Picture from https://www.mobility-aids.com/sarcopenia-and-aging.html
現今的社會已經不像以往，大家都慢慢意識到投資的重要，也都會有一個夢想是財富自由。但財富自由之後呢？如果沒有健康，那仍舊享受不到金錢所帶來的自由。錢會隨著時間慢慢被通貨膨脹給稀釋掉，不做投資錢擺著只會越來越少；同樣的道理，肌肉就像我們人體的鈔票，肌肉擺著也會隨著年紀慢慢地流失，所以我們需要投資需要訓練。剛好在 2018 年與 2019 年歐洲和亞洲分別對肌少症發表了最新共識。今天就透過這兩份指引簡單的和大家介紹一下肌少症 Sarcopenia（本文主要會以亞洲的指引為主）。特別感謝萬芳醫院復健科醫師蔡季霖提供部分投影片與論文資訊。
肌少症的定義 Definition
關於肌少症的定義以及診斷目前仍舊隨著時間的演變而有所更新，不過以亞洲 2019 年最新的共識，對於肌少症的定義為：
Age-related loss of skeletal muscle mass plus loss of muscle strength and/or reduced physical performance 年齡相關導致的骨骼肌流失合併肌力的下降或身體活動表現的下降
但是如果我們看到歐洲 2018 年提供的定義其實可以發現，相較於亞洲的定義並沒有這樣完整的一句話來闡釋。不過歐洲對於肌少症的定義是把肌力的下降擺在最前端，因為他們認為肌力最能夠代表肌肉的功能，如果出現肌力下降合併肌肉質量或品質的下降就稱為肌少症。
在這兩個定義上可以看到一個很明顯的差異在於亞洲的定義將疾病所導致的肌肉流失排除在外，也提到基本上肌少症是在 60-65 歲以上的老年人這樣的範疇（依照不同國家如何定義老人）。歐洲的定義則是不管是什麼原因導致的肌肉力量與品質/質量下降都算是肌少症，所以在下面的成因上也會有所不同。
但不論是亞洲或是歐洲都不約而同的定義出疑似肌少症、肌少症與嚴重肌少症（Probable Sarcopenia/Sarcopenia/Severe Sarcopenia）這三個類別，不過可以看到歐洲對於肌肉力量的重視程度較高。
亞洲 AWGS 2019 定義
疑似肌少症 Probable Sarcopenia：身體功能下降 or 肌肉力量下降
肌少症 Sarcopenia：（身體功能下降 or 肌肉力量下降 ）與肌肉量下降
嚴重肌少症 Severe Sarcopenia：身體功能下降、肌肉力量下降與肌肉量下降
歐洲 EWGSOP2 2018 定義
疑似肌少症 Probable Sarcopenia：肌肉力量下降
肌少症 Sarcopenia：肌肉力量下降與肌肉量下降
嚴重肌少症 Severe Sarcopenia：體功能下降、肌肉力量下降與肌肉量下降
肌少症的流行病學 Epidemiology
根據 2014 年 ASWG 的定義，亞洲區的的資料指出，肌少症的盛行率在亞洲約是 5.5-25.7 %，其中主要以男性為主（男/女：5.1-21% / 4.1-16.3%）。不過這個盛行率是來自不同的年齡組成，可以從下面的圖表看到主要是由 60-65 歲以上的人口所得到的結果。如果將研究人數擴大到 1000 人以上的研究則可以看到大約有 7.3-12.3 % 的人有肌少症。
同時也發現肌少症最重要的風險因子大概還是年齡，不過其他例如生活型態、身體活動、營養也很有關係。在疾病方面可以發現心血管或代謝疾病的風險因子也和肌少症高度相關，例如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等等。
肌少症的成因 Cause
隨著年齡的增加，肌肉量的流失是必然的，只是在年輕時肌肉量較多的人等到年老時雖然肌肉量有所下降但還不至於到達失能的程度，所以訓練是非常重要的一件事。研究的結果不一，但是一般來說大約在 30 歲左右肌肉量就會開始下降。
如果將肌少症定義為肌肉量的減少配上肌肉力量或身體功能的下降，而不單純限於年齡所導致的結果的話，那可以將肌少症分為原發性與次發性兩大類別。
原發性：單純因為年齡增長而導致的肌肉量下降
次發性：疾病相關、營養相關與活動相關
