Figure from Internet
椎弓解離或滑脫算是復健科常見的問題，有許多下背痛的病人可能都會有這樣的發現，雖說下背痛的成因未必來自於此，但無論背痛原因為何，運動都是第一線的治療方式。藉著科部內 Seminar 的機會整理了一下關於這部分的資訊分享給大家。要特別感謝一起準備的陳佑任醫師與郭柏逸醫師。
簡介
在討論醫學問題時，我們常常是使用英文或是拉丁文來討論，因為台灣的醫學教育使以原文教科書為主，所以專有名詞以英文來說明會比較順口。在一開始要先定義一下這三個容易混淆的名詞：
Spondylolysis 椎弓解離：下圖左，代表椎弓的斷裂
Spondylolisthesis 脊椎滑脫：下圖右，代表上面的椎體相對下面往前移
Spondylosis 脊椎退化：任何退化性的病變，例如長骨刺都算
Figure from Internet
椎弓解離最常發生在 L5 的位置，大約佔所有個案的 85% 其中有約 15% 的人最後會產生脊椎的滑脫。若發生兩側的脊椎弓解離，穩定性降低後造成後續滑脫的可能性也會比較大。滑脫發生的比例在腰椎以 L5-S1 最多（68%），接下來則是 L4/5（31%），而在頸椎的部分則以C3/4/5 居多（各約 50%，C4/5 高一些）。關於椎弓解離與滑脫的更多內容未來會再補上。
因為這兩個問題的本質可以說是脊椎的不穩定，所以治療性運動的主軸就會放在如何建立脊椎的穩定性。關於脊椎穩定性的細節可以參考：脊椎穩定性 Panjabi Model。簡單來說，穩定性透過三個系統所組成，分別是被動、主動與控制系統。被動系統意指我們的骨性結構與非收縮性的結構如韌帶，而主動系統則是我們的肌肉，肌肉要能夠發揮功能需要透過控制系統也就是我們的神經系統來完成。因此治療性運動的目標就是訓練主動與控制系統，以彌補被動系統的缺失。
運動設計
接下來會透過三個部分來簡介運動設計上的一些考量，但如同上面所述，治療性運動的種類很多，所以每一個治療師、醫師所習慣使用的方式都不太一樣，這個只是 Dr. M 自己查詢文獻出來的結果，如果大家有不同的看法也歡迎一起交流。
動作設計目標
誠如上面所述，設計治療性運動時的目標主要會放在主動系統與控制系統上。主動系統就是所有收縮性的組織，也就是我們的肌肉與肌腱。而這些結構又可以往下做分類，常見的分類法有：
動作肌與穩定肌 Mobiliser and Stabiliser
淺層肌肉與深層肌肉 Superficial and Deep Muscles
廣泛肌群與小肌群 Global and Local Muscles
從上面的表格可以知道，這些分類方式其實有些時候會有一些小小的歧異，但是基本上穩定肌群大致上和深層肌群與小肌群有較多的重疊，因為只跨單關節的特性所以對於穩定性的維持有較好的能力。而動作肌群和淺層肌肉群與廣泛肌肉群則是比較相近的，泛指那些位在身體相對表層，可能橫跨較多關節的肌肉，因為橫跨的關節多，所以可以做出比較大的動作，但是在穩定性的維持能力就稍嫌不足。既然滑脫與椎弓解離都可能造成脊椎的不穩定，那我們需要訓練的就是脊椎的穩定性。訓練的目標也比較接近大家所說的核心肌群。
一般學說流派大多數會認可是核心肌群的有：
腰椎：橫隔膜、骨盆底肌、腹橫肌與多裂肌
頸椎：深部頸屈肌（Rectus capitis、Longus coli）與深部頸伸肌（Multifidus）
所以讓這些深部的核心肌群擁有維持穩定的能力就是我們的訓練目標。核心肌群請見：什麼都練核心，那什麼是核心肌群？。
動作設計原則
在動作的設計上，其實原則會一個家流派的不同而有所不同，以下是透過 NASM 矯正性訓練專家的流程來做簡單的說明，細節可以參考：矯正運動的邏輯思維 Corrective Exercise。
抑制階段 Inhibition
在這個階段的目標是要找出潛在過度活化的肌群，而這些肌群通常也都是比較表面的肌群。簡單來說就是原本該負責穩定性的肌肉沒有在執行自己的角色，改由原本應該負責大動作的肌肉群在負擔，久而久之就容易產生失能。
伸展階段 Lengthening
