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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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肌肉電生理檢查筆記 近端正中神經病變 Proximal Median Neuropathy


Figure from Internet

本篇文章是在描述近端正中神經 Median nerve 的一些臨床表現與肌電學診斷。正中神經的病變最常見的位置是在手腕,其次就是在更近端位置。在懷疑手腕處的正中神經變病時,排除近端正中神經問題是診斷上很重要的步驟。文章中主要內容以及圖片均來在 Reference 中的 Electromyography and Neuromuscular Disorders。


Introduction 簡介

相較於手腕處的腕隧道症候群,位處於更近端的正中神經病變發生的機率不高,而且根據單純的理學檢查或問診其實並沒有非常好進行鑑別診斷,透過神經電生理檢查與超音波的輔助可以有效的提高診斷的正確率。


Detailed Anatomy of the Antecubital Fossa 解剖構造

在討論近端位置正中神經便便之前要先了解這附近解剖構造。有一些重要的構造先在這邊做一些簡單的說明,下述這些地方都是正中神經在近端處可能產生壓迫的位置。


Ligament of Struthers

這個構造並非每一個人都有,主要是在肱骨內髁往上約 5-7 公分處有些人會有一個小股側,從這個骨刺出發一路延伸到肱骨內髁的一條緻密結締組織就稱為 Struthers ligament。

Lacertus fibrosus

這個構造其實就是二頭肌腱膜,又稱為 Bicipital aponeurosis,是從二頭肌延伸出來往內側走到近端的前臂屈曲肌群的結締組織。


Sublimis bridge

這個構造是由 Flexor digitorum sublimis 或稱為 Flexor digitorum superficialis, FDS 屈指淺肌的腱膜所構成。


正中神經的走向

一路從上臂開始,正中神經會走在公股的內側並且慢慢往前越過內上髁,在這個過程中會通過 ligament of Struthers(如果患者有這個韌帶的話),並且進入前臂的凹窩處 Antecubital fossa。在這個位置正中神經會走在肱動脈的內側,而差不多自這裡以下肱動脈會分支為橈動脈與尺動脈。在前臂時,正中神經會先走在 Lacertus fibrosus 以下並且經過旋前圓肌 Pronator 的兩個頭之間。這邊要特別注意一下有些人的 Pronator 未必會有兩個頭,即便有兩個頭,有些人的尺骨頭也會以一個 Fibrous band 呈現。在這個位階時,正中神經通常會和尺動脈走在附近但尺動脈一般來說會在更深處。在遠離肱骨內上髁約 5-8 公分時,前骨間神經 Anterior Interosseous Nerve, AION 會分支出來,在這之後尺動脈與正中神經兩者就會走在一起,並且進入到 FDS 與 FDP 之間。此時尺動脈就會遠離正中神經跑到尺神經附近。




Etiology 疾病成因

這種近端的正中神經病變最主要的成因是外部壓迫(來自石膏、外傷、腫瘤或血腫等),其他有零星的案例是肱動脈穿刺後產生血塊後產生壓迫,進而導致腔室症候群。另外,有一些少見且還有爭議的一些原因包含:

  • Ligament of Struthers 壓迫

  • Hypertrophied lacertus fibrosus 肥厚的二頭肌腱膜

  • Substance of the PT muscle (additional fibrous bands) 夾在 PT 的兩個頭之間

  • Beneath the sublimis bridge of the FDS muscle 在 FDS 腱膜以下


Clinical 臨床表現

近端正中神經病變的臨床表現主要會以病變位置以及背後的病因來決定,以下透過常見的原因進行分類並說明。


Traumatic lesions 外傷

在外傷的患者身上通常會看到明顯且立即的感覺或運動功能的損傷。感覺功能的損傷通常會包含整個正中神經的分佈,包含了外側三指半的感覺與大拇指魚際肌處 Thenar eminence 的感覺異常,其中後者是和腕隧道症候群 CTS 區分的重要線索,CTS 並不會在 Thenar eminence 有感覺異常,因為支配這個部位的 Palmar cutaneous brach 是在腕隧道之前就分支出來的。在運動功能異常方面可以看到部分或全部正中神經支配的肌肉出現無力的症狀:

