回場 Return to play 是運動場上很重要的一個過程，卻也是一般醫療端比較缺乏的概念。在其他運動傷害中，回場的概念已經慢慢的被強調與培養，但是在腦震盪的部分還是很缺乏。大多數的人只知道腦震盪要休息（這已經算好的，很多運動甚至覺得腦震盪不需要休息），但是具體來說應該休息多久，以及有沒有什麼好的標準來決定是否回場仍舊是大家所不熟悉的。本篇文章主要內容是腦震盪後續的復健以及如何決定回場的時機點，同樣感謝黃昱倫助理教授、周宗曄防護員、張瑋麟醫師、徐千婷醫師、賴正謙醫師的協助。
休息與復健
雖說腦震盪不只是休息而已，但是休息對於腦震盪是一件很重要的事情。而這個休息不單純只是生理上的休息，心理上的休息也一樣重要，也就是所謂的 Rest your body and rest your brain。雖說腦震盪確切應該要休息多久目前並沒有很明確的共識，但多數的指引都是建議在事件發生後至少休息 24-48 小時。在這段時間應該要仔細觀察是否有一些症狀產生，如果有異常就必須要到醫療院所進行近一步的檢查。如果一切正常那也要漸進性的回場，這部分在下面的章節會跟大家介紹。復健的過程其實就是和之前介紹過的評估一樣，主要就是看那些評估的細項有異常的部分是否有持續進步。
有氧運動
有氧運動的部分最常進行的復健就是之前有提過的 Buffalo Test。有興趣的人可以參考：腦震盪後可以上場嗎？腦震盪的評估。簡單來說，Buffalo Test 的目的是找出心跳閾值，因為在腦震盪過後自律神經系統會受到影響進而導致有氧運動的能力下降（運動強度會和呼吸不成比例，因此腦部灌流量被迫增加，進而產生症狀）。找出心跳閾值後，會在以這個閾值的百分比來進行運動，並且隔一段時間再進行 BCTT 的測試來決定新的強度。下面是典型的 BCTT 復健流程，以 FITT 模組來向大家說明。
一般來說一個禮拜會進行五天的訓練，通常會持續 4-6 週（實際時間依照症狀決定），強度的話一般來說會以心跳閾值的 80% 開始，運動員可能會以 90% 進行。整體的訓練時間會抓 20 分鐘，可以採用腳踏車或是跑步機的方式，如何從這兩者間選擇主要是以安全性以及階段，對於一些有頭暈或平衡感問題的選手，在初期可能採取踩踏車會是比較好的方式。
訓練停止的標準除了 20 分鐘完成外，只要中間有任何症狀的惡化或是新症狀的出現超過 3/10 的上升比例就必須停止（其實就是當初進行 BCTT 時的停止標準）。當然，如果 20 分鐘後完全沒有症狀，就可以在下次將強度提升，或是及早進行第二次的 BCTT 來決定新的運動強度。
視覺、前庭覺與本體感覺
腦震盪的選手常常會在視覺、前庭覺與本體感覺產生影響。在視覺的部分主要牽扯到整個動眼神經的系統，所以看注視快速移動的物體或是在兩個物體間交替時可能都會產生一些頭暈、想吐或是不穩的狀況。在前庭覺的部分則和平衡有些關係，但是也和動眼系統密不可分，所以可能會看到平衡力的下降，或是在頭部進行活動時（轉頭注視著一個物體）可能就會產生症狀。上述這兩者的異常可以透過 VOMS 這個檢查來得知。關於 VOMS 可以參考：腦震盪後可以上場嗎？腦震盪的評估。
至於本體感覺的部分主要是著重在頸部的本體感覺，所以我們可以透過 JPES 這個測試來看到底頸部的本體感覺如何。關於 JPES 的測試請見：。簡單來說就是在閉眼睛的狀況下將頭移開原本的位置並且要求選手回到原本的位置觀察中間的誤差。
復健的部分其實很簡單也很直觀，就是透過不斷去重複這些測試並且觀察症狀以達到改善。在動眼系統與前庭系統的部分可以透過漸進性的訓練方式還讓選手恢復這些能力。VOMS 中的七大動作都是很常被來拿使用的訓練方式。在訓練過程中也需要記錄一些症狀的嚴重程度或是否有誘發症狀。訓練時也可以透過一些參數的改變來調整難易度：
