洋基隊打者 Aaron Judge 在 2020 年 3 月 6 日向媒體說明困擾自己一陣子的肩膀與上胸不適是因為第一肋骨的疲勞性骨折，目前已保守治療為主但是不排除開刀。疲勞性骨折和一般骨折不一樣，疲勞性骨折並非因為外力撞擊導致，而是因為反覆的機械性刺激超過了骨頭的負荷而導致局部疼痛的狀況。對於疲勞性骨折還不太了解的朋友可以參考：骨頭也會累？你聽過疲勞性骨折嗎？接下來我們就來談談Aaron Judge 所面對的第一肋骨疲勞性骨折吧！
簡介（Introduction）
其實第一肋骨的疲勞性骨折並不常見，但是在不同的運動中偶爾都會出現。以棒球而言，第一肋骨的骨折可以出現在投手或打者身上，其中以投球側或打擊側為主，但非使用側也有案例的紀錄。和絕大多數的疲勞性骨折一樣，通常這樣的疼痛可能已經持續了一段時間，只是可能再一次的動作之後變得更加嚴重，經過了一些檢查之後才發現並在所在。
成因（Pathophysiology）
所有的疲勞性骨折基本上都和超過身體所能負擔的反覆機械性刺激有關。但是關於第一肋骨他在解剖學上又有比較特殊的角色。從下面的圖中可以發現，第一肋骨有以下四條肌肉：
前斜角肌與中斜角肌：收縮時會將第一肋骨往上往內側提
前鋸肌與肋間肌：收縮時會將第一肋骨往下往外側拉
由於先天上有這些肌肉張力造成第一肋骨處在一個相對高壓的狀況下，因而增加了疲勞性骨折的風險。
Figure reproduced from Essential Anatomy 5th Edition
此外，第一肋骨在前與中斜角肌間有鎖骨下動脈經過，相較於鎖骨下靜脈，在鎖骨下動脈經過的第一肋骨上有一條更深的溝，也因為這樣的解剖學構造造成這個部位是第一肋骨最容易產生疲勞性骨折的位置，又稱為第一肋骨的阿基里斯腱。
Figure reproduced from Essential Anatomy 5th Edition
症狀（Symptoms and Signs）
第一肋骨疲勞性骨折的症狀其實很不明顯，在上一篇文章我們說過，疲勞性骨折的診斷絕大多數是以臨床診斷為主再輔以影像學檢查。而臨床上最主要的線索就是疼痛以及在理學檢查上會發現有訂定部位的壓痛。但是由於第一肋骨所處在的位置很靠近肩膀，而最容易受傷的位置又不是這麼好觸診，所以在診斷上相對不是這麼容易。以下列出我念了一些棒球選手的案例報告（Case Report）整理出來的一些症狀與表現：
疼痛通常是比較模糊的，通常就診時不是第一次疼痛，無法很明確的指出疼痛的質地
疼痛會出現在肩胛骨周圍、肩膀（後側）、後上背、鎖骨附近
壓痛會出現在患側鎖骨上凹窩（Supraclavicular Fossa）
深呼吸或是做某些特定的動作會觸發疼痛，如果休息就會比較改善
有些時候可能會發現手臂外展的力量會稍微降低
通常肩膀、頸部的活動度都是正常
可能換伴隨患側感手臂感覺異常（這其實會優先懷疑頸椎神經的問題）
有不少人有提到在做完動作（投球、打擊）的瞬間有聽到啪的一聲（Snap）
可能會有一些近期訓練量增加或是改變訓練方式的情形
風險因子（Risk Factor）
和所有的疲勞性骨折一樣，可以將風險區分為外在因子與內在因子：
外在因子
訓練的改變（強度、頻率、長度）
環境的改變
器材的改變
內在因子
肌肉：肌力不足、疲勞、軀幹與肩膀的穩定度、活動度等等
關節：胸椎的活動度不足（無法吸收或是傳遞力量）
RED-S（請參考：運動相對能量不足）
過去病史：以前是否有疲勞性骨折的病史、曾經有肋骨受傷的病史、癌症病史等
案例分享（Case Report）
Dr. M 在網路上找到了幾篇案例分享在這邊簡單敘述：
案例一
16 歲男性，右投左打，有大概幾週的左邊肩胛骨附近的疼痛，之前被診斷出菱形肌拉傷（Rhomboid strain），一開始有改善但是後來在用力打擊之後狀況急轉直下。他感覺有點燃燒的灼熱感而且在深呼吸的時候會有疼痛的產生但是沒有呼吸急促的現象。他並沒有任何的外傷史。身體檢查發現他的肩膀活動度沒有問題，但是在肩膀外展與外旋有些為的力量減弱。X 光檢查懷疑有左側第一肋骨的骨折，做了骨頭掃描之後確診。
案例二
18 歲男性，右投右打，是案例一的隊友，同樣抱怨在左邊肩胛骨周圍有疼痛的情形三週左右。最一開始他在比賽中打擊時有聽到啪一聲，之後他就注意到深呼吸的時候會有疼痛的情形。此外在進行將身體由右邊轉到左邊的動作時好像會加重疼痛。同樣的，他並沒有任何外傷史。在身體檢查方面，他肩膀的活動度、肌力和感覺都正常。但是第一肋骨後側有壓痛（特別是在肩胛骨後收的狀況）。同樣在 X 光檢查發現左側第一肋骨怪怪的，最後做骨頭掃描確診。這兩個案例後來說他們都有進行一個比較特殊的訓練，要求他們坐在椅子上並且使用一隻手揮棒去打擊放置在竿子上的球。而且每天都會做好幾次這樣的訓練。