肌少症的診斷 Diagnosis
在定義方面我們提到了肌少症主要是由三個大類別來進行定義，分別是：
肌肉力量 Muscle Strength
身體功能 Physical Function
肌肉質量 Muscle Mass
所以要進行診斷就要從這三個面向下手，在 2019 年 AWGS 有提供我們如何在兩大類不同體系之下進行肌少症的診斷流程（社區體系與醫療研究體系），而 2018 年 EWGSOP2 也提供了一個簡單的口訣 FACS 來作為整個診斷的流程。
這和下面 AWGS 的圖表其實大概念是一樣的，主要就是先找到可能的個案 Find Cases 然後透過一些評估 Assess 看看是否可能是肌少症，並且透過一些詳盡的測試與影像檢查 Confirm 確認是否有肌少症，最後再去探討嚴重程度 Severity 如何。
Dr. M 個人比較喜歡 AWGS 所整理的表格（簡單製作成中文版供大家參考如下），因為清楚地讓我們知道在兩個不同體系的情境下要如何診斷出肌少症，同時對於採用的檢查也比較明確。接下來就讓我們來看看在實務操作上會使用到的一些量表與測量。
篩檢 Case Finding
篩檢的目的在於找出潛在可能具有問題的對象進行進一步的診斷與介入，所以篩檢的重點在於找出可能有問題的人，而且這個方式最好是簡單快速，這樣會比較有效率。
小腿圍度 （男 < 34 cm 女 < 33 cm）
AWGS 選擇以小腿維度來當作篩檢的方式主要原因在於方便且快速，而且具有中度至高度的敏感度與特異度去預測肌少症或低骨骼肌的患者。至於臨界值 cut-off point 如上所示，男生以 34 而女生以 33 公分當作基準，量測方式可以利用皮尺或任何無彈力的工具取兩隻腳最大的小腿維度，至於是否雙腳都要超過標準或只要有一腳超過就好，在 AWGS 的共識中並沒有明確提到，不過如果以篩檢角度來說保守起見只要有任何一隻腳不達標就該進行進一步檢測。如果嫌麻煩也可以使用所謂的 Yubi-wakka 測試（Finger-ring test 指環測試），就是利用雙手食指與大拇指圍繞非慣用腳小腿最粗的部分，如果可以形成一個閉鎖圓圈那有肌少症的風險就比較高（特別是在老人身上）。
SARC-F 問卷
另一個方式則是透過 SARC-F 問卷的方式來篩檢，這個問卷由五個部分所組成，分別為：力量、走路能力（是否需輔助）、椅子起身、爬樓梯與跌倒。每一個項目都是由 0-2 分，如果超過 4 分那就可能有肌少症的問題。這個問卷的價值在於它具有相當高的特異度（敏感度其實是低的），所以基本上可以增加一些潛在有問題的人進行檢測（類似寧枉勿縱的概念）。
SARC-CalF 問卷
SARC-CalF 其實就是加上小腿維度，如果小腿圍度有超過標準則是 0 分，若沒有則是 10 分，也就是說只要小腿圍度沒有達標加上 SARC-F 裡面任何一項有出現問題就需要進行更進一步的檢查。加上小腿圍度後可以增加 SARC-F 的敏感度。
診斷與評估
診斷與評估基本上就是透過肌少症三大指標：肌肉力量、身體功能與肌肉質量來做判斷。
肌肉力量（男< 28 kg 女 < 18 kg）
肌肉力量的測量的部會採用握力的方式來做測量，因為握力再換算成身體其他部位的力量時的參考價值還不錯而且臨床施行上也非常方便。不過要注意的是 AWGS 有提到兩種不同的握力器，分別是 Smedley 和 Jamar Dynamometer。這兩種建議的測量姿勢不太一樣：
Smedley Dynamometer 左圖 ：手臂伸直
Jamar Dynamometer 右圖：坐姿手肘彎曲 90 度
但是在老人家會比較建議採用坐姿的方式進行測量，因為可以避免跌倒等狀況產生。測試的方式 AWGS 建議至少測兩次的握力，可以雙手都測量或是只測慣用手取最大值。
身體功能（六公尺步行速度 < 1.0 m/s or 五次鐘起立坐下 ≥ 12 秒 or SPPB ≤ 9） 身體功能的評估採用三個不同的測試來進行，其中 AWGS 不建議使用 timed-up-and-go 測試因為該測試比較複雜，可能牽扯到許多病理性的因素。
