從八月初在台北榮總升主治醫師到現在也有半年的時間，剛好又快到專科醫師考試，相信也有許多學弟妹面臨未來職涯走向的選擇，因此想藉著這篇文章簡單談一下當初我的選擇以及以現在一個不滿一年的大醫院菜鳥主治醫師的感想與心得。這邊要特別提一下，本篇的醫院是指醫學中心，而非地區或區域醫院，因為地區或區域醫院部分我自己沒有很多的了解，所以就不會在本篇的內容當中，本篇會以醫院代表醫學中心或大型醫院。
醫院和診所的差異（生活型態與臨床業務）
醫院和診所的生活型態差異蠻大的，在醫院的生活除了門診以外還會有各式的檢查診、教學活動以及住院病人要照顧，同時也會有一些醫院或科部的行政事務需要配合。診所的生活型態就單純很多，就幾乎是 100% 的門診，但偶爾有一些連鎖體系開始會有固定的行政會議或再教育活動需要參加。以我自己為例，每週的生活為：
週一：早上 X 光導引注射、下午每兩週一次讀書會、晚上夜診
週二：早上肌電圖與心肺檢查、下午門診
週三：下午超音波檢查與注射
週四：早上超音波檢查與注射、下午門診
週五：早上心肺檢查、下午每兩週一次讀書會
除了上述這些以外，時不時會有一些行政會議或是多科部的討論會議需要主持會參加，所以整體來說可以用很多元來形容，但是好是壞就見仁見智。臨床業務部分會有很多機會可以看到不同科別的醫師轉過來的病人，所以在病人族群的多樣性上是顯著比診所多的，而所具備的支持也高過診所，如果病人有狀況或看不懂也可以隨時轉給其他科別的專家來協助。
如果是診所的生活大概就是一週幾診這樣來計算，依照目前的了解，大多數的診所醫師的診次會在 6-10 診中間遊蕩，一般來說會是 8 診左右，而年輕醫師可能會比較多診，同時也要負擔週末（一般都是週六）的門診。
醫院的優缺點
醫院的優點是除了門診以外還有不同的臨床業務，整題而言比較不會單調，而萬一有事情基本上會有同仁可以協助 cover，請假的部分比較方便一些，但缺點就是偶爾會冒出一些行政瑣事或是這些門診、檢查節等等調整的彈性有些時候不大。 另一個優點就是整體給予的支持，這個支持除了上面提到的醫療端以外，萬一有所謂的醫療糾紛或其他問題，其實在大醫院可能會有的資源比較多，至少有一個完整的體系在撐腰，所以在執行醫療業務上面或許相對會安心一些。如果真的有疑慮的病人也可以轉給不同科別看看，或是安排更高階的檢查來排除一些炸彈。最後是醫院通常會有一些對於研究的要求，但這個要求某種程度也取決於你自己的期待，如果想要升上主管階級，那基本上就必須有學術產出並且取得教職，這對於有些人來說是優點，但對於部分人來說也可能是很大的推力。
診所的優缺點
一般診所生活型態會有的最大缺點可能就是門診排班比較沒有那麼彈性，而且對於年輕醫師而言可能會需要有比較多的夜診，這樣對於家庭生活可能會有一些影響。另一個重點是跟下面的薪水有關，你一請假除了不見得找得到人 cover 以外，就是在薪水上會有很大的差異。診所的業務內容也相對單一，比較不會有和其他科別共同舉辦的會議，對於某些人來說這是優點但對於有些人來說也可能是缺點。不過近年來有一些連鎖診所集團也慢慢克服這個問題，因為體系越來越大，大家就可以互相幫助。
醫院和診所的差異（薪資結構）
每間醫院的薪資結構都不太一樣，基本上依照我自己的了解，越大的公家醫院，你對於薪水的掌握度越低，簡單來說就是你根本不太知道你的薪水怎麼來的。以台北榮總為例，大致上會考量你的績效、教學與研究、年資等等因素去做不同比例的加權，最後進到醫院去比較，回到科部後再進行分配，簡單來說就是你看不懂。其中最大的差異來自你的績效（白話文就是你讓健保付給醫院的錢以及病人自費的錢）和你的薪水之間的關係往往不成比例，所以你想賺多一點錢也不是努力工作就可以了。
醫院也有分公家醫院與私立醫院，一般來說上述情形會發生在公家體系為主，私立醫院相對來說比較好掌握自己的薪水（更貼近診所一些），但公家體系的好處也是壞處就是薪水的浮動不大，所以有時候就算你請假，薪水也不見得會少很多，也可能因為一些不知名的原因或算法反而會多一點點。
診所的薪水基本上就很簡單了，一般來說可以分為下面幾個組成：
