說到網球大家第一個想到的運動傷害應該就是大名鼎鼎的網球肘，網球肘主要是橈側伸腕短肌（Extensor carpi radilais brevis）受傷所導致的肌腱病變，但你知道在職業運動員身上網球肘發生的比率其實相當低嗎？關於網球肘請參考：《運動傷害小教室》 網球肘 Lateral Epicondylalgia。事實上，尺側伸腕肌（Extensor carpi ulnaris）的受傷和網球選手更加息息相關，最著名的選手大概就屬 Rafael Nadal 了。造成尺側伸腕肌受傷最主要的原因和網球擊球時為了形成強有力的上旋而採用的生物力學有關。關於手腕的生物力學可以參考：手部解剖學與生物力學 Hand and Wrist Anatomy and Biomechanics。今天就要來介紹這個大家比較少聽過卻真實發生的尺側伸腕肌傷害。
名詞解釋（Termiology）
尺側伸腕肌（Extensor carpi ulnaris, ECU）是上臂重要的伸腕肌群之一。從解剖學上來說，和絕大多數的伸腕肌群一樣，都是源自肱骨外上髁（Lateral epicondyle）的共同伸腕肌源頭（Common extensor origin）並在躺在尺側被側的凹溝進入手腕連接到第五指的基部（5th metacarpal base）。ECU 的功能主要有下面幾點：
手腕伸展（Wrist extension）
手腕尺側偏移（Wrist ulnar deviation）
穩定遠端橈尺關節（Distal radioulnar joint）
下面會用到一些解剖學上常用的專有名詞，這邊先稍作說明：
Extension/Flexion：伸展/屈曲
Radial/Ulnar deviation：橈側/尺側偏移，代表手掌往拇指或小指方向偏移
Pronation/Supination：旋前/旋後，代表手掌面朝後方與前方
Tendon sheath：腱鞘，圍繞在肌腱外為的一層結締組織，提供肌腱的穩定度
Tenosynovitis：腱鞘發炎
Tendinopathy：肌腱病變
疾病成因（Pathophysiology）
在了解疾病的成因之前，我們要先提一下 ECU 的生物力學，有了生物力學的知識才能夠理解受傷的機制，以及後續如何避免傷害。
生物力學（Biomechanics）
前面有提到 ECU 是由 Common extensor origin 連接到第五指基部的一條肌肉，雖然他的周邊有肌腱鞘保護並維持穩定，但當它通過 ulnar groove 的時候會因為手腕的相對位置而有滑動。
當手腕在 Full pronation 的狀況下，ECU 離開 Tendon sheath 的角度是筆直的，然而當手腕變成 Full supination 時，ECU 離開 Tendon sheath 則會呈現一個約 30 度左右的角度（圖左）。一篇透過超音波的研究 ECU tendon 位移的文章指出，ECU tendon 在 Supination、Wrist flexion 與 Ulnar deviation 時會有最大的張力（圖右）。這樣的姿勢也是 ECU 最容易受傷的位置。
Figure from Campbell D et al., 2013, Ref(1) and Lee KS et al, 2009, Ref (2)
現在了解 ECU 最容易受傷的位置之後就來看看常見的 ECU 受傷機轉與分類。
ECU Injury Classification
ECU 的受傷機轉主要可以分為以下三大類：
Tenosynovitis：ECU 的肌腱鞘發炎
Tendinopathy：ECU 的肌腱病變
Tendon instability：ECU 的肌腱不穩定
Tenosynovitis
造成肌腱鞘發炎主要是反覆的 Flexion/Extension 所造成，若牽扯到 Supination 則更容易產生。因為肌腱在腱鞘中反覆滑動摩擦導致腱鞘增厚所產生的發炎其實並不多，而且絕大多數也與運動無關，反而要考慮像是風濕性關節炎等鑑別診斷。
Tendinopathy
肌腱病變是一種過度使用所導致的適應反應，主要可以分為三個階段：
Reactive tendinopathy：代表肌腱對於急性壓力所產生的變化，可逆
Tendon dysrepair：肌腱對於反覆外力的刺激已經產生結構的變化，包含血管新生等
Degenerative tendinopathy：這個階段已經不可逆，肌腱的結構因反覆外而被破壞
