab 與 ERAS 的好處,但臨床實務上究竟應該如何執行呢?下面這篇曼徹斯特的研究給了我們很棒的作法參考。非常建議有興趣的人可以讀看看這篇文章。

GM 地區所使用的 Protocol 稱為 The ERAS + project,是指傳統的 ERAS 加上術前復健再加上 ICOUGH respiratory bundle。他們透過 Surgery school 這樣的包裝方式,透過每週 90 分鐘的時間教育患者與家屬,並且著重在為了他們的手術而訓練,包含:

  • 術前的心肺與肌力訓練

  • 戒菸與藥品調整

  • 術後止痛的處理

  • 及早復健與水分及營養的攝取

  • 良好的口腔衛生

  • 使用 incentive spirometers

同時他們也和地方的社區型機構合作,透過現有已經存在的健康轉介模式協助推廣身體活動並且支持他們改變生活習慣,在手術後仍舊維持著運動。除了上述的介入外,他們也結合肺臟復健、跌倒預防、疼痛控制與癌症復健等等的主題,趁著這個時機進行教育推廣。

在整體的證據等級與效果還在研究統計中,但現有未公開的證據看起來針對大腸直腸、肺部、食道與胃部的癌症患者的效果非常好。這個計畫的目標是希望透過一個完整的通道透過增進患者的心肺、肌肉適能與結合營養與心理的支持,協助提升患者的生活品質。這個生活品質的提升不僅限於手術中,還包含手術前中後的各個階段。下面圖表是這篇研究用來評估效果的一些臨床指標,可以看到著重在許多功能性的評估以及生活品質。

在實務執行上可以參考下面的流程圖,當決定要手術之後就會會診到 Prehab 端,此時會進行簡單的評估(上面的評估指標),這個評估其實會在四個不同階段執行,包含:

  • 初始評估

  • 術前評估(結束術前復健時)

  • 術後

  • 結束術後復健

在分級的部分,他們的分級標準主要是依照功能以及疾病,如果功能相對較弱會接受 Targeted 的復健,或如果病人是消化道相關的癌症也會自動進入到 Targeted 的組別。Prehab 會進行大約 3-6 週的時間,詳細的訓練菜單如下,包含了阻力與心肺訓練。在休息日他們也被鼓勵滿足中等強度約 30 分鐘的身體活動。

這時候大家可能會好奇,這樣訓練 3-6 週不會有延遲治療的擔憂嗎?下面這篇研究收錄了 790 位患者,其中有 559 位大腸、231 位直腸癌症的患者。結果顯示診斷後超過 35 天在開刀並不會影響到整體的存活率與復發率,所以在這一點上是不需要太擔心。而在台灣臨床實務的推行上或許 2 週會是比較可行的方式。

等到手術後便會開始 12 週的復健過程,這時候會透過在術前復健時就已經建立的醫病關係與社區合作網路執行,希望儘可能地延長運動習慣的時間。整體效果從病人滿意度來看,從 2019 年開始有超過 600 位患者參與並且有超過 80% 的人同意參與計畫。最後用這一張表格來總結我們可以如何執行 Prehab 以及 Prehab 有哪些面向。


未來展望

ERAS + Prehab 在臨床上有很大的潛力,但仍舊需要更多更完整的證據來協助我們了解臨床應用的成果,在研究設計上不應該只著重在短期的指標,應該包含長期的指標、患者的認知以及功能性的評估。除此之外,研究也應該將結果的呈現從臨床的設定慢慢轉移到現實生活,例如透過一些 ADL 功能性量表來評估。採用的評估方式除了量性分析以外,也可以加入質性的分析來更完整的呈現實務狀況。最後,每一種疾病的類型都不太一樣,所以未來也可以針對不同疾病發展各自適合的運動處方,期待更好的效果。


總結

透過 ERAS 加上 Prehab 我們可以給予病人更完整的照顧,這個照顧有機會從醫院端延續到家庭與社區。在處理手術的病人時,要記得要整體性的評估患者而不是只看到疾病本身,從術前到術後,從生理到心理都應該注意到。ERAS 的目的是在盡可能降低手術壓力,而術前復健則著重在增加生理儲備與身體功能。術前復健上可以從三大方向著手,分別是運動、營養與心理。一個手術的恢復早在手術刀劃下之前就已經開始了,早期的介入有機會可以改變生活模式,將疾病轉變為契機。Prehab 和 ERAS 提供了我們很好進行生活模式改變的一個窗口,協助健康生活型態與身體活動的推廣。


Dr. M 我們下次見!


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