牌費：會依照是否是診所負責人有所不同，每間診所都不太一樣
診費：一節門診給的錢（無論掛號人次）
門診人次抽成：超過一定的門診人次每一個人可以多一些錢
自費抽成：抽成比例每間診所不同，例如 30% 那就是病人付 2000 你拿 600
股東抽成：假如有入股就會有其他的抽成
基本上可以把牌費加上診費當作是自己的底薪，而一般來說診所醫師如果以 8-10 診的底薪來說，大概就已經超過剛畢業待在大醫院醫師一個月的整體薪水了。如果再加上一些稅制的不同，那這樣差距就更大了。初步估算來說以一個剛畢業的復健科醫師在診所和在醫院時拿的錢可能會差到 1.5-2 倍甚至更多。
簡而言之，從薪水的角度來說，診所基本上一定贏過公家機構，但和私立醫院相比可能差距會小一些些，不過若考量到稅務，應該還是診所贏很多，只是醫院請假對於薪水的影響會比診所少一些。
醫院和診所的差異（知識技術）
一個剛畢業的住院醫師在邁入主治醫師初期的時候其實能力不會有飛躍性的進步，你還是需要時間累積自己的臨床經驗與治療技術。畢竟在住院醫師的階段並不一定都會有獨立看診的機會，而也不會全權負責一個病人的醫療狀況。我個人認為以知識和技術來說，只要你願意在大醫院，一般來說會比診所進步或成長得更快，主要原因有下列幾點。
教學資源豐富
教學醫院一定有教學活動，而教學活動其實是雙向的，主治醫師不管是負責主持、監督或是聽別人的教學活動都會有收穫，而且有很多的會議其實你可以單純當一個聽眾而不需要實質的做太多的功課。此外，醫院內常常會有很多跨團隊或跨科部的會議可以參加，如果臨床上有問題也可以詢問其他科別或自己科部內的一些專家，這對於知識的累積很有幫助。
當然，近年來一些診所也開始慢慢複製醫學中心的模式，開始有自己的教學活動或病歷討論，而坊間各種課程與工作坊也提供很好的進修管道，但這些在醫院和診所都是一樣的，所以整體來說我覺得醫院的資源還是比較豐富一些。但醫院的業務繁雜，確實也有可能壓縮到一些自己的時間，所以要整體綜合考量才客觀。
最後是一些進修的資源與管道，醫院基本上是鼓勵年輕醫師出國進修，當然這會有一些條款，而每間醫院給予的資源都不太一樣，但這樣的機會基本上只有醫院有，診所至多就是給予你一個週末或一個禮拜的進修，而且大多數不只沒有補助，因為沒有看診就沒有薪水。
影像資源豐富
對於復健科處理的許多疾病來說，往往傳統最終的診斷標準，以結構來就說就是核磁共振。當然最近有一些功能性的評估方式也可以達到不錯的效果，但若以結構診斷來說，暫時可能 MRI 還是會扮演診斷的黃金準則。就這一點來說，診所是沒有核磁共振的，所以若是需要核磁共振檢查就是必須轉回醫院，而且報告的部分可能也需要自己判讀，比較沒有辦法跟放射科醫師討論。除了核磁共振以外，有些診所只有超音波沒有 X 光，這樣也可能導致一些問題，即便有 X 光，但在 X 光的判讀上沒有放射科醫師背書，其實應該還是會有一點怕怕的。畢竟復健科的訓練過程並沒有專門針對 X 光的判讀。
這邊也想要提一下自己的想法：
在沒有最後診斷下，你做的治療以及效果是不是跟你想像中一樣，其實你不得而知
上面的意思是，假設你懷疑椎間盤有問題，所以在超音波導引下打了 PRP 。首先椎間盤是不是有問題可能要有核磁共振，有沒有打到椎間盤有可能不能完全確定，打進去的東西是不是真的待在椎間盤裡，還是你其實打在神經根也不一定。雖然最終結果病人是好了，但真的是因為你認為的打椎間盤兒好嗎？從上述例子可以看到，有核磁共振可能不一定夠，這時可能還需要其他的影像導引介入，例如 X ray 導引的 Fluoroscopy 而這一般在診所相對不常見。如果不知道自己實際做了什麼，而病人確切的結構問題是什麼，雖然好了但是為什麼而好可能會跟你想像的不同。我自己認為這在臨床經驗的累積上還是會有落差。
專業轉介暢通
復健科醫師最密切的夥伴是治療師，但這邊想講的是處理相關問題上其他科別醫師的轉介資源。例如這個需不需要開刀可能要和骨科或神經外科醫師討論，這個有沒有需要神經內科或其他科別的介入也可以轉介給相關的專家。有了這些不同科別的專業背書，除了自己在臨床敏銳度上會有所改善以外，萬一遇到一些潛在有糾紛的個案也比較好有一個說法。
