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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

MD, MSc in Sports Medicine Exercise &Health, CSCS

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物理治療系在做什麼?一位物理治療師的養成


上一篇文章介紹過了一位醫師的養成過程,今天要來聊聊要如何成為一位物理治療師。物理治療師和醫師是運動傷害中最重要的兩個角色。由於我本身是醫學系畢業,所以對物理治療系的課程不是特別了解,因此便私下請教了已經從物理治療系畢業目前正在就讀後醫系的學弟。這篇文章的內容主要是由他撰寫,我只稍微做了一些編排上的修改,也有經過他的同意,希望大家可以了解醫療端的我們是如何訓練的。必須要說明一點,這些都是來自當事人的經驗,但學制常常在改變,詳細的內容應該在各個學校的網站都可以找到課程大綱。


背景

在民國三四十年代,由於小兒麻痺大爆發,急需眾多復健醫療人員的介入,因而產生了第一批的物理治療師。在復健科醫師的帶領之下,結合多位治療師一同為病人復健福祉付出。而在時代的推進和演變下,物理治療的服務地點已逐漸由醫療院所擴散到各種基層服務單位,服務內容也從傳統的失能後復健進展到一般健康人的健康促進、運動防護、傷病預防、居家長期照護、特殊教育等等。


訓練過程

大一

以台大物理治療學系為範例,大一課程基本上是延伸高中的基本學科,比較特別的是在大一下時就會教授 “肌內效貼紮學”,由國家首席防護員柴惠敏老師上課,這部分想當然爾是非常重要的一門課。身為動作科學專業的物理治療師,若能善用肌貼的介入對於臨床治療來說會有很大的助益。當然由於才大一,還沒有深厚的解剖學底子,所以主要是學技術和想法,等之後越學越深入後才比較能活用肌貼。


大二

大二上開始進入基礎醫學範疇,包含生理學、解剖學、機能解剖學、肌動學等。機能解剖學是一堂比較特別的課,雖然一樣要看大體老師,一樣要認解剖構造,不過整體上純解剖構造名詞記憶的部分比起醫學系來說少很多,比較主要是著重在功能(function)上的了解,像是各個骨骼肌肉的功能動作、臨床上疾病的影響等。

肌動學是相當重要的一堂課,探討全身骨骼肌肉的動作理論,一樣由柴惠敏老師主授,從肩膀、手肘、手腕、身體軀幹、核心、臀部、膝蓋、腳踝等等一一學習,是踏入物治專科前必須具備的能力。

大二下開始進入物治專業領域,包含各式物理因子治療學,如冷療、熱療、電療、水療等等; 以及操作治療學,學習各式基本手法技術的介入。


大三

到大三時開始進入四大專科學習,分別是骨科、神經、小兒、心肺。一般民眾最常接觸到的是骨科物理治療,因此以下便以此討論。骨科物治是以解剖學、肌動學、生物力學為三大基本主軸來學習身體各區塊的骨骼肌肉動作相關疾病的介入與治療,這部分可說是物理治療專業精華。由於其他三大科病人或多或少都需要用到相關概念,加上許多人在學期間會加入運動防護隊學習,再加上臨床與基層診所能介入的項目較多較豐富,所以有相當多的物治師主軸發展是骨科物理治療。因此不管是在醫院、基層診所、場邊防護、長期居家照護等層面都可看到骨科物理治療師的存在。

回到四大科,各科除了聚焦在臨床疾病的復健該如何介入外,對於如何預防及長期保健也是相當注重,事實上這也是西方醫學中非常強調的一環。大三的課程還有內科學、外科學、神經科學等由醫師來上的課程,不過這些課程由於各自都只有一學期兩學分而已,所以內容較為不紮實,未來臨床上也較少應用,這部分後面再討論。


大四

通過大三專科學習後,大四就進入醫院實習,主要是在台大醫院復健部與物理治療中心做實習,並搭配3個月的外放。復健部有骨科、神經、小兒、急性心肺等站別;物理治療中心有骨科病房、台大保健中心、神經外科病房、新生兒加護病房、心肺復原中心等站別;外放單位則有各大醫院的復健部物理治療,物理治療診所、相關特色單位(如:新北輔具中心、榮總神經再生中心、金山社區物理治療、振興心外等)。

