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本篇文章是在描述尺神經在手腕附近病變的一些臨床表現與肌電學診斷。相較於手肘處的病變，尺神經在手腕出問題的機率不高，但仍舊是需要注意的診斷之一。文章中主要內容以及圖片均來在 Reference 中的 Electromyography and Neuromuscular Disorders。
Introduction 簡介
尺神經在手腕處的病變其實不常見，需要和手肘處的病變與一些早期的運動神經元疾病進行鑑別診斷。最主要造成手腕處的病變不外乎是壓迫所導致，這樣的壓迫可以從外部也可以從內部，在診斷上很仰賴超音波提供額外的線索。
Anatomy 解剖構造
尺神經在遠端的解剖構造最重要的就是所謂的 Guyon’s cannel，尺神經就是透過這個隧道穿進遠端的手腕。Guyon’s cannel 的構造如下圖，在近端是 Pisiform 而遠端則是 Hook of hamate，底部是 Transverse carpal ligament 屈肌支持帶以及 hamate 和 triquetrum 兩塊骨頭，頂部則是 Pisohamate hiatus 是一個增厚的結締組織。在 Guyon’s cannel 中，尺神經會分為淺層與深層兩個分支，淺層負責第四五指腹側的感覺以及 Palmaris brevis 這條肌肉。深層的分支又稱為 Deep palmar motor branch 是主要的運動神經。這條神經又可以以 Hiatus 作為區分，在 Hiatus 之前的神經會支配三條小魚際肌 Hypothenar muscles，分別是外展拇指肌 ADM、屈拇指肌 FDM 與小指對掌肌 ODM。而等到 Deep palmar motor branch 穿出 Hiatus 之後就負責支配第 3、4 指的蚓狀肌、4 條背側骨間肌、3 條掌側骨間肌，要特別注意的還有內收拇指肌 ADP 與屈拇指短肌 FPB 的深層。
Clinical 臨床表現
在手腕處的尺神經病灶會根據壓迫會被影響到的位階而有不同的表現，主要可以區分為下面四個部位或形式。
Distal deep palmar motor branch (1) 只有影響到運動功能，且小魚際肌 Hypothenar muscles 沒有受到影響
Proximal deep palmar branch (2) 只有影響到運動功能但包含小魚際肌 Hypothenar muscles
Proximal canal lesion (3) 同時影響到感覺與運動功能
Superficial branch (4) 影響到感覺功能但運動功能基本上不受影響，主要是第四五指的腹側感覺異常
在上述四個不同位置的病變中，第一和第二種類型就佔了整體的 75%，他們的特點是沒有影響到感覺神經的部分，所以患者的表現是不會有疼痛但是會出現肌肉無力的狀況。因為這些肌肉的無力會有如 Benediction hand posture（下左）、Froment’s sign（下中）、Wartenberg’s sign（下右） 與 Palmaris brevis sign。
近端的 Deep palmar motor branch 病灶會同時影響到 Hypothenar 與 Thenar eminences，因為會影響內收拇指肌 ADP 與屈拇指短肌 FPB 的深層 。若是在最上游的 Proximal canal lesion 則因為同時影響到負責感覺的 Superficial branch 所以會出現感覺的異常。
所謂的 Palmaris brevis sign 是只因為這條肌肉是由 Superficial branch 所支配，其功能為拉緊內側的表皮，如果 Deep palmar motor branch 受損導致其他的 Hypothenar muscles 萎縮那這條肌肉就會變得非常明顯。
其他特別要注意的表徵還有在手部與手指背側內側的感覺應該要是正常的，因為這部分的感覺是由 Dorsal ulnar cutaneous sensory branch 所支配，而這條神經在前臂靠近手腕處就已經分支出來。因此，這個位置是否有受到影響也可以協助判斷尺神經病灶的位階，同時在手掌側的感覺是由 Palmar cutaneous branch 所支配同樣也不會受到影響。下面先用這張表格簡單說明，雖然說表格內容是 EMG 的結果，但可以大致理解為該肌肉是否有被影響。
臨床上有一些表現若出現要高度懷疑可能不是尺神經位於腕部的病灶：
大拇指外展無力（APB 是由 Median nerve 支配）
第四五指屈曲無力（FDP 是由前臂的 Ulnar nerve 支配）
食指伸展無力（EIP 是由 Radial nerve 支配）
不正常的感覺異常（前臂、內側手腕與手指背側）
在電生理學檢查上若有發現以下的異常也要高度懷疑不是尺神經位於腕部的病灶：
不正常的正中神經檢查（除非同時有 CTS）
不正常的 Dorsal ulnar cutaneous sensory study
在手肘處出現尺神經的 Conduction block
在近端尺神經支配的肌肉出現 EMG 的異常（FCU 與FDP）