醫療獨立性
醫療對於醫師來說始終是一個工作，既然是工作就和薪水脫不了關係。在診所的薪資結構下，多打針、多推自費或多打 PRP，對於薪水就有很大的差別，但在醫院（特別公家醫院）來說其實沒有太大的差異。人非聖賢，這樣的差異一定或多或少會影響到你的臨床處置：
會不會這個病人保守復健做一做或是請他到外面做自費物理治療就會好了，根本不需要打針？
會不會這個病人打打葡萄糖就有幫助了，根本不需要 PRP？
會不會這個病人休息幾天自己就好了，根本不需要做什麼？
在不同的環境下有很多因素可能會決定醫療的處置，當然在醫院也可能會有其他情境影響到醫療的決策，但目前 Dr.M 自己的感覺是在教學醫院比較不會遇到這樣的問題，反正我讓病人花 一萬五我薪水也沒有多，那在決策時就會思考這個如果對病人不一定有效，那他花了一萬五有了這份期待我卻沒什麼回報的承擔，這樣好像有一點虧。我想這也是為什麼有些人會說去公家醫院比較會得到誠心的建議（不是說自費就不好，而是每個體系下有每個體系決策背後的故事）。
我自己的選擇
對於我來說長期要在哪一個系統其實還沒有很確定，但當下我自己認為我喜歡在診所為基底，並且在醫院還是有一個門診與檢查診這樣的形式。除了這樣有需要進階檢查可以減少轉介的困難外，主要是可以看到更多樣化的疾病，比較不會一整個早上都是肩膀痛，看久了可能也會沒有那麼有熱情。
短期來說，Dr. M 覺得自己還有很大的進步與成長空間，短短住院醫師四年的訓練還有很多不足，所以剛畢業會以如何讓自己成長為第一考量，在這樣的情境下，教學醫院基本上就會比診所優先了。原因除了前面講的種種資源以外，醫院自帶的病人數量可以讓你快速累積臨床經驗，因為醫院已經有一個大的品牌效應，不需要擔心剛開診沒有人來看。在大醫院也比較容易接觸到一些學術活動的邀約，在準備這些活動的過程中其實都會有很大的收穫，所以站在訓練的角度我認為基本上應該是大醫院優過於診所體系。
另外，由於自己的私人因素，我會有比較多不固定請假的需求（私人行程或隨隊等等），如果在診所端要做可能有一點困難，不只影響到薪水，也未必找得到人協助，所以以公家大醫院來說比較不直接影響薪水有相對有比較多的人力可以 Cover，可能也是一個合適的選項。至於薪水絕對會是一大劣勢，但和其他職業比起來也過得去，如果把少的薪水想像成繳學費讓自己成長，那好像也比較不會那麼難受。
最後其實也是蠻重要的一點是醫院通常都會有一些進修資源與空間，這一點是診所比較難比擬的，例如當初科部就同意讓我到雙和醫院學習 Fluoroguided Injection 三個月的時間。醫院本身也期待年輕主治醫師出國進修，而且絕大多數也會給予補助，但當然領了補助回來就必須有相對應的奉獻，大概會以 1：2-3 來還（去一年要至少在這間醫院待 2-3 年）。研究部分我自己也有些興趣，雖然目前還沒有真的開始，但留在醫院相對來說是保留一些機會。不過近年來也有看到不少診所的學長姐開始和醫院的醫師合作，所以研究這一點在診所也並非不可行。
總結
這篇文章單純是 Dr. M 自己這將近半年來的心得，但也還沒有機會和同屆的朋友們聚會分享，不過就當作給大家的參考。如果要一言以蔽之，我會認為假如你：
暫時沒有大量的金錢需求
可以接受一些行政雜事、教學活動等等
不排斥照顧住院病人
對於臨床技術的精進與學術有很高的執著
那剛畢業留在醫院應該會是一個不錯的選擇，至於要哪間醫院這就要自己打聽了。但如果你比較傾向：
單純的生活與不錯的生活品質
不喜歡照顧住院病人
討厭行政事務也不想負擔教學活動
不排斥種類單一的病人，對於臨床與學術追求不高
那診所可能會是比較適合你的選擇，但在打這篇文章的時候我自己覺得其實對於絕大多數的畢業生來說，感覺先待在醫院一年不會是一件壞事就是了。
Dr. M 我們下次見！
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