物體移動的速度
眼睛與物體的距離
背景的複雜程度
頭和軀幹間的相對速度
透過其他的刺激：說話或走路中執行
在平衡感的訓練上就是利用一些大家耳熟能詳的方式，包括單腳站立、單腳站立負重、單腳站立加上干擾（彈力繩的擺動）、不穩定平面的站立等等，但是在腦震盪的選手身上就可以同步加入一些視覺的刺激（改變背景、一邊要求注視著物體等等）。而在頸部本體感覺的部分，我們除了去處理一些關節面的活動度下降（小面關節卡住），也可透過類似走迷宮的方式來達到控制。訓練純本體感覺的部分可能就必須透過一些回饋，來讓選手知道真正正確的位置在哪。
當然，這邊也還是要提一下良性陣發姿勢性眩暈 Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV 的問題，這部分就遵從這個疾病的處理方式進行復健，可以透過施行耳石復位術來改善症狀。從這邊也可以看出運動傷害或是腦震盪是需要多團隊合作的照護。
頸部肌力
頸部的問題常常來自所謂的揮鞭症候群 Whiplash syndrome 後續造成的問題。常見的處理方式除了注射、徒手治療以外，肌力的加強也是必要的重點。目前雖然證據等級還沒有很一致，但是有些研究指出增加頸部的肌力可以降低腦震盪的發生率。而許多腦震盪的選手也被發現頸部肌力有下降的表現。
測量方式一般使用手持式的測力計 Handheld dynamometer，主要會測量頸部在等長收縮時的屈曲伸展、側彎、旋轉的力量，除了和自己對比較以外，在有常模的狀況下也可以和常模進行比較。目前也有一些比較新型的訓練器材如 Iron neck，可以在執行不同運動專項動作的同時在不同的方向提供選手頸部的阻力以加強訓練效果。
肌力訓練
肌力訓練的部分何時可以做是大家所關心的重點，在下面的回場流程中會和大家說明，但是基本上肌力會擺在相對後期的部分，因為在有腦震盪的狀況下進行高強度的肌力訓練相對來說會比較有風險。在執行肌力訓練之前應該要注意以下幾點：
選手在一般狀況下是否有腦震盪的症狀
選手在進行有氧運動時是否有腦震盪的症狀
選手腦震盪的症狀類型（是否會影響肌力訓練的安全：平衡感或本體感覺）
操作肌力訓練的類型（自由重量或是器械式訓練）
肌力訓練的強度（肌耐力、肌肥大、最大肌力與爆發力）
回場流程 Return to Play RTP
看完了復健的部分，接下來我們來看看重頭戲，也就是腦震盪的回場流程。回場之所以重要是為了確保運動員可以安全的回到賽場，並且免於二度傷害。可能有些人對於回場還不是很熟悉，簡單用一個常見的傷害讓大家理解。如果有一位患者開完了棘上肌修補術，醫師表示術後 6 個月可以回場打羽球，但是如果在這 6 個月的時間內都沒有進行任何繞頭揮臂的動作，那即便在各個關節角度都是正常且肌力都不錯的狀況下回場，還是很容易會再次受傷。
漸進式回場 Graduated RTP
目前對於回場的共識大概都是透過六階段的回場來達成，在最多人引用的柏林共識中也是如此建議，之所以會分階段主要就是一個漸進式的概念。這六個階段分別為：
Phase 1 無症狀活動：無症狀下的一般日常生活運動
Phase 2 輕度有氧運動：輕至中度速度的走路或是騎腳踏車，禁止阻力訓練
Phase 3 運動專項運動：跑步或是一些專項運動，禁止頭部碰撞
Phase 4 無碰撞訓練：強度更高的無碰撞專項運動（跑動傳接球），漸進式阻力訓練
Phase 5 正常訓練（含碰撞）：在醫療許可下進行正常強度的訓練
Phase 6 回場：回到賽場
在執行回場時有一些點是需要特別注意的：
漸進式回場（如上面所述）
休息 24-48 小時後再開始進行無症狀活動（phase 1）