接下來要讓肌肉回到適當的長度，因為肌肉最適合輸出力量是在正中位置 Neutral postition 上，不論是太緊繃縮短或是無力被拉長都沒有辦法很有效率的產生能量。在這個階段就是要透過伸展或是其他神經張力的手法來讓身體的排列回到一個比較好的狀態。
啟動階段 Activation
在這個階段就是要喚醒那些深部沒有在出力的肌群，以頸椎與腰椎來說就是剛剛上面提到的核心肌群，啟動他們之後再進行強化，喚醒原本應該有的功能與力量。
整合階段 Integration
接下來在整合的階段要特別注意肌肉發力的時序性，需要有近端的穩定才能有良好的遠端活動，而這樣的說法也在實驗中被證實。在下面這張圖中可以發現，當一位健康的人在上肢要進行活動前，腹橫肌惠預先發力，接下來才會往上到更上不的肌群如三角肌。類似的結果也在下肢的動作中被證實。而有下背痛的患者這樣的時序性則沒有被發現，除此之外也發現了多裂肌有一些脂肪的浸潤，代表著萎縮或是一些神經損傷的結果。
Figure from Neumann DA, 2013, Ref (2)
除了時序性以外，接下來的訓練就會著重在整體動作的整合，從上一階段單一肌肉的喚醒，到現在要開始進行功能性的動作，例如蹲到站、彎腰撿東西、走路等等。在這個階段會強調在遠端肢體有動作的同時，身體近端的肌群也要能夠適當的發力維持穩定性。以下面的圖片可以很直觀的了解，如果挖土機本身不夠穩定，要挖起一個重物的時候一定東倒西歪。
Figure from 陳曉謙物理治療師/肌力與體能教練
動作的選擇與進退階
了解了我們的動作設計原則之後要來談談一些進退階的選擇與方式。這邊只是整理一些 Dr. M 過往上過的一些課程的內容，每個人都可以有不同的操作方式，但不變的原則還是漸進性的增加負荷與難度。
4 x 4 Matrix 4 x 4 矩陣
這個矩陣是由姿位與回饋兩者所構成，是之前 SFMA 課程中提到的運動介入方式。在姿位上是遵循人體動作發展的過程一步一步的增加難度，從原本的躺姿或趴姿，慢慢進展到四足跪姿，接下來到單膝跪姿，最後進展到站姿，這中間的過程也是一步一步增加對於穩定性的需求。而在回饋的部分可以分為有沒有輔助以及有沒有提供阻力。
回饋又可以分為兩種不同的形式分別是 Facilitation 與 Challenge，Facilitation 代表著降低動作的難度（降低對於活動度的要求，適合用在訓練活動度有問題的個案），而 Challenge 則是代表在不同於執行動作的方向給予外力，透過這個方式有可能可以協助動作的執行。整體的動作進程應該會以下面的方式進行： 1 x 1 > 1 x 2 > 2 x 1 > 2 x 2 > 3 x 1 > 3 x 2 > 4 x 1 > 4 x 2。原則上額外給予負重會比較晚在開始執行。
舉一個例子如果今天一個人要做出脊椎的屈曲，我們使用躺姿類似仰臥起坐的方式。但這個個案無法執行，我們可以透過給予彈力帶，來協助他讓他在動作執行上更加容易。 這有兩種不同的方式可以執行：
利用彈力帶垃他協助整個動作的執行
將彈力帶綁在雙腿中間，協助動作的執行
後者就是一種 Challenge 的方式，雖然有外在力量，但因為並非和該動作在同一平面，所以對於動作的完成可能是有幫助的。Dr. M 自己的猜想是透過不同平面預先出力，或許可以提前誘發出核心的穩定，讓動作可以更順暢，但這只是我的猜想，歡迎高手指教討論。而在這兩個動作中，因為都是躺姿加上有助力，所以是 1 x 1 的動作。
Static or Dynamic 靜態或動態
靜態的動作要求會比動態來得低，所以在動作的執行上，一般來說我們會採用靜態優先，確保動作的品質之後再進行動態的訓練。以下面圖片而言，脊椎本身都是保持穩定，但是棒式是一個完全靜態的動作，圖中的深蹲除了重量以外還加上了肢體的動態動作，所以挑戰更高。
功能性與非功能性 Functional or Nonfunctional
有沒有功能性的定義因人而異，但這邊指的功能性是以雙腳著地的狀態來定義，因為人絕大多數活動的時候是直立的，所以棒式這種非直立型在某些運動的分類上會被歸類在非功能性。深蹲這種雙腳著地的動作，就是相對具有功能性的動作。動作的難度也不難想像，功能性動作一般來說會比非功能性動作困難（站著比躺著難的概念）。