六公尺步行速度中會記錄受試者正常的步行速度，一開始會先讓受試者有一小段加速距離已達到正常速度，並記錄打正常速度後行走六公尺的時間換算出步行速度。步行速度被視為是老年人肌力與功能的一個指標，在舊有的 AWGS 建議中是將正常值定為 0.8 m/s 但是最新的指引已經改使用 1.0 m/s 當作正常值，和歐洲的共識結果不太一樣，歐洲一樣保持在 0.8 m/s。
五次起立坐下則是要求受試者用最快的速度從椅子上站起後坐下，測量完成五次動作時所需要的時間，要注意不可以靠手作輔助（雙手要交叉在胸前），而之所以將正常值定在 12 秒是因為 11.6 秒對應到步行速度剛好就是 1 m/s 左右。
簡短功能測試量表 SPPB 是一個整體的功能性檢查，其中包括了三個部分：平衡、步行速度與起立坐下。
平衡（總分 4 分） 觀察受試者在雙腳併攏、一腳腳跟碰另一腳大拇指、腳跟碰腳尖三種站姿時是否可以維持 10 秒鐘，並依照其表現給予分數。
步行速度（總分 4 分） 採用不行四公尺的正常速度並依照結果給予分數。
起立坐下（總分 4 分） 測量五次從椅子上起立並坐下的時間，依照表現給予分數，要注意雙手需交叉在胸前。
我們其實可以發現，如果按照 SPPB 的測量假如符合 6 公尺步行速度與五次起立坐下的標準的話就已經有 7-8 分，所以只需要在 1-2 分即可通過 SPPB 的測試，也就是說必須要能一腳腳跟碰另一腳大拇指維持穩定 10 秒鐘。
Figure from Ángel Nogueira et al., 2019
肌肉質量（DXA：男 < 7.0 kg/m2 女 5.4 kg/m2 ；BIA：男 7.0 kg/m2 女 5.7 kg/m2）
在測量肌肉質量方面會用兩種不同的儀器，一個是 Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) 雙能量 X 光吸光式測定儀與 Bioelectrical impedance analysis (BIA) 生物電阻抗分析法兩種方式。DXA 基本上要在醫療院所才會有，最常使用在骨質密度的測量，但是對於肌肉量的測量可以說是目前的黃金準則。BIA 其實就是一般的體脂計，但是家用體脂計是不被建議使用的，因為通常都是單頻率的機器，多頻率的機器和 DXA 的相關度會比較明確。
這邊肌肉質量指的是附肢骨骼（Appendicular skeletal muscle mass），肌肉量和身高或體重都有相關，所以依照體型去做校正會是比較準確的做法。目前常見的校正有依照身高、體重或 BMI 三種校正方式。歐洲的指引並沒有明確推薦哪一種校正方式，只說只要有正常數值可以參考即可。在亞洲 AWGS 方面則是推薦以 BMI 進行校正，相關的數值如上面所表示，原因在於之前有研究顯示經過 BMI 校正過後的數值可以比較高度和功能性的預後以及失能相關。
實務應用
再重新看一下這個表格，基本上實務操作上就看是在哪樣的環境，以社區或是第一線的基層來說就是透過小腿圍、SARC-F 或 SARC-CalF 來做篩檢，只要有任何一個出現問題就進入評估，評估則是選擇以肌肉量量或身體功能來做指標，如果這兩者有任何一個出現問題就可以說是疑似肌少症，除了轉介醫療院所進行診斷以外，馬上就可以開始生活型態調整的介入。
如果是在醫院層級或研究層級，只要有一些臨床問題便可以開始進行評估（如果沒有一樣可以透過社區的方式來抓出潛在的族群），在診斷上就是多了一個肌肉質量的測量（要確診有肌少症必定要有的條件），而最好是使用 DXA 若要使用 BIA 也要確保是多頻率的機型。 最後依照評估的結果就可以獲得肌少症的診斷並且介入治療。
肌少症的治療 Treatment
講完了肌少症的診斷方式之後接下來就要來看看如何進行介入。肌少症歸根究底就是肌肉的減少，所以要治療肌少症就是讓肌肉增加。以現有的研究看來單純的運動介入、營養介入或是兩者結合都有效果，但是三者之間好像沒有明顯的差異。不過這個結論只是看針對肌少症這個問題，所以理想上還是希望同時進行運動與營養的介入。
運動 Exercise
在運動方面，AWGS 的共識並沒有特別指明哪一種運動，但是以增長肌肉的角度來說阻力運動會是比較好的選擇，這邊不仔細介紹阻力運動的施作方式，但是有以下幾個重點。