每個 Phase 需持續至少 24 小時無症狀才可以進展到下一個 Phase
若在某階段有症狀的產生，需退階回上一階段並持續 24 小時無症狀方可進入下一階段
至少一週 7 天的時間才可回場
RTP 的時間需依照運動員與運動專項的不同而制定
其實各個不同的運動賽事都有屬於自己的 RTP 流程，或許不一定都是六階段的回場，但可以從這些流程中看到類似的概念，包含 NBA 與 NFL 都有屬於自己的回場標準。
由於 Dr. M 之前是在英國念書，所以課堂上提到了很多關於英國一些職業賽事聯盟的回場流程，Dr. M 覺得他們在這方面做得更加細緻，所以特別挑出兩個回場的標準給有興趣的人參考，分別是足球聯盟與英式橄欖球聯盟，其中橄欖球聯盟的 HIA 部分有另一篇文章詳述：腦震盪的處理流程 HIA Head Injury Assessment ，所以有興趣的可以直接看這篇文章，下面主要會以足球聯盟做簡單的介紹。
其實這兩個回場指引多出了將選手區分為成人與兒童以及是否是在所謂高品質的照護系統 Enhanced care setting 之下。腦震盪對於兒童的危害是更大的，不單單是他們腦部仍在發育階段，在腦震盪後症候群的風險因子中，兒童也是很重要的一個因子。另外，可以想見在有專業醫療人員或相關人員的配置下，腦震盪的個案可以受到比較好的照顧，這和一般的配置是不一樣的，應該有不同的回場方式。
上圖是 FA 的回場指引，同樣的分成六個階段，但是 FA 的指引中更加詳細，除了對兒童而言，必須要維持 48 小時無症狀外，也加入了運動強度與時間的概念（心跳由最大心跳的 70% 開始慢慢進展到 90%，而時間則是先由 15 分內慢慢擴展到 1 小時。），是一個相當完整的系統。基本上同樣都是英國體系，所以 FA 的系統是依照 HIA 所制訂出來的，但仍舊有些為的不同，但是 Dr. M 覺得他們的表格做得很精美，所以分享給大家。
針對一般的人士的建議如下，主要幾個簡單的重點，一般人不論兒童或成人都需要休息 14 天後才可以開始進行回場流程，這點和 HIA 的建議有所不同，HIA 建議成人只需要休息 7 天。此外，FA 建議在 Stage 1 進入 Stage 2 與 Stage 4 進入 Stage 5 時最好有醫師的許可。另外成人和兒童最大的差異在於每個階段的停留時間，成人是至少 24 小時，兒童則是至少 48 小時，而這點也和 HIA 不同，HIA 對於每個階段的停留時間不論兒童或成人都是 24 小時。
如果在高品質的照護體系中，前面一開始的 14 天休息是可以被允許縮短的，但前提是需要有醫師的背書，成人最少也還是要休息 24 小時的時間，但是在兒童身上就必須要休息 7 天再經由醫師認可後才可以回場。兒童回場時在高品質照護體系中需要觀察的時間同樣都是 24 小時。所以以最短的時程來說，在 FA 的系統中，成人最快是第 6 天回場，兒童則是第 12 天回場。這邊和柏林共識還是有一點些微的落差，不過這邊強調是在所謂的高品質照護系統當中。另外要特別強調一點，FA 有特別指名在 16 歲以下的兒童青少年無論如何是不適合走高品質照護系統的回場，也就是說即便在高品質照護系統之下，仍舊要以標準的回場流程執行。
何謂高品質的照護系統呢？FA 給了以下的定義：
具備一位有處理運動相關腦震盪的醫師，可以近距離的監測選手狀況
具有基礎 SCAT-5 或其他電腦軟體的數值提供參考
經過臨床的多面向分析評估（認知、情緒、神經學等評估）
具備標準化的回場流程，並有類似 SCAT-5 的評估工具紀錄狀況
球員對於多專業團隊具有良好的可近性（神經內外科、運動醫學科、精神科等等）
具備對於球員和教練完整的腦震盪評估與治療教材