  • 近端:旋前圓肌 PT、屈指淺肌 FDS、屈指深肌(2、3 指)FDP、橈側屈腕肌 FCR、屈拇指長肌 FPL 與旋前方肌 PQ

  • 遠端:外展拇指短肌 APB、對掌拇肌 OP 以及蚓狀肌(1、2 指)Lumbricals

如果是近端的問題正中神經的問題,請患者握拳時可能出現下面的姿勢,因為屈指肌無法正常出力。



Entrapment syndromes 神經纏套

在有神經纏套的患者身上,最常見的症狀是在纏套部位的疼痛或不適,和腕隧道不同的地方在於,腕隧道症候群通常在晚上會比較嚴重,患者可能會說晚上會被麻醒,探在神經纏套的身上比較不會有夜間症狀。神經纏套的部位主要有兩個,分別是在 ligament of Struthers 與 Pronator teres syndrome 也就是旋前圓肌症候群。Pronator teres syndrome 是一個大致上的統稱,可能發生纏套的點有:

  • Lacertus fibrosus 以下

  • PT 肌肉的中間(位處兩個頭之間)

  • 在 FDS 的 sublimis bridge

在上述三個部位的纏套基本上臨床表現都差不多,電生理學檢查也不太會有明顯的異常,所以比較好的鑑別方式是透過超音波。


Ligament of Struthers entrapment

發生在這邊的纏套大約佔 1-2% 。主要的臨床表現有:

  • 前臂腹側與正中神經支配的手指的感覺異常

  • 症狀會因為手肘的旋前旋後而加劇

  • 橈動脈的脈搏可能會受到影響(肱動脈走在 Struthers ligament 下方)

  • 在遠端肱骨可能摸到突起的骨刺

  • PT 和其他正中神經支配的肌肉會無力

  • 感覺喪失的症狀可能較輕微但主要會涵括大拇指魚際肌處 Thenar eminence


Pronator syndrome

Pronator teres syndrome 旋前圓肌症候群發生的機率不高但相較於上面的 ligament of Struthers 來說更常發生一些。臨床上的表現有:

  • 肥大且硬的旋前圓肌且可能伴隨著 Tinel’s sign

  • 疼痛可能會輻射到更近端,並且在使用前臂特別是旋前旋後動作時最明顯

理學檢查是一個可能可以區分纏套位置的方式,主要是透過不同動作進行誘發:

  • PT:在手肘伸直的狀況下進行旋前阻力測試

  • Sublimis bridge:進行中指 PIPJ 的屈曲阻力測試

  • Lacertus fibrosus:在前臂旋後的姿勢下進行手肘屈曲阻力測試

在診斷上若單純只有上述理學檢查有不適感但沒有相對應正中神經支配的感覺區域異常則很難確定診斷,感覺異常大部分是出現在正中神經支配的手指以及大拇指魚際肌處 Thenar eminence。在 Pronator teres syndrome 的患者身上很少看到明顯的肌肉力量喪失,較常見的力量喪失會出現在 FPL 與 APB 上,有些時候可能會影響到 2、3 指的 FDP 與對掌肌。而雖然名為 Pronator teres syndrome 但 PT 本身通常不會有問題。


Anterior interosseous nerve syndrome 前骨間神經症候群

AION 是正中神經最大的分支,在正中神經穿出 PT 的遠端分之並且去支配 FPL、2/3 指 FDP 以及 PQ 這幾條肌肉,同時也負責手腕以及骨間膜的感覺,但並不負責表皮感覺。AION 出現問題會有的表現有:

  • 無法屈曲大拇指、食指與中指的遠端指節並且會出現旋前的無力

  • 如何區分旋前無力是來自 PT 或 PQ 主要是透過擺位(手肘屈曲主要測試 PQ)