脊椎動作的有無 Spinal Displacement
接下來最後要討論的就是脊椎本身是否有相對的動作產生，以及其他四肢部分有沒有移動。以棒式而言，脊椎本身是保持一個中立的姿勢，所以在訓練的是脊椎每個節段的穩定性 Segmental stabilisation。而下面這個動作如果要求個案保持脊椎的穩定，單純利用髖關節的屈曲來執行那在脊椎維持中立下進行其他附肢的移動就是 Spinal dissociation，若是強調脊椎每個節段各自的活動，則是在訓練節段間的動作 Segmental movement。
關於脊椎的動作，有一篇很不錯的論文整理了如何訓練脊椎周邊的肌肉，簡單附上圖表給大家，關於細節未來會在詳細整理這篇文章。
最後這邊還要提一個概念，因為主軸是治療性運動，所以我們會假定來找我們的患者或個案相對來說都不是完全健康的狀態，因此我們的目的是建立基礎的能力，還沒有要走到增加最大肌力或是進行運動表現的促進。那個部分應該要等到將一些結構問題解決或是建立基本動作模式後再交由專業的訓練人員來執行。
治療性運動實例分享 Examples of Therapeutic Exercises
接下來就依照頸椎與腰椎分別分享治療性運動的一些方式。參考書籍主要是 Therapeutic Exercises Foundations and Techniques。
深層肌群的啟動
首先要指導患者或個案啟動深層的肌群，在這邊分享腹橫肌與多裂肌的啟動方式與指導技巧。內容均來自上面提到的參考書。
腹橫肌是核心肌群之一，在前側形成一個類似腰帶的結構保護著我們的軀幹，後側有多裂肌，上下有橫隔膜與骨盆底肌共同構成一個腔室。在觸診腹橫肌時可以由 ASIS 的內緣與腹直肌的外側下手，觸感會是類似一張緊繃的紙，如果在呼吸時有明顯的凸起，那大概率可能是腹內斜肌。不過和治療師朋友們討論後，大部分是認為這些肌肉無法透過觸診區分，這時候超音波就是一個很好用的工具。
使用的技巧稱之為 Draw-in Maneuver，利用腹橫肌的收縮達到腹內壓上升的效果以維持整體的穩定性，有一點像是縮小腹的感覺。
既然前側有腹橫肌，後側就有多裂肌，多裂肌的觸診位置是在棘突的兩側，可以透過請病人趴著或是側躺。請個案想辦法膨脹整個腹腔往手指按壓處吸氣，透過這樣可以去感受是否有均勻地膨脹。在側躺的姿勢時，也可以透過手施以一個旋轉的力量來誘發多裂肌的旋轉能力（對側旋轉）。
工具輔助
以上兩種方式都是透過觸診去感知，其實也可以透過一些其他的工具如壓力計 Barometer 來進行回饋。
頸椎深層頸屈肌的應用
將 Stabiliser 在頸椎的上半部並且打氣直到壓力顯示 20 mmHg
請個案點頭或是縮下巴直到壓力顯示 22 mmHg 並維持 10 秒鐘
若個案可以完成則以每次增加 2 mmHg 的幅度執行至 30 mmHg
終端壓力就是個案可以維持 10 秒鐘的最高壓力
記錄方式是以患者可以維持的多餘壓力乘以完成次數（若 30 mmHg 可以執行 10 次則為 10 x 10 = 100）
務必注意是否有表層肌肉的出力，例如胸鎖乳突肌
腰椎腹橫肌的應用
請患者或個案採趴姿
將 Stabiliser 的下緣放在 ASIS 連線以下
充氣至 70 mmHg 並且請個案執行 Draw-in Maneuver
若執行正確，壓力應該會降低 6-10 mmHg
觀察個案是否可以維持該壓力下降 10 秒鐘
記錄方式以個案可以維持 10 秒鐘的次數為依據，最多 10 次
腰椎多裂肌的應用
請病人或個案採躺姿並且膝蓋與髖關節微彎
將 Stabiliser 放置在下背的凹槽處
將脊椎位置移動到中立位置
打氣至氣壓顯示為 40 mmHg
採用 Draw-in Maneuver 但是不可以移動脊椎與骨盆的排列
當移動四肢時，氣壓的改變不能超過正負 10 mmHg
頸椎運動實例