在 2019 年的回顧文獻中也告訴我們高強度與高訓練量（High intensity and high volume）的阻力訓練目前看起來是對於肌少症的治療最有效果的運動方式。
營養 Nutrition
在營養方面的補充，AWGS 提到了幾個營養補給品包括：蛋白質（乳清蛋白、必需氨基酸、支鏈氨基酸）、維他命 D 、Hydroxymethylbutyrate (HMB) 等等都是有助於增加身體功能與肌肉生長。
以蛋白質為例，如果是一般人每天至少應該攝取 0.8 g/kg 的量，如果是老年人應該要增加到 1.2 g/kg ，因為老年人肌肉流失的速率比年輕人快，因此需要更多的蛋白質來維持。但是這個量會隨著身體狀況的不同而略微有修改，例如有慢性腎臟病的人就需要依照疾病的程度進行調整，就不在這邊討論。若是特別想增肌的人目前看來沒有其他身體問題是可以吃到 2 g/kg 的量也不會有問題。
Vit D 維他命 D 則是近來研究一個很熱門的主題。Vit D 會影響 Type II 肌纖維的直徑與數量因此對於收縮速度也會有影響。另外也發現 Vit D 缺乏和 Type II 肌肉的減少與一些脂肪組織的浸潤有關。不過關於 Vit D 與肌肉之間的關係還沒有非常清楚，有待更多的研究告訴我們。
Vit D 的正常值目前是訂在 30 ng/mL（不過是量測 25(OH)D (calcidiol) 這個物質 ），但是要補充到多少目前沒有一定的定論，不過基於 Vit D 在人體個部位都扮演重要的角色，如果發現有缺乏還是可以進行補充。下面附上一些目前的研究與簡單的結果給大家參考。
這篇研究的結論是雖然增加的幅度有限，但 Vit D 的補充對於肌肉量量的增加是有顯著的效果，而且這樣的效果對於 Vit D 低的人以及老年人更加顯著。
另外這篇研究則是比較單純運動與運動加上 Vit D 補充兩者間的差異，結果指出 Vit D 配合運動的效果比單純運動來的好。
最後這篇研究則是在探討 Vit D 是不是越多越好，結果發現當 25(OH)D 這個值超過 32 ng/mL （正常值為 30）的時候，在 12 個月的追蹤看來是沒有能夠增加多餘的好處（下肢肌力、肌肉量等等）。所以目前對於是不是越多越好這個問題還沒有一定的看法。
另外，肌酸 Creatinine 對於肌肉的生長也是有幫助的，但是這個效果目前看來僅限於配合運動才會出現。所以單純吃肌酸不運動是不會有幫助，肌酸也是一個可以促進運動表現的增補劑，所以如果對於運動表現有需求同時又有增肌需要的人也是可以考慮。
總結
簡單的整理了一下目前肌少症的概況，也稍微比較了亞洲和歐洲的差異。肌少症的診斷主要以三大方向：肌肉力量、身體功能與肌肉質量來做評估。從社區或基層的介入可以透過簡單的小腿圍度、SARC-F 或 SARC-CalF 來進行篩檢，配合握力以及起立坐下的檢查來決定是否轉診進一步的檢查。在介入方面目前還是建議營養與運動並行，運動就透過阻力運動是最好的方式，營養的介入則可以從蛋白質與 Vit D 兩個大方向著手。
肌肉的流失是會隨著年齡越來越快速，並不是擺著也不會怎樣，肌肉的流失會大大影響身體功能進而影響到生活品質。所以對於肌少症大家應該更認真的看待。努力賺錢努力投資獲得財富自由的同時，也不要忘了投資自己的健康，讓財富自由和健康自由可以並行，就從訓練開始！
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Chen L-K, Woo J, Assantachai P, Auyeung T-W, Chou M-Y, Iijima K, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 consensus update on sarcopenia diagnosis and treatment. Journal of the American Medical Directors Association. 2020;21(3):300-7.
2. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing. 2019;48(1):16-31.
