Figure from Internet
外踝扭傷是常見的運動傷害，但並非所有的外踝疼痛或不適都是外踝的扭傷所造成。跗骨竇症候群 Sinus Tarsi Syndrome, STS 是另一個前外踝疼痛的可能原因。STS 最早由 Dr. Denis O’Connor 在 1957 年提出，然而在提出之後我們對於這個疾病的了解仍舊很有限，對於確切的原因與如何診斷，甚至這個診斷是否存在都還存在一些爭議。由於最近剛好有遇到疑似這個問題的選手所以就查了一下資料，分享給大家。
簡介 Introduction
Sinus tarsi 跗骨竇是指在腳踝前外側介於距骨與跟骨的一個隧道狀結構（整個通道是呈現一個斜巷的構造由內後側延伸到前外側的開口）。
Figure from Internet
Sinus tarsi 裡面有著五條韌帶、神經末梢與一些脂肪組織。神經末梢可能可以解釋有 STS 的患者主觀上會有不穩定或疼痛的表現，因為這些神經除了傳遞疼痛的訊息以外，也會貢獻一部分的本體感覺。在韌帶的部分主要有下面五條：
Intermediate, medial and lateral roots of the inferior extensor retinaculum
Cervical ligament, CL
Interosseous talocalcaneal ligament, ITCL
其中 Cervical ligament 負責限制後足的 Inversion 內翻，而 Interosseous talocalcaneal ligament 負責限制 Eversion 外翻。這也不難想像若 Sinus Tarsi 有受損可能對於腳踝的穩定性也會有所影響。
Figure from Internet
STS 其實比較像是一種臨床的表現，泛指在腳踝前外側凹窩處也就是 Sinus tarsi 這個位置的疼痛。這樣的問題比較常發生在一些跑動項目或跳躍需求多的運動，例如籃球、足球等等。其實也可以用另一個方式來解釋，容易造成腳踝不穩定的運動項目相對而言也比較容易產生 STS。
受傷機轉與風險因子 Injury Mechanism and Risk Factors
目前 STS 的原因還不是很明確，有許多的受傷機轉或致病機轉被文獻討論，其中最常見的還是一個創傷性的韌帶損傷造成後續的踝關節不穩定導致的結果。其實也可以很簡單的總結只要任何原因的踝關節不穩定都可能導致 STS 產生，其中距下關節不穩定 Subtalar joint instability 又是最常被提及的一種狀態。腳踝韌帶的創傷除了常見的外踝韌帶之外，在針對距下關節 Subtalar joint 的關節鏡檢查中也很常發現 ITCL 與 CL 這兩條韌帶的受損。而有研究顯示單獨的 ITCL 或 CL 的損傷其實不常見，這兩條韌帶若要受損，通常在這之前 ATFL 或 CFL 這些外踝的韌帶會先受傷。
除了韌帶的問題以外，也有學者發現在 STS 的患者身上有看到脂肪墊 Fat pad 或滑膜 Synovium 的增生，這些都可能是潛在造成疼痛的原因。除此之外，一些骨骼排列的問題也是 STS 的風險因子，最常被提及的有扁平足 Pronated foot。在相對 Pronation 的姿勢下，Sinus tarsi 被認為會承受其他多餘的壓力。順應著這個邏輯，也有學者發現脛後肌 Posterior tibialis 的損傷也可能是 STS 的風險因子。其他相對少見的致病機轉或風險因子可以參考下圖。
Table from Zaki Arshad et al., 2021
這邊要特別提到關於術後的一些問題，若之前腳踝有開過刀，例如嚴重的韌帶撕裂，通常開刀的目的是維繫真正的踝關節 Talocrual joint 的穩定性，但開刀對於距下關節 Subtalar joint 的穩定性未必會有顯著的幫助。因此，即便是開過刀做過固定，還是要仔細評估整體腳踝的活動度。
臨床表現與診斷 Clinical Presentation and Diagnosis
STS 最典型的表現還是疼痛為主，這樣的疼痛可能很模糊，但主要會出現在 Sinus tarsi 構造周圍，而且會伴隨著壓痛點。在主動的動作上未必一定會誘發疼痛，可能的原因有開放鍊的主動動作強度不足，因此在進行理學檢查上可以透過一些功能性的檢測方式誘發症狀，例如：單腳跳躍或單腳蹲等等。在被動檢查上除了有壓痛點以外，蠻常出現在內外翻 Inversion/Eversion 的時候有疼痛感，但這兩者的機轉可能不同。當處於 Eversion 外翻時是因為擠壓到 Sinus tarsi 的結構，而在內翻 Inversion 時可能是被動的拉扯到週遭曾經受損的韌帶。另一個解釋方法也可以從 Sinus tarsi 中的 CL 與 ITCL 這兩條韌帶分別負責 Inversion 與 Eversion 解釋。所以其實在有 STS 的患者身上若作出蹠屈 Plantar flexion 加上旋後 Supination 的動作常常會有疼痛的產生。
Figure from Kevin Helgeson, 2009
除了疼痛以外，最常見的症狀是腳踝不穩定，但有趣的是有些人也可能會以卡卡的方式來描述。不過在被動的檢查上通常會覺得韌帶相對比較鬆弛。這部分 Dr. M 自己的解釋是主動動作時的卡可能來自動作控制的失能，若連被動都出現卡住的情形可能是來自關節本身不穩定後續導致排列卡住的結果。因此，在懷疑有 Sinus tarsi 的患者身上，評估距下關節 Subtalar joint 的活動度與穩定度很重要。若要針對本體感覺進行測試也可以考慮以張眼和閉眼的單腳站立作為評估的方式之一。
Figure from Kevin Helgeson, 2009