簡單來說，就是要有一位隊醫或是合作醫院可以第一時間檢查選手狀況，且檢查的工具必須非常全面，而球隊本身也要有發生腦震盪前的客觀評估數據（SCAT-5）供參考，並球隊和球員對於腦震盪的處理與治療必須有正確的認知。
從上面的內容我們可以知道，各個球隊或是賽事對於腦震盪的回場略有不同，但不外乎那幾個大原則：
一開始休息 24-48 小時，不只是生理上的休息，心理上的休息也是必要的
漸進式的回場，每個步驟至少觀察 24 小時（兒童可能會到 48 小時）
在高品質照護系統中可能可以提早回場
回場的效果
講了這麼多的回場流程與標準，到底是不是真的需要執行這些步驟呢？執行這些步驟的效果為何？透過下面這篇文獻，我們可以看看近幾年在國外努力的成果如何？
這篇研究是比較 NCAA 在 1999-2001 年間與 2014-2017 年間的數據，目的是想看這些 RTP 的指引對於後續腦震盪的影響為何。在 NCAA 中收錄了 184 人而 CARE 這個計畫收錄了 701 人，結果如下：
症狀持續時間：CARE 顯著大於 NCAA
無症狀的等待期：CARE 顯著大於 NCAA
回場後 10 天內再次腦震盪的機率：CARE 3.7% vs NCAA 92%
第一次與第二次腦震盪的間隔：CARE 56.41 天 vs NCAA 5.59 天
症狀的持續時間長可能代表選手端或是球團端對於腦震盪的宣導有所成效，所以選手不會為了能夠提早上場隱匿自己的症狀或是選手對於哪些症狀可能是腦震盪有更深入的了解。無症狀的等待期其實代表的就是前面所述的 Stage 1 ，可以很明顯看出過往 NCAA 的等待期非常的短，基本上不太符合柏林共識的 7 天。這些結果反映在了下面兩項指標，不管是在 RTP 後 10 天內的再次腦震盪比例或是第一與第二次腦震盪的間隔，CARE 都完勝 NCAA。所以這篇文獻最終的結論是肯定近幾年 RTP 的成果。
腦震盪的傷害預防
講完了回場的部分，Dr. M 想要提一下關於腦震盪的傷害預防。大家都知道預防勝於治療，沒有傷害就不必擔心後續的恢復。坊間有很多護具的使用看起來都對於腦震盪有潛在的幫助，但實質上卻不是這麼一回事。
以目前的研究來說，頭盔對於腦震盪的保護只在滑雪這項運動中被證實，在其他運動項目基本上戴頭盔只能防止臉部創傷，不能防止腦震盪的產生。原因其實很簡單，在關於腦震盪的二三事 Sports-related Concussion 中我們提到腦震盪的主要機轉並不是直接的撞擊，而是因為旋轉所產生的加速度，頭盔在這一方面是完全無法預防的。一些牙套或是面部保護的用具也是一樣的道理。很多的牙套其實不是用來防止牙齒斷裂，而是透過咀嚼可以促進體內賀爾蒙的分泌，藉以促進運動表現。
目前綜觀所有的傷害預防方式，只有政策上的改變是能夠顯著影響腦震盪的發生率，如同美式冰球限制 12 歲以下不可以有 Body checking 後就顯著的降低了腦震盪的比例。而業餘拳擊聯盟 AIBA 也在 2013 年在男子職業選手賽場上移除了頭罩，目的就是為了減少腦震盪的產生。根據沒有對外公開的數據顯示，在移除頭罩之後真的對腦震盪的發生率有下降的效果，同時也發現少了頭罩，選手變得比較保守，在場上移動的次數變多，試探性的刺拳數量也變多。
但是真的所有的政策改變都會帶來好的結果嗎？下面分享一篇在英式橄欖球上的研究給大家，結果很有趣。為了防止腦震盪的產生，英式橄欖球決定下修高位擒抱的高度，將肩膀改到腋下，目的是為了減少被擒抱者的腦震盪風險（高位擒抱 High tackle 是腦震盪已知的風險因子）。 結果確實降低了被擒抱者的腦震盪風險，但卻顯著提高了擒抱者的腦震盪比例，因此這個政策也被取消。目前又再次的被施行，主要原因是他們認為上次的結果源自這些執行擒抱的球員不熟悉這個新的政策，因此為了避免高位擒抱，常常用頭部直接撞擊欲擒抱對象的髖部，因而可能導致腦震盪的比例提高。
