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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

MD, MSc in Sports Medicine Exercise &Health, CSCS

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復健日記:阿基里斯腱斷裂必練,關於舉踵 aka 墊腳尖的進退階訓練


舉踵 aka 墊腳尖這個動作可以說是阿基里斯腱斷裂必練的動作項目,但其實有許多藏在細節中的魔鬼。腱友們可能會遇到不知道該如何執行的問題,所以今天想藉由這篇文章來分享 Dr. M 自己有在做的舉踵類型的動作,讓大家做一個參考。


舉踵動作的功能

舉踵或說墊腳尖這個動作是發生在腳踝處的動作,更具體來說是發生在踝關節 Talocrual joint 的動作。在動作名詞上就是蹠屈 Plantar flexion 這個動作。這些動作又可以依照遠端是否固定區分為開放鍊與閉鎖練兩種,開放鍊代表遠段是自由的,而閉鎖鍊代表遠端是固定的狀態。簡單一點來說開放鍊可以理解為腳是懸空的狀態進行動作,閉鎖鍊可以理解為腳著地的狀態進行動作。這兩者的差異在於閉鎖鍊狀態下通常腳趾會處於伸展的狀態,而開放鍊的腳趾可能處於正中姿勢或是些微屈曲。

腳踝蹠屈這個動作對於下肢的功能很重要,在步態中推進這個動作就是閉鎖鍊的蹠屈且以向心收縮的方式進行,如果這個動作做得不好,不只推進下會沒有效率,在觸地過程中也會因為無法有效的離心收縮進行緩衝而導致足後跟或其他部位的疼痛。除此之外,在進行爆發性運動中也會因為蹠屈能力的不足而有彈不出去或是啟動變慢等等的問題。

Figure from Internet


身體本身為了完成動作,當有地方失能時就會透過代償的方式來完成,因此若蹠屈的能力不足,可能會導致對側肢體必須過度代償而衍伸出對側的症狀,也可能由同側的膝關節或髖關節進行代償而有疼痛等情形的發生。


舉踵會使用到那些肌肉?

舉踵是以蹠屈這個動作為主,主要會使用腓腸肌、比目魚肌、蹠肌、屈拇趾長肌、屈趾長肌、脛後肌、腓骨長肌與短肌。上述肌肉當中以腓腸肌與比目魚肌對於蹠屈這個動作的貢獻最大,而這兩條肌肉末堆端連結到跟骨的肌腱就是阿基里斯腱,因此在訓練上也會希望訓練腓腸肌與比目魚肌為主。其他的肌肉扮演的腳色主要是輔助,而各自也有自己主要的功能,例如屈拇趾長肌與屈趾長肌可以做出腳趾屈曲的動作,脛後肌可以做出足外翻 Inversion 的動作,而腓骨長短肌可以做出內翻 Eversion 的動作。當阿基里斯腱受傷時,這些周邊輔助肌肉的訓練也很重要,但最理想的狀態還是腓腸肌與比目魚肌可以完整的負擔整個蹠屈功能的主要腳色。

Figure from Internet


腓腸肌與比目魚肌在肌肉特性上也有先天上的差異,腓腸肌比較屬於爆發性的肌肉,會以 Type 2 肌肉纖維的佔比較高,而比目魚肌主要負責穩定,所以會以 Type 1 肌肉纖維的佔比較高。除此之外,腓腸肌也會輔助進行膝蓋的屈曲,因此可以透過調整膝蓋的角度盡可能的選擇性訓練比目魚肌或腓腸肌。

Figure By Polygon data were generated by Database Center for Life Science (DBCLS)[2] - Polygon data are from BodyParts3D[1], CC BY-SA 2.1 jp, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=88899111



舉踵的進退階選擇

文章一開始有提到一些訓練的大原則,這邊以強度的調整、收縮方式與穩定度進行簡單的說明。


強度的調整

強度調整最簡單的就是重量,重量的理解也很簡單,可以概略分為低於自身體重、自身體重以及額外負重。若想要以低於自身體重的方式進行訓練可以透過坐姿、水中、重量轉移(重心主要放在好腳)等方式調整。自身體重就很單純的以無額外負重的方式操作,但雙腳訓練也可以透過重心調整進行改變也可以進展到單腳訓練的方式。額外負重可以透過拿啞鈴或壺鈴等進行調整。