在 STS 的診斷上，除了上述的臨床表現以外，另一個常被使用的方式就是局部在 Sinus tarsi 進行診斷性注射，透過注射局部麻醉劑看看症狀是否緩解。在影像學檢查上有很多選擇，在文獻上最常被使用的還是 MRI。MRI 可能會看到滑膜發炎 Synovitis 或是韌帶本身的問題。關節鏡比較常被使用在保守治療無效的患者身上。過往的研究指出其實有很大比例的人在進行關節鏡後都會找到更加明確的結構受損，例如：CL、ITCL 的損傷或是關節本身的退化等等。這也再度挑戰了 STS 這個診斷的明確性。
超音波是另一個非侵入性且相對便宜的檢查工具，在超音波底下主要是看滑膜是否有增生，可以透過都普勒超音波檢查局部的血流量。此外也可以針對周邊的韌帶結構進行檢查，不過在 Sinus tarsi 內的 CL 或 ITCL 基本上是看不太清楚的。此外，近年來也有一些研究使用 SPECT/CT 去尋找是否有一些骨性結構的問題，例如 Osteoid osteoma 或 accessory ossicle 等等。下圖是一些近年文獻會使用的診斷方式。
Table from Zaki Arshad et al., 2021
治療與復健 Treatment and Rehabilitation
STS 的治療方式很多但目前也還未有定論，Dr. M 認為這可能和目前確切的致病機轉仍舊不太明確有關。針對任何的治療，正確的診斷都是最重要的第一步。不過從現有文獻看來，有不少的文獻都是以手術治療為主，主要都是處裡 Sinus tarsi 內部的一些增生的組織。事實上在一開始提出 STS 的 Dr. Denis O’Connor 的認知中，他就認為 STS 是一個必須透過手術處理的問題。然而，Dr. M 認為 STS 是一個結果但我們必須盡可能找出病因，例如是什麼原因造成踝關節的不穩定，進而導致 STS 的相關症狀。以 2021 年的這篇系統回顧文獻來看，手術的效果絕大多數都不錯，但收錄的文獻年齡偏大，所以是否能適用在運動員身上還未有定論。有些時候手術可以解決疼痛多問題但卻會造成活動度或運動表現的下降，這一點是執行手術時需要審慎考慮的。
除了上述提及的手術以外，保守性的治療例如物理治療、休息、止痛藥物或是注射都是常規上會使用的治療，可以參考下面的圖表。若在 Sinus tarsi 處有局部發炎的狀況，使用類固醇是一個合理的選項，透過類固醇消炎爭取一個無痛或無症狀的復健空間對於復健也會有幫助。
Table from Zaki Arshad et al., 2021
然而，針對生物力學的矯正是 Dr. M 認為不可或缺的一部分，因為這可能是整個問題的根本原因。因此，訓練足部的肌肉、強化踝關節穩定性並且改正如過度 Pronation 等排列都是很重要的一環。但確切應該從哪個方向著手仍舊需要一個完整的評估才會有答案。下面列舉一些保守治療上應該注意的重點：
平衡與本體感覺
腳踝周遭的肌肉力量訓練
若有需要需進行貼紮支持或固定
評估後可以透過鞋墊或輔具矯正
下面提供一個復健的階段性菜單給大家參考，可以透過三個不同的階段來進行訓練。當然實際的狀況要依照每個人的不同而做一些機動性的調整。
Table from Kevin Helgeson, 2009
Attain phase
這個階段主要是訓練最基本的本體感覺，所以可以透過單腳站立在張眼與閉眼的狀態進行評估。理想上會希望在這個姿勢下可以維持穩定約 30-60 秒左右的時間。
Maintain phase
第二個階段就可以開始加入一些動態的挑戰，例如星狀測試（在換側腳站立的狀況下進行另一隻腳的動作）。此外，也可以加入一些外在的刺激例如彈力帶的干擾，同時加入一些找懷周邊肌肉的訓練。訓練上可以優先強調肌肉耐力的部分再慢慢進展到偏向肌力與爆發力（第三階段）。
Sustain phase
第三個階段其實就是運動專項的階段，所以在這個階段可以開始進行一些跑動、跳躍或是轉換方向的動作，希望在動態下去挑戰患側的穩定性。
整體而言回場並沒有一定的時間，端看這個患者或選手本身的能力如何，只要在場上沒有症狀且可以正常表現，基本上就可以回場。
總結 Conclusion
STS 雖然是一個偶爾會被提及的診斷，但其實對於病因以及治療還沒有一個明確的共識。Dr. M 會以腳踝前外側 Sinus tarsi 處的壓痛配合踝關節不穩定與診斷性注射陽性來進行診斷。影像學檢查如超音波或 MRI 可以協助診斷。治療上除了處理發炎的症狀以外，更重要的是找出 STS 的原因，這大多數來自生物力學的異常（踝關節不穩定、扁平足等等）或過往的傷害（韌帶損傷），要徹底根治 STS 就必須從這方面著手。若是保守治療無效，還是需要考慮手術的介入，雖然沒有高品質的文獻，但目前看來手術的效果不差。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Arshad Z, and Bhatia M. Current concepts in sinus tarsi syndrome: a scoping review. Foot and Ankle Surgery 27: 615-621, 2021.
2. Helgeson K. Examination and intervention for sinus tarsi syndrome. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT 4: 29, 2009.
3. Brukner P. Brukner & Khan's clinical sports medicine. McGraw-Hill North Ryde, 2017.
4. https://www.ultrasound-guided-injections.co.uk/sinus-tarsi-syndrome/