在非尺神經支配但屬於 C8 神經根的肌肉出現異常（APB、FPB 與 EIP）
Etiology 疾病成因
再次重申尺神經在手腕處出現問題的機率遠遠低於手肘處，若在手腕出發生問題最常見的原因是在 Guyon’s canal 有腱鞘囊腫 Ganglion cyst 造成的壓迫，其次才是一些外傷或是手腕骨折。其他相對少見的狀況包含一些 Anomalous muscle、尺動脈的動脈瘤、脂肪瘤或是其他的腫瘤。在外力造成的壓迫上比較常見是和職業或活動有關，例如騎車或是一些工人可能因為長期反覆壓迫而導致症狀。
Differential Diagnosis 鑑別診斷
尺神經位在手腕處的病變其實沒有很常見，在鑑別診斷上主要要注意三大類型的疾病：早期的運動神經元疾病、尺神經位在手肘處的病灶、C8-T1 的神經根病變。
在早期的運動神經元疾病 Motor neuron disease 中，他的表現可能會和尺神經於手腕處的病變類似，這兩者同樣都不會有感覺神經的問題，但是在運動神經元疾病中通常所有 C8-T1 支配的肌肉都會受到影響。相較於運動神經元疾病，尺神經的問題就只會顯現在該神經支配的部位，所以一和正中神經比較就會出現很大的差異（APB 的肌肉並不會有萎縮的情）。然而，事事不盡如人願，有些比較非典型的運動神經元疾病可能會有多重的運動神經病變加上 Conduction block，這通常是一種少見的自體免疫相關的運動神經元疾病並且可以選擇性地去影響遠端的肌肉，但是這個影響的方式並不遵循肌節的分佈，所以要特別注意。
在手肘處的尺神經病變必須要和 Proximal canal lesion 進行鑑別，因為這兩者都會有感覺神經的問題。但是若在手肘處的問題會同時影響到手的背側與手掌的部分，也就是影響 Dorsal ulnar cutaneous nerve 與 Palmar cutaneous branch。而且同時會影響到更近端的肌肉，因此可能出現第四五指屈曲的無力。但是同樣的，在一些比較早期或症狀相對輕微的手肘病變不一定會出現這類的問題。
C8-T1 神經根的病變是所有遠端手指部位會思考到的鑑別診斷，診斷方式基本上就是看是否有影響多個周邊神經。其他更為稀少或罕見的問題就是 Lower trunk、Medial cord 等位置的病變，這些通常會和一些外傷或是腫瘤有相關。當然，任何地方都有可能產生神經的纏套，但是在上臂的部分出現尺神經的問題是相對少見的。
Electrophysiologic Evaluation 電生理評估
電生理評估分為神經傳導檢查與機電圖檢查，兩大部分，這兩者在協助鑑別尺神經的病灶是在手腕或是更為常見的手肘都具有一定的角色。
Nerve Conduction Studies 神經傳導速度檢查
在神經傳導速度檢查中有幾大重點：
Superficial sensory branch 是否有受到影響
Deep motor branch 是否有受到影響 如果有受到影響，那影響的範圍是在 Hypothenar muscles 的近端或遠端？影響的遠端肌肉是否僅限於 Deep palmar motor branch 支配的肌肉？
回答這些問題主要是希望針對病灶進行 Localisation，所以還是要回歸到上面的那張圖，主要發生問題的有四個位置：
Distal deep palmar motor branch (1)
Proximal deep palmar branch (2)
Proximal canal lesion (3)
Superficial branch (4)
如果出現問題的部位是在 Deep palmar motor branch 而且是已經出了 Hiatus 的部位，那常規的尺神經檢查就不會出現異常。因此在懷疑有尺神經位於手腕的病灶時，很重要的就是加入其他附加的檢查來判斷病灶的位置。下面是針對尺神經於手腕部分的一些檢查流程供參考。
附加的一些神經傳導速度檢查包含了，以下會簡單進行介紹：
Ulnar Motor Studies Recording First Dorsal Interosseous
Dorsal Ulnar Cutaneous Sensory Study
Median Second Lumbrical Versus Ulnar Interossei Distal Motor Latencies
Short Segment Incremental Studies
Wrist and Palmar Stimulation
Ulnar Motor Studies Recording FDI
在所有懷疑手腕尺神經病變的案例中都必須要加入 FDI 的檢查，理由很簡單，因為不論傷害的位階在哪，按學理上來說 FDI 都會受到影響。相關的發現可能會看到 Latency 延長、CMAP 震幅下降，這些發現和對側相比是非常重要的。實務上 FDI 受到影響的程度遠比 ADQ/ADM 來得高很多，所以如果有發現 FDI 出問題，那就要特別注意。
Dorsal Ulnar Cutaneous Sensory