  • 基本上患者不會有感覺喪失的問題

  • OK Sign(如下圖,無法彎曲大拇指的 IPJ 與食指的 DIPJ)

  • 可以看到食指 DIPJ 與拇指 IPJ 代償性的過度伸展

AION 損傷的原因通常和骨折或撞擊有關,在這個部位比較少產生神經纏到的現象,反而比較容易在一些 Neuralgic amyotrophy 如 Parsonage Turner syndrome 或 brachial neuritisuries 等問題出現。 在某些患者身上第三指的 FDP 是由尺神經支配的,因此在中指處不會出現無力的情形。在鑑別 AION 問題時若有所謂的 Martin- Gruber anastomosis (MGA) 合併出現則會相對複雜,因為 MGA 是正中神經會參與一部分尺神經支配的肌肉,所以臨床表現上就可能看到尺神經支配的肌肉也出現無力。


Differential Diagnosis 鑑別診斷

在近端正中神經病變的診斷上還需要注意其他的可能的診斷,這些需要排除或思考的診斷包含:

  • 急性的外傷(通常會有外傷史,診斷上相對直接)

  • 位在手肘前側肘窩處的神經纏套(需和 CTS 鑑別但 CTS 可能也會有一些前臂的症狀)

  • 頸椎神經根病變(通常可以透過有無頸部或上臂症狀與是否影響其他神經判斷)

整題來說,就是要多重考慮整個綜合的因素,包含病變是在周邊神經的位階或是神經根的位階,影響到單一周邊神經或多個周邊神經以及影響單一周邊神經的位階在哪。


Electrophysiologic Evaluation 電生理評估

肌肉電生理評估可以透過神經傳導速度檢查與肌電圖檢查來告訴我們以下的資訊:

  • 正中神經病變的位階(是否在手腕的遠端

  • 排除更高為的損傷(臂神經叢或頸椎神經根)

然而在實務上位於近端的正中神經病變常常不會有電生理檢查上的異常,即便患者已經出現相關症狀,因此也是需要特別注意的部分。


Nerve Conduction Studies 神經傳導速度檢查

神經傳導速度檢查需要包含一般例行性的運動神經檢查,在肘窩處與手腕處刺激,並且記錄在 APB 的位置。如果想要知道是否有 ligament of Struthers 周邊的纏套則在電刺激的位置應該要更高,也就是需要到腋下附近的位置。同時為了排除 Polyneuropathy 的可能,尺神經的部分也應該一起檢查。感覺神經的檢查則要透過刺激正中神經並且記錄在正中神經支配的指頭上來評估,若傳導速度介於臨界值或比一般上限來得慢,則應該透過與對側比較來進行評估。

在所有懷疑正中神經問題的患者身上,一定要執行至少一個位於手腕處的正中神經與尺神經的比較檢查以排除發生率高很多的腕隧道症候群 CTS 的可能性。如果比較的結果發現介於臨界值則要記得執行第二種正中和尺神經的比較。

Median nerve 出現問題後會有 Wallerian degeneration 的過程,代表神經細胞本身受到了影響,在這之後會看到在問題遠端的 CMAP 與 SNAP 震幅下降。同時也會看到在 distal latency 與傳導速度上也會有些微的下降,這個下降的原因主要來自一些快速傳導的神經纖維喪失的原因。

在神經傳導上的變化主要可以分為 Conduction block 與 Demyelination 兩種,Conduction block 有可以分為是否有 Axonal loss 來判斷預後。如果是發生在 ligament of Struthers 的病灶則比較容易導致局部的去髓鞘變化 Focal demyelination,可以在肘窩與腋下間看到 CMAP 的振幅下降與傳導速度降低(較明顯)。如果是發生在肘窩處的病灶則會可能看到肘窩和手腕之間有 Conduction block 的情形(整體而言震幅下降明顯但傳導速度人對還好)。但如同最一開始所述,雖然理論上會有這樣的發現,但實務上往往這些人可能在神經傳導檢查中是接近正常的。下面是針對神經傳導檢查部分的建議。