除了本國的之外,也有少數名額開放去香港、泰國等著名學校實習,去開拓眼界。而在整學年的臨床實習中會學習到四大科相當豐富的知識,但如同醫學生 clerk 、intern 一樣,這些都只是皮毛,更多的是未來要進一步學習探索的領域。若以骨科物理治療師來說,介入學派相當多種,如:mulligan manual therapy、neurodynamic therapy與近來十分興盛的myofascial-train intervention等,搭配你想要走的領域又會有不同需進修的項目。

如要走場邊防護員的話,很多人在大學時期就會加入各大運動防護隊。以台大為例,由柴老師所帶領的師大田徑防護隊培育出了相當多優秀的運動防護人才,在世大運、奧運的場館中都可以看到場邊物理治療師的介入;進一步的有些人會去應徵擔任球團的防護員、或是應徵國健署的計畫跟隨國家隊選手移地訓練等。以上簡單舉例,是想要說明物理治療師和復健科醫師一樣,進入臨床後都要再進一步學習,在各自的領域上都可以發展到相當專業的程度。


現實環境

雖然希望能達到專業分工的理想,但在現行體制之下卻是有相當多的限制,以下幾點概述:

  1. 一在健保法的拘束下,物治師能做的介入相當有限,無法真正完全應用所學,變成空有知識但無處施展。

  2. 由於在健保給付上儀器的部分點數佔比很多,因而造就了一大堆儀器治療的怪現象,甚至變成以儀器治療為主軸的介入,事實上儀器治療是重要沒錯,但必須搭配適當的運動治療與徒手治療才能真正的長期改善病人狀況,進而達到預防的效果,不然都只是治標不治本。

  3. 在這樣的健保體制分工下,變成復健科醫師負責看診開藥轉介,不負責實際的復健運動介入,而治療師們在二線拼命的帶病人做復健運動,這樣會讓治療師或民眾質疑說那醫師真的懂復健治療嗎?當然這部分有一個很大的問題點是醫師的門診病人實在太多,光是看診就快來不及了,當然沒有太多時間做介入,可能空有抱負但無法施展,而這又是另外一個大主題了。

  4. 薪資上落差太多。很現實的,薪資是讓人衡量此專業受人尊敬的程度指標之一,這樣子的付出回饋不成比例讓相當多優秀的物治師感到心寒,也造成基層醫療單位長期物治師缺乏的現象。

結語

上述是針對台大物治四年課程學習內容的概述。對於大三內科學、外科學、神經科學等醫學一般課程由於內容較為不扎實,臨床上也較少應用。因此這變成是長期以來復健科醫師會詬病說物治師並沒有具備第一線傷病診斷能力的原因之一,所以這也是未來六年制的物理治療課程中所需要加強的項目,不僅僅是一般醫學課程內容要加深加廣,其他的如:影像學、營養學、藥理學等,在未來六年制的學生也必須具備基本能力,並搭配臨床相關的實習介入,這部分會是相當龐大的工程,包含學系教學與臨床單位都必須花費相當大的精力才能促成。

第一屆六年制的學生今年大四,未來大五大六的發展就靜待觀察,而上述說的這些有時會令醫師感到困惑說:那這樣不就感覺是要取代復健科醫師嗎?其實並不是的,復健科醫師有其臨床專業性,包含第一線鑑別診斷、藥物治療 & 侵入性治療介入等,而物治師之所以也要學這些課程是因為必須具備第一線排除 “red flag” ,也就是contraindication的能力,將不屬於物治能介入的疾病交給醫師,屬於物治介入範疇的才做,這就是專業分工,這是西方國家所採取的模式。

總合以上所述,物治師在醫療方面比較具有優勢的是:骨骼肌肉動作分析、運動傷害防治、長期復健運動計畫執行等;而復健科醫師比較具有優勢的是:疾病鑑別診斷能力、藥物治療、侵入性治療等。這邊所述並非絕對,例如鑑別診斷能力,一位資深的物理治療師一定會具有基本的判別能力,重點是要能知道這是否是 “red flag”,若是的話要讓病人盡快尋求相關醫師,這也是一種醫療專業分工的展現。唯有透過彼此的理解與專業的分工才能達到促進健康與治療疾病的最大成效。


Dr. M 我們下次見!


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