基本上如果是在手腕處的病灶，Dorsal ulnar cutaneous sensory nerve 不應該有異常，所謂的異常是指震幅 < 8 μV 或是 < 無症狀測的 50 %。雖說理論上是如此，但實務上一個異常的常規 Ulnar sensory 配合一個正常的 Dorsal ulnar cutaneous sensory 並不永遠代表在手腕處的病灶，有些在手肘處的病灶也會有不明原因的正常。簡單來說如果 Dorsal ulnar cutaneous sensory nerve 有問題，那我們可以大膽的說病灶為在手腕以上，但反過來說就未必成立了，因此需要 EMG 的反應。
Median Second Lumbrical Versus Ulnar Interossei Distal Motor Latencies (DML)
這個檢查很簡單，主要就是看 Median 與 Ulnar 有何差別，異常值的遠端 Latency 差異會超過 0.4 ms。這個測試有其先天上的限制：
當患者同樣合併有 CTS 時這個結果就不透準確
如果 Ulnar 在上面的位置有嚴重的 Axonal loss，也會造成診斷的誤解 若出現這樣的狀況，通常會合併產生傳導速度下降的情形，這個情形主要來自一些傳遞較快的神經受到影響
下面的圖形可以看到在同樣的距離下由 Median nerve 支配的 Second lumbrical 與 Ulnar nerve 支配的 Interossei 在 Latency 和震幅上都有顯著差異。
Short Segment Incremental Studies (“Inching”)
這個檢查其實就是所謂的 Inching，記錄位置是在 FDI，因為基本上所有的 Ulnar neuropathy 依照解剖來說都會有 FDI 的問題。刺激的點會由手腕處往上 2–4 cm 一路以 1 公分的間距進行刺激直到手腕以下約 4–5 cm。在刺激的過程中不要忘記要以 Supramaximal 進行刺激，如果發現 Latency 改變 ≥0.5 ms 通常就是有問題。Inching 的做法相對耗時，另一種稍微偷懶的方式就是單純在手腕處與手掌處進行刺激，觀察是否有 CMAP 的下降或是 Conduction block 的情形。如果有任何 Conduction velocity < 37 m/s 也算有異常。
簡單總結一下這些額外的檢查結果：
最值得進行的檢查是紀錄在 FDI 並且觀察否有手腕以上與以下的 Conduction block 或是傳導速度變慢，這個檢查的敏感度與特意度都很高
Inching 的檢查方式也同樣在診斷上很有幫助但就相對耗時雨需要一定的技巧
比較 Lumbrical 與 Iinterossei 也是一個可以協助檢查的方式，雖然在敏感度部分只有 60%，而且可能受到 CTS 的影響。如果擔心在嚴重尺神經於手肘病灶上也會影響，那可以將異常值提高到 0.7 ms 或以上。
以 FDI 和 ADM 做比較通常沒有太大的幫助
Electromyographic 肌電圖
在肌電圖的檢查上其實就是透過尺神經在不同位階支配肌肉的不同來進行定位，同時更重要的是要排除其他可能的鑑別診斷。一般會檢查的肌肉如下：
FDI (distal deep motor)
ADM (proximal deep motor)
FDP(5), FCU (proximal to wrist)
APB,FPL,EIP (non- ulnar C8 muscle)
C8, T1 papaspinal muscle
從這邊可以看到需要檢查不同位置的 Deep motor branch 的肌肉、在更近端未於手肘以下的肌肉、非尺神經支配的 C8 肌肉與脊柱旁的肌肉來協助排除手肘處的尺神經病變、多發性神經病變、臂神經叢或更高位的問題。然而，另一個要想到的是早期的運動神經元疾病，這部分在上面已有描述，理論上不會只影響到尺神經，但在一些特例上就需要從病史詢問以及密切追蹤來協助診斷。
下圖則是在不同位階的手腕處病變會有的異常，其實就是回歸解剖的圖，在最近端 Proximal Canal 不論感覺神經為主的 Superficial 或運動為主的 Deep 都會受到影響。如果是在 Hiatus 之前則感覺神經不受影響但是 Hypothenar muscles 會受影響。已經到 Hiatus 之後則會看到 Hypothenar muscles 不受影響但是 FDI 等肌肉有影響。
總結
尺神經於手腕處發生問題的機率和手肘處相比低很多（與正中神經剛好相反），通常是有一些創傷或是外部的壓迫導致。在手腕處最常見的就是不會有感覺的異常但是會看到肌肉的萎縮，肌肉的萎縮也未必一定影響到小拇指側，必須要回歸到解剖學的構造來思考，同時一樣也可能會影響大拇指處，因為尺神經也有負責支配 APB 與 Opponens 以下的肌肉。除了常規的檢查以外，執行一些額外的傳導速度檢查是必備的，特別是紀錄在 FDI 觀察在手腕以上與以下是否有一些傳導速度的下降很重要。超音波在臨床上可以提供很好的協助，因為可以完整地看到這幾個容易出現問題的位置。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders E-Book: Clinical-Electrophysiologic-Ultrasound Correlations: Elsevier Health Sciences; 2020.