案例三
20 歲男性，是 NCAA Division 1 的二壘手，抱怨一到兩週顯著右側肩膀後方與上胸的疼痛。在休息時上背疼痛約為 6 分的鈍痛但是隨著運動的進行進展到 8 分的疼痛並且轉為尖刺痛。患者在一週前在打擊訓練後有急性的疼痛產生。繼續詢問之後他表示他在六個月前就有輕微間斷性的有上胸疼痛，並且會隨著活動而加劇，當時他認為應該是肌肉拉傷。其實在八個月前與四個月前他個別都有感覺到疼痛，只是並沒有尋求醫師的協助，因為那時候休息兩週症狀就緩解了。患者並沒有辦法想到最近關於訓練的不同，也沒有一些外傷的病史。身體檢查發現在上斜方、菱形肌以及脊椎旁的肌肉有壓痛。肩膀與頸椎的活動度以及肩膀的激勵都是正常，其他關於肩膀的特殊檢查也都沒有特別的結果。患者一開始接受休息、冰敷、電療、止痛藥的治療但是並沒有覺得有明顯的改善。後來照了 X 光發現有右側第一肋骨的骨折，因為沒有明顯的外傷所以診斷為疲勞性骨折。
案例四
14 歲男性，側投右投手，他在一次投球後聽到啪一聲之後伴隨嚴重的疼痛。在六個月前他從傳統的過頭式投法轉變為側投。在事件發生前幾天，他有感覺到在投球的時候他的肩膀有些為的不適，除此之外他並沒有其他肩膀受傷的病史。在身體檢查時肩膀沒有肌肉萎縮或是肌力不足的狀況，活動度也是正常的。深呼吸時會引發右上胸的疼痛。右側的上胸以及內上側的肩夾骨有壓痛。X 光檢查發現在第一肋骨的後側有骨折的現象，在 MRI 上也證實了這項發現。
其實還有其他不少案例，發生在投球側或打擊側的都有，絕大多數的病史都差不多，有不少人都有聽到啪的一聲
治療與癒後
在治療上基本上就是相對的休息約 4 - 6 週，暫停任何會引起疼痛的動作（上肢的運動），但是可以進行一些心肺的訓練。在這中間可能會再做一次影響檢查看看是否有癒合以及有沒有其他的狀況出現。第一肋骨骨折最常見的後遺症大概是沒有癒合（Non-union）或是癒合緩慢（Delay-union），但是經過四到六週已經沒有疼痛，那不論癒合與否，都可以嘗試回到賽場。有幾篇文獻提到這些人雖然最後骨頭沒有癒合但是仍就回到賽場並維持相同的比賽水平。反觀如果有疼痛的問題，那就必須要繼續休息。
此外，最需要注意的一點是當骨頭癒合後會產生鈣化組織（Callus），有些時候它會造成胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome），這個時候就要考慮以手術的方式切除部分的第一肋骨。但絕大多數沒事沒有看到這樣的狀況發生。
總體上來說第一肋骨骨折或是肋骨骨折的預後其實不算差，但是要到完全回到賽場（Return to Play）其實是需要一段時間的，最快也要 4 - 6 六週。恢復速度和骨折的嚴重程度有關，如果是完全性的骨折，通常有聽到啪一聲的那種就會需要比較久一點的時間。還是那個觀念，每個人都是不同的個體，需要回覆的時間也不一樣，如果操之過急回到場上反而會造成更大的傷害。
案例一和案例二在經過休息之後四到六週之後就沒有疼痛的症狀並慢慢的進行回到球場（Return to Play）的準備，在沒有疼痛的狀況下也完成了剩下的賽季。在這兩個案例我們可以看到他們都進行了某項運動，而且是反覆的進行。
案例三在暫停棒球訓練後兩到三週疼痛下降到 2 分左右，於是他在六週後嘗試回到場上，但是失敗因為打擊與投球又會造成疼痛。在兩個月後，疼痛已經消失，但是仍然沒有做上肢的訓練，只有隨隊進行心肺訓練，直到七個月後追蹤的電腦斷層顯示骨折已愈合，才開始慢慢回復訓練並於九個月後回到場上。教練在那之後檢測了他的打擊與投球姿勢覺得並沒有什麼問題，在這之後他順利地繼續進行比賽。這個案例展示了並不是所有人都可以很順利按照時間表回到賽場，必須要尊重個體差異並且以症狀為主來進行治療。
案例四獲得診斷之後，患者暫停投球六週但是持續跟著球隊在無痛狀態下進行跑步等運動。六週之後他慢慢開始投球，並且在受傷兩個月後的 X 光已經看到骨頭癒合的痕跡且沒有異位。患者並沒有任何疼痛之後也順利回到場上。在這個案例可以看到他改變了原本投球的方式，這潛在可能造成身體無法適應，只是經過了六個月才爆發出來。
總結
第一肋骨的疲勞性骨折相對比較少見，但是並不是完全不可能出現在運動員身上。以棒球選手為例，可以出現在投手也可以出現在野手，可以出現在動作的那側也可以在沒有動作的那側。處理的原則是相對的休息並且進行影像學檢查看看是否癒合，不過最重要的還是臨床上是否有疼痛。即便沒有癒合，如果臨床上已經沒有症狀還是可以回到賽場。一般來說預後不錯只是骨折的程度越嚴重會需要越久的時間恢復。
Dr. M 我們下次見！
References
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