除了強度本身以外,訓練一般會計算整體的訓練量,所以相關的參數包含一次做幾組與一組做幾下等等都需要注意。關於訓練量可以參考:教練受不了了...練太多了...如何評估訓練量


收縮方式

前面有稍微提到了收縮的方式,主要可以分為等長收縮、向心收縮與離心收縮三種。等長收縮代表肌肉有在收縮但長度並沒有實質的改變,向心收縮與離心收縮則是肌肉有收縮也有長度改變,向心收縮時的長度縮短,離心收縮時的長度會延長。以前述的步態周期來說,向心收縮主要用於推蹬階段的出力而離心收縮主要用於觸地階段的緩衝。

在復健的過程當中會優先以等長收縮進行訓練,慢慢進展到向心收縮,最後裁示強度較高的離心收縮以及更高強度的彈跳也就是增強式訓練的類型。


穩定度

穩定度的調整是一個更加細緻的變項,但其實從功能性的角度出發是非常重要的訓練因子。穩定度的調整可以由雙腳開始進展到雙腳閉眼、單腳站立、單腳閉眼與站在不穩定平面等等來進行調整。


實例分享

以下就時間軸簡單分享 Dr. M 目前做過的舉踵類型的訓練動作。訓練的方式百百種,只要合乎邏輯並且把握大原則,其實每個人都可以發想屬於自己的訓練菜單。在復健的前期會以保護為主,所以也不需要操之過急,而初期由於久久沒有動,可能會忘記該如何出力,此時可以透過手去觸摸肌肉本身給予一些回饋。

藉由治療師的手恢復腳踝動作的感覺,初期可以先由內外翻開始


護具內的等長收縮

在阿基里斯腱斷裂初期都會穿著護具,其實在護具是一個安全操作等長收縮的方式,做法很簡單就是嘗試去踩護具就對了。當可以開始負重後,每一次的負重其實都會有一定程度的等長收縮,若想要感受度更明顯就是嘗試透過腳趾出力抓地板即可。


無負重關節活動

等到主刀醫師允許後就可以開始進行無負重的關節活動,一般來說針對蹠屈不會有特別的限制但是針對背屈可能會有角度限制。除了蹠屈以外,腳踝的內外翻與腳趾的活動都非常重要,而這些動作其實不太會影響到阿基里斯腱,因為負責這些動作的肌肉都不是腓腸肌與比目魚肌。

透過手的觸摸可以協助誘發與確認肌肉是否有在進行收縮


彈力帶等長收縮與關節活動

初階的阻力訓練可以藉由彈力帶來進行操作,這邊的訓練方式就是開放鍊的訓練形式,在阻力的給予上拿捏不會太難,但重量也無法太重,而功能上其實下肢的功能性動作主要是閉鎖鍊為主,所以這個動作比較像是一個過渡階段的訓練。


坐姿舉踵

坐姿舉踵在強度上低於站姿,而且在穩定性上面相較站姿也較低,所以適合作為初階的閉鎖鍊運動。然而,執行坐姿舉重需要特別注意這個動作盡可能都由腓腸肌或比目魚肌執行,很多時候自以為墊的很高,但其實是透過髖關節的屈曲來達成高度。因此,Dr. M 非常推薦可以透過體重機來進行監控,同時務必保持腳趾有完整接觸在地面的狀態。

單純做坐姿舉踵時很容易會用股四頭肌或其他髖屈肌代償,可以將手放在大腿前側比較兩邊做舉踵時的差異


使用體重計監測是一個很棒的方式,可以客觀的量化目前的能力

以 Dr. M 自己的經驗來說,操作時要試著想像以腳趾為支點,然後收縮小腿肚將後腳跟抬離地板的同時踩在地面上。這樣的說法有一點攏統但是可以嘗試感受看看,而在受傷初期常常會有肌肉失憶的情形,所以用手觸摸肌肉感受是否有正確收縮可以幫助復健的執行。