關於肌腱病變可以參考：《運動傷害小教室》 肌腱病變（Tendinopathy） 上篇
Tendon instability
ECU 肌腱的不穩定主要原因來自於腱鞘的破裂（Dysruption）或失能（Dysfunction），通常會造成腱鞘受損都是來自單一一次的創傷性事件。受傷的機轉通常是手腕在 Pronation 與 Supination 轉換期間並且處在 Flexion 與 Ulnar deviation 的狀態受到強大的外力所導致。腱鞘受損的類型有以下幾種：
Periosteal stripping on ulnar wall（沿著骨頭表面撕裂形成假腔）B
Ulnar tear（尺側撕裂）C
Radial tear（橈側撕裂）D
Tendon rupture（肌腱斷裂）E
Figure from Campbell D et al., 2013, Ref (1)
Sports Related Pathophysiology（運動相關成因）
前面有提到 ECU 的傷害其實是被低估的，很常被誤認為是其他部位的傷害。容易造成 ECU 損傷的運動有網球、橄欖球與高爾夫球等等，最主要是和動作模式有關。 網球
在網球中最主要的受傷機轉有兩種：
雙手反拍 可以看到非慣用手在擊球時呈現典型的 Supination 與 Ulnar deviation，因此容易受到損傷。慣用手的部分則是會從 Pronation 轉換到 Supination 來達成上旋的效果。
Figure from The Tennis Physio, Ref (3)
Semi/Full-western grip 的正拍 由於想要達到的強力的上旋，所以絕大多數的球員目前會採用 Semi 或 Full western grip 的握拍方式，在擊球的瞬間手腕會呈現 Supination 與 Ulnar deviation ，且這個角度隨著球的彈跳高度越高會越大。
Figure from The Tennis Physio, Ref (3)
橄欖球
從下面那張圖可以看出橄欖球選手在持球時候的手是極端的 Supination、Flexion 以及 Ulnar deviation。在持球跑動的過程中維持這樣的姿勢需要一直保持等長收縮，而當他們在面對擒抱或撞擊下意識的在用力收縮手腕的肌肉就可能造成 ECU 相關的傷害。一般而言， ECU tendon 的脫位在橄欖球選手中比較常見。
Figure from Campbell D et al., 2013, Ref(1)
高爾夫球 在高爾夫球中，ECU 相關的傷害主要發生在 Leading hand 也就是手掌朝前的那一側。在擊球之前，Leading hand 是呈現 Radial deviation 的姿勢，隨著擊球的進展會慢慢朝向 Ulnar deviation。在擊到球的瞬間便會有力量透過球桿傳遞到手腕，因為力臂很長的關係，即便是小小的高爾夫球也不容小覷。如果揮桿的姿勢不正確或沒有確實打到球而是打到堅硬的物體或地板，此時球桿便會停留在擊到物體的那個位置，但身體仍然會旋轉，這個時候原本正在進行等長收縮的 ECU 就會受到強大的力量拉扯而受傷。這種受傷的機轉通常會覺得有聽到“啪”一聲或是有撕裂感。
雖然 ECU 的傷害並沒有很常被記錄在正式報告中，但手腕的運動傷害佔了一半左右的比例，而很大一部分目前懷疑可能都跟 ECU 有關。
Figure from Campbell D et al., 2013, Ref(1)
臨床表現（Clinical Presentation）
ECU 受傷的臨床表現依照不同的受傷機轉會有不同的表現：
Tendinopathy/Tenosynovitis（肌腱病變或腱鞘發炎）
這類型的傷害主要會以疼痛來表現，通常是在 Ulnar deviation 與 Extension 的狀況在手臂尺側會有疼痛的產生。在穩定或是慢性的 ECU 病變中，通常疼痛的位置會比較模糊，會是一個局部的疼痛。
Subluxation（脫位）
脫位的臨床表現每個人都不太一樣，有些人會感受到劇烈的疼痛，有些人則幾乎沒什麼症狀，甚至可以自主的讓肌腱脫位又復原，可以透過手腕的 Flexion/Extension/Pronation/Supination 觀察肌腱的位置變化。
ECU tendon rupture（ECU 肌腱斷裂）
最主要的表現會是無痛的力量下降。
診斷與檢查（Diagnosis and Examination）