這是深層頸屈肌的訓練方式，左欄代表著給予的外在阻力，上欄代表著給予的支撐。給予挑戰或阻力的部分都是來自於其他附肢的移動。從最一開始沒有四肢的動作，進展到肩膀屈曲或外展 90 度以及肩膀至於手臂兩側外轉，接下來難度增加到末端關節角度並且配合隊叫線的運動，最後則是可以加入額外的阻力，進行像是推拉等動作。
而上面的欄位則是從給予身體支撐的程度來做進階，從一開始躺姿到坐姿（也可以坐在瑜伽球上創造更多的不穩定）再到靠牆站到最後完整站立，一步一步的增加對於穩定性的需求。
上述的動作都是採用躺姿進行，由 A 到 E 代表由簡單到難。在執行的同時需要注意頸部是否有維持穩定（如果有壓力計可以同步採用），並且觀察是否有表面的肌群出力。
在深層頸伸肌的動作上也是類似的道理，只是從躺姿變為趴姿，在執行上會希望個案稍微將頭移離床面，維持鼻子略為接觸在床面即可，並且要觀察是否有其他的肌肉代償，例如提肩胛肌或是上斜方肌等等。執行方式上面的道理大同小異，透過改變手的姿勢與整體的支撐來調整難易度。一開始可以是雙手擺在身體兩側，進行肩膀的外轉順便帶動肩胛骨的後收，接下來可以呈 90/90 的姿勢再次執行同樣的動作，同樣可以用對角線的動作或作末端角度的動作來加強難度。
腰椎運動實例
在腰椎的運動上一樣也是透過移動肢體與改變支撐來調整動作的難易度。從一開始的躺姿並且像蚌殼一樣將腳打開，慢慢進展到單腳放置在床面，利用手輔助將一腳懸空，不靠手輔助單腳懸空等狀況下移動另外一隻腳，最後則是雙腳一起移動。若是要求肌耐力的訓練，則會希望以能夠執行 1 分鐘為佳。同樣可以利用氣壓計來進行檢測（看壓力是否能夠維持在 40 mmHg 上下 10 mmHg）。
由上到下，動作的難度漸漸提升主要是改變支撐與加入更高的動作難度。A、B、C 則可以自由選擇， A 代表膝蓋屈曲至 90 度執行動作，B 代表腳跟在床面上進行膝蓋的屈曲與伸展，C 代表膝蓋在伸展的狀況下進行髖關節的活動（上抬 45 度）。
在伸展上其實也是大同小異，只是改為趴姿或是四足跪姿，這邊比較不同的是四足跪姿的難度相較於趴姿是比較容易的，書中並沒有在這個章節說明原因，但 Dr. M 猜測應該是因為趴姿狀態下很容易呈現骨盆前傾的狀況或是預先已經縮短了髖伸肌導致難度變高，歡迎大家一起討論。
由 A 到 G 難度越來越高，一開始是動手，接下來加入腳，並且從滑動開始慢慢到直接抬離床面，接著手腳並用後進入趴姿，依此類推。
進階運動範例
誠如前面文章所說，其實運動的方式很多，所以可以根據上面的原則自行安排訓練的課表，下面附上一些更加進階的訓練範例給大家參考。可以執行的方向包括增加不穩定性、增加阻力等等，其實發揮想像力就可以有很多不同的操作方式（開放練、閉鎖鍊、懸線等等）。
總結
花了相當大的篇幅，大致整理了關於脊椎不穩定的治療性運動。透過訓練主動的結構可以彌補被動結構的缺失，當然在看待動作時還是需要整體的評估，找出問題的來源而不單純只是解決問題，脊椎的壓力會不會是來自於下肢的排列異常等原因也是需要考慮的。在治療性運動中，目前主流還是以訓練深層肌群的穩定性為主。在建立起基本的穩定性後，就需要進入到動態的訓練，訓練這些脊椎穩定肌群可以在四肢有活動的狀態下維持功能。
其實大家可以看到後面的治療性運動範例和大家耳熟能詳的死蟲式與鳥狗式非常的相向，只是在這部分的治療性運動中大多是以脊椎維持中立的狀況去執行。因為治療性運動負責的是相對沒那麼健康的人，所以並不會涵蓋到軀幹或脊椎的力量與剛性的訓練，這一點要特別注意。希望這篇文章對大家有幫助，並不是說只有這些可以做，而是提供給大家一個想法去操作設計自己的治療性運動。
Dr. M 我們下次見！
References
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Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system-e-book: foundations for rehabilitation: Elsevier Health Sciences; 2013.
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