從上述的例子我們可以知道，不斷的進行傷害的檢視與調查 Injury Surveillance 是非常重要的一件事，因為在運動傷害的預防中，我們永遠不會知道預防了一項傷害之後，是否可能導致另外的傷害產生。關於運動傷害的預防可以參考：預防勝於治療...但如何制訂運動傷害防護計畫？
案例分享
最後 Dr. M 想要透過當初在英國上課時老師所舉的實例讓大家了解這整個復健與回場的過程該如何執行。
這是一位 20 歲的職業英式橄欖球選手，身高 170 公分，體重 79 公斤。在 11 月份的時候腦震盪，這次的回場花了 19 天，而在 12 月時發生了一次非撞擊性的腰椎受傷，回場時間 20 天。隔年 1 月份再次發生腦震盪，回場時間 35 天，2 月份開始進行一些簡單的復健，但是 3 月份再次發生了腦震盪。而在 3 月份這次的腦震盪他尋求了專業團隊的協助，最後花了 83 天的時間回場。
從上述的過程可以發現兩個重點：
每一次的腦震盪後所需的回場時間可能越來越久
腦震盪後的傷害未必是重複腦震盪（肌肉骨骼問題也是一部分）
關於肌肉骨骼的部分可以參考：腦震盪不只是腦震盪：腦震盪後的秘辛，這裡面有一些說明。
在專業團隊的問診中發現，她的訓量練在去年的 9-12 月就顯著的下降，在團隊中只在第 62 百分位，而在 1-4 月份也是相對低的狀態。症狀上有頭痛、想吐、運動耐受性低、對於手機螢幕過度敏感、在頭部轉動時會感到頭暈以及視線模糊，而這選手在四個月後要上世界杯的賽場。
在評估上採用了之前介紹過的評估方式，細節請參考：腦震盪後可以上場嗎？腦震盪的評估。
VOMS 檢測：七大動作有四大動作有問題會誘發症狀
頸部肌力測試：頸部屈曲肌力為第 2 百分位，且小面關節緊繃
頸部本體感覺：JPES 19 公分（標準為 7 公分）
有氧測試：BCTT 心跳閾值 120 下
根據上面的數據開始了復健的過程，主要就是著重在上述的評估結果，所以一開始利用 80% 的心跳閾值進行有氧訓練、訓練視覺對焦、頸部小面關節的徒手治療、進行頸部肌力的強化、重新訓練頸部本體感覺，最後就是漸進式的回場。
在經過一系列的治療過後得到了以下的結果：
腦震盪症狀解除
JPES 分數由 19 公分進步到 3 公分
頸椎檢測沒有異常
頸部肌力由第 2 百分位上升至第 93 百分位
VOMS 測試沒有異常
最終的結果，該名選手在 5-8 月間的訓練量恢復到自己的 91% （團隊的 80%），並且在該年度的世界杯 100% 出賽甚至是拿下當年度隊伍的 MVP。
總結
腦震盪一直是一個被忽視的議題，希望透過這一系列的文章讓大家了解腦震盪應該如何評估以及怎麼處理。很多東西造成的後果未必是即時可以被發現的，但是可能會帶來深遠的影響。腦震動後遺症中的二次撞擊症候群、慢性創傷性腦病變與後續增加的肌肉骨骼傷害風險等等都是值得我們關注的議題。
面對腦震盪要注意的是只要有懷疑，該名選手就應該立即下場接受檢查，一但確診為腦震盪前 24 小時必須完全的休息（生理或心理都是），後續的評估應該要包含不同的面相：症狀、動眼與前庭系統、頸部肌力與本體感覺以及有氧耐力等等。復健的部分需著重在評估出來的異常，並且透過漸進式的回場讓選手安全返回比賽。如果什麼都不記得，大多數的選手在無症狀的情況下最快的回場時間也要一週。提早回到賽場反而可能增加二次傷害的風險。
希望大家一起來關注腦震盪的議題，下次不要看到腦震盪就只知道休息而已，身為醫療人員的我們可以做得更多，身為教練的角色可以更加重視，身為選手本人必須要更加了解可能的後果。
Dr. M 我們下次見！