ECU 相關的運動傷害診斷主要是透過詳細的病史詢問（致病機轉）與理學檢查來判斷。病史詢問主要著重在上面的臨床表現（疼痛的性質、位置等等）、是否有一些危險因子（運動史）以及明確的致病機轉（Mechanism of Injury）。在理學檢查上可以利用 ECU Synergy Test 來幫助檢測，施行的方式很簡單：
請患者將手放鬆的擺在桌上，並將手肘彎曲 90 度
請患者將手的姿勢擺成 Full supination 加上手指 Full extension
施測者將一隻手放在 ECU tendon 上，另一隻手則對受試者的拇指與中指施力
受試者需抵抗這個 Adduction 的力氣維持手指 Full extension
若有 ECU 位置的疼痛則是陽性
影像檢查上則以超音波與 MRI 為主，因為主要是軟組織的問題。超音波的好處主要是可以做動態的檢查，MRI 則是可以看到相關結構是否有受損，例如 TFCC 等傷害（在超音波上基本上很難看到）。
治療（Treatment）
治療的方式會根據是哪一種類型的 ECU 損傷而定：
ECU Tendinopathy
一般而言，急性的 ECU tendinosis 對於保守治療都會有不錯的效果，可以透過相對的休息、活動量的調整、固定（固定在約 30度 Wrist extension 與 Ulnar deviation，讓 ECU 處在相對放鬆的位置）、復健來幫助恢復。 復健的原則依照肌腱病變的程度而定，若是處於急性期（Reactive tendinopathy）則最重要的是調整負重，減輕壓力，訓練上則以等張收縮為主直到疼痛消失。若是慢性的肌腱病變，沒有突發性的疼痛，則以離心收縮的方式訓練會比較有效果。 如果所有的保守治療都無效的話，可以考慮以類固醇進行注射，在注射類固醇前可以考慮先以局部麻醉劑進行診斷性注射，確認病灶是否為真。
何時可以恢復到正常的生活模式或運動主要還是以症狀的進展（力量、活動度）為主，至少需要恢復到健側的 80% 才比較適合。
ECU Instability
ECU 的不穩定的治療選擇主要是依照有沒有症狀為主，有些沒有症狀的不穩定是不需要特別治療。但是若有合併肌腱病變的狀況則需要醫療介入。早期診斷 ECU 的脫位對於預後會有很大的影響，一般而言需要在復位後固定約 6 週以上。有一項報告指出 28 位 ECU instability 的網球選手在經過 4 個月的固定之後都恢復良好，但是 4 個月的休息與固定對於選手而言可不是開玩笑的，會嚴重影響到他們的體能以及技術的訓練。
針對慢性的 ECU instability 則須考慮以手術進行重建，手術雖然需要一定的復原時間，但是一般來說最後的效果都不錯。
如果是 ECU 肌腱整個斷裂的話，那一樣要進行手術的治療。
總結
ECU 的運動傷害算是比較常被大家忽略的一環，主要會發生在反覆進行手腕活動的運動中，例如：網球、高爾夫球、橄欖球等等。以網球而言，正手 Semi/Full western grip 的人會在慣用手產生傷害而雙手反拍的球員則容易在非慣用手產生傷害。 治療傷勢會依照不同的傷害類型有所不同，若是肌腱病變或是發炎擇期處理方式和一般的肌腱病變差不多，相對的休息、調整訓練量並強化肌力是有效的治療方式。若是有肌腱斷裂或是有症狀的脫位則需要考慮以固定或是手術治療。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Campbell D, Campbell R, O'Connor P, Hawkes R. Sports-related extensor carpi ulnaris pathology: a review of functional anatomy, sports injury and management. Br J Sports Med. 2013;47(17):1105-11.
2. Lee KS, Ablove RH, Singh S, De Smet AA, Haaland B, Fine JP. Ultrasound imaging of normal displacement of the Extensor Carpi Ulnaris tendon within the ulnar groove in 12 forearm–wrist positions. American Journal of Roentgenology. 2009;193(3):651-5.
3. ECU Tendon Injuries in Tennis by The Tennis Physio