站姿舉踵

坐姿舉踵之前其實有一個單純的站立,站立時用前足著地就是一種等長收縮,而如果要調整強度也可透過單腳站立來增加強度,同時也是對於穩定性的一種調整,當然要更難可以閉眼睛來執行。這樣的訓練同時也是在訓練本體感覺。

一開始可以在有支撐的狀況下執行,之後可以慢慢進步到唔知稱、閉眼以及站在不穩定平面閉眼等等

站姿舉踵一開始可以透過拉著單槓或是雙手支撐來減輕重量,同時也可以透過重心擺放的百分比來調整。如同坐姿舉踵一樣,Dr. M 推薦可以用體重計進行量化這樣比較可知道實際的承重是多少。

上方影片其實沒有墊到最高,在操作時可以在有鏡子的狀況下兩邊比較


在執行舉踵時有幾個小細節,在關節活動度記得要盡可能墊高到左右一樣高,而舉踵是向心收縮,可以在收縮到最頂峰時進行重心的轉移,因為阿基里斯腱斷裂後蠻常見在肌腱縮短到最短得時後無力,所以透過這樣的訓練可以特別強化該段的力量,而這樣的練法在肌肉收縮模式上是屬於等長收縮,因為肌肉有在用力但並沒有實質的長度變化。

上面影片中採用屈膝的方式進行向心收縮,有機會可以訓練到較多的比目魚肌


離心收縮也就是慢慢放下的過程通常建議在 12週以後再開始執行,所以在進行舉踵時要記得下來的時候用好腳慢慢往下。等到 12 週以後就可以強化離心的收縮了,有些文獻會建議可以單腳墊腳尖後再開始離心收縮會比較合適。此時也可以站在樓梯的邊緣讓離心的收縮角度更完整,順便可以做到一些伸展的功能。

另一個舉踵等長收縮的變化型就是墊腳尖走路,一開始沒辦法執行時可以透過手部支撐來降低強度,也可以先從原地開始執行在慢慢進展到自身體重且沒有支撐甚至是有負重的狀態。

這邊其實可以發現左腳在轉換重心時還是沒有辦法維持高度,這就是需要訓練的地方


踮腳尖走路也可以分為低角度與高角度,低角度容易很多,但要達到高角度其實會需要特別的訓練,難度也相對較高


彈震式舉踵

彈震式舉踵的強度其實很高,大概僅次於跑步或是跳躍,因此在開始跑步或跳躍前最好可以操作一些這類型的運動。時間上也不建議太早開始,一般也都會等到 12 週甚至更久依歇之後再開始執行。一開始也可以透過手部支撐或彈力帶的方式協助,最後進展到自身體重或是單腳操作等等的方式。

上面影片是稍微慢一點的彈震式訓練,操作熟悉之後可以把速度加快,甚至是在樓梯邊緣或踩在槓片邊緣達到更多的背屈角度

腱友們可能會好奇這樣的訓練大概要做幾下幾組,但其實這沒有一定的答案。不過一般來說在訓練初期會訓練肌耐力為主,所以次數大概會超過 15 下,組數則是大約 3 組。等到後期開始練較大重量或爆發力時次數就會下降而組數可能會稍微提高。


總結

受傷很可怕也很惱人,但復健可以盡可能的多元與有趣。好的開刀是成功的一半,另外一半還需要良好的復健配合。這篇文章提供的是 Dr. M 自己的經驗與想法,但誠如一開始所說,只要把握大原則,其實復健方式有百百種,而今天也單純是講舉踵這個動作而已。在訓練如深蹲或硬舉等動作時其實也會練到阿基里斯腱,所以不是單純只有舉踵就好。如果看了還是不懂,建議可以尋求專業人員的協助,這樣會比自己盲做安全且有效果。


Dr. M 我們下次見!


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