Electromyographic 肌電圖

肌電圖的部分可以給診斷非常大的價值,主要的操作方式就是去檢查每一條 Median nerve 所支配的肌肉,這些肌肉包含:PT、FCR、FDS、FDP(2、3 指)、FPL 與 PQ。依照病變位置的不同,這些肌肉會有不同的表現。如果病變位置在 ligament of Struthers 則所有 median nerve 支配的肌肉除了 PT 以外都會出現異常。如果病變位置是在 Pronator 也就是 Pronator syndrome 的話,EMG 的異常最常會出現在 FPL、與 FDP,FDS 與 APB 相對較少,而 PT 則基本不受影響。

在 EMG 的檢查上很重要的一點是要找同樣肌節但是不同周邊神經支配的肌肉進行檢查以排除臂神經叢或神經根的問題。所以至少應該找一條非正中神經支配而且是 C6–C7 神經根(Triceps)負責的肌肉與一條非正中神經支配而且是 C8–T1 神經根(FDI)負責的肌肉進行檢查。在檢查正中神經支配的近端前臂肌肉,下面幾條肌肉是相對好進行檢查的,包含 PT、FPL 與 FCR。如果懷疑有近端正中神經病變,則除了 PT 以外應該至少在找上面其中一條進行檢查。如果有需要對 PQ 進行檢查,會建議從前臂的背側入針,比較不容易觸碰到腹測的一些神經血管。下面是建議的 EMG 扎針流程。


Example Case 臨床範例

一位 24 歲男性發現他的右手拇指、食指與中指會麻,這樣的情形是在他受傷後進行手腕手術後 6 週拿掉石膏後才產生。理學檢查發現在 thenar eminence 有肌肉萎縮的狀況,大姆指外展肌力下降,同時還合併了手腕屈曲的困難,但由於和手術相關所以不好評估。感覺異常的部分主要出現在大拇指、食指與中指還有 thenar eminence 的位置。電生理學檢查結果如下:

神經傳導檢查可以看到跟正中神經相關的數值都出現了異常,但是在 Median 與 Ulnar 位於手腕處的比較上兩者卻沒有出現顯著異常,暗示著病灶的位置不在手腕。

在 EMG 上則可以發現除了 APB 以外還有 FCR 與 FDS 都有出現異常,這也是一個病灶在更近端的表徵。雖說 CTS 腕隧道症候群的發生率最高,根據病史來說也蠻符合的,但因為以下幾點,這個案例不太像 CTS:

  • Median 的 Sensory 震幅下降但 latency 並沒有顯著下降

  • 雖然 APB 在遠端刺激時 Latency 有稍微延長但這有可能來自嚴重的 Axonal loss

  • 在更近端的肌肉如 FCR、FDS 以及 PT 在 EMG 上均有出現異常

  • 在 thenar eminence 處也出現麻的症狀,這不符合典型的 CTS

  • 症狀的出現並非在開刀後,而是在將時該取下之後才發生

綜合上述的結論,這時候其實很適合進行超音波的檢查協助判斷是否有ㄧ些結構上的問題需要處理,例如疤痕纏套或神經瘤。整體來說,依照現有的資訊,這個肌肉電生理檢查結果為看到嚴重的右側正中神經病變,病灶部位在近端但還未影響到 PT 肌肉。



總結

雖然正中神經的病變以 CTS 最常見但仍舊不可以忘記近端也是有出問題的可能。有幾個特點值得注意,包含 thenar eminence 處的症狀以及除了 APB 這條肌肉以外,其他由 Median nerve 所支配的肌肉的異常。因此,執行一個完整的肌肉電生理檢查就很重要,如果單純只有做神經傳導速度檢查,那很可能會遺漏到相關的線索。不論在診斷或治療上,超音波都可以提供很棒的線索。


Dr. M 我們下次見!


References

1. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders E-Book: Clinical-Electrophysiologic-Ultrasound Correlations: Elsevier Health Sciences; 2020.

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