又來到一個住院醫師年度的結尾要來回顧整年度的心得了，這次稍微有一點脫稿因為正值行政總醫師的階段所以有許多瑣碎的事情需要處理。關於前幾年的心得可以參考：復健科醫師在幹嘛：第一年住院醫師心得與復健科在幹嘛：第二年住院醫師心得。在文章開始前還是必須要強調這是 Dr. M 個人的心得，而我目前是在台北榮民總醫院進行住院醫師訓練，所以以下的心得分享不一定適用於其他的地點。
日常生活
第三年住院醫師的生活和前兩年有著非常大的差異，業務中最重要的部分就是擔任科部的總醫師。前兩年的生活都會以照顧住院病人為主，配合其他治療或檢查項目的學習。但第三年生活會有很大一部分在協助處理科部的各種業務。不過在擔任總醫師的職位以前其實有一小段比較空閒的時間可以好好的準備與學習。剛好疫情解封，所以也迎來了住院醫師階段第一次的出國參加會議。這次參加的會議是四年一度的國際運動相關腦震盪共識會議，關於這個會議的內容與心得可以參考：6th International Consensus Conference on Concussion in Sport 會議心得、一波三折的 2022 國際腦震盪研討會。除此之外也又重新回到了神經再生中心學習如何照顧脊髓損傷的患者並且複習關於尿路動力學的操作與判讀。
在值班的部分就如同前幾年一樣，已經開始擔任二線的值班，所以除非一線醫師有處理不來的問題，不然基本上就是 on call 而隔天一樣會有 Day-off。此外也卸下了肉毒桿菌注射的業務，將這項業務傳給下一屆的學弟妹。其他日常生活就很普通，下班後跑跑健身房，回家之後做做報告以及念一些有興趣的論文等等。
住院總醫師的生活
每個科別何時開始擔任總醫師都不一樣。總醫師是住院醫師階段一個比較像任務性質的腳色，可以理解為科部主任的左右手，協助處理科部內大大小小的事務。何時開始擔任總醫師也會因為不同醫院以及科別有所不同，任務的分配也和住院醫師人數有很大的關係。接下來會著重在介紹各個不同任務分配的總醫師工作，因為其實第三年的住院醫師生活就幾乎等同於總醫師的生活。Dr. M 這一屆的總醫師被分為四個不同的任務，分別為：
行政總醫師
教學總醫師
會診總醫師
注射總醫師
行政總醫師
這個職位大概是這個年度大家最討厭的職位，因為基本上就是在處理和臨床業務相對無關的一些行政事務。每天都有固定的工作需要執行，但也有許多突然冒出來的一些行政任務以及瑣碎的雜事。基本上常規的業務包含：
簽床(協助安排病人的住院)
回覆科部信箱與電子公文(各式各樣的公文以及需要配合的事物)
部務會議(負責報告、製作簡報與會議紀錄)
核可假單
光是聯繫住院病人就是一件非常累人的事情，因為可能需要打好幾通電話才會找到合適住院的患者，同時也常常扮演的接線生的腳色，不對回覆病人各式各樣的問題。科部信箱內也常常會有一些機動任務包含各種品質指標、醫院政策、公文等等需要及時處理。這些事物真的很難一言以蔽之，也真的是當了總醫師之後對於很會處理行政事務的人肅然起敬。其他機動業務包含了：
參加各種與科部相關的會議
協助科部內各單位的溝通
一言以蔽之有一點像是整個科部的保母，並且需要協助部主任管理這個科部大大小小的事物，完完全全是以前沒有體會過的生活。
簽床是總醫師最重要的工作之一，有時候回懷疑自己是接線生
教學總醫師
教學總醫師需要負責每一個月醫師們的班表，由於白天都有各項業務，又有排班上一些規則需要遵守，所以每次的排班都像是一場戰爭，有時候排錯了一個格子，牽一髮動全身就需要從頭來過。除了排班以外，教學總醫師最重要的就是負責整個科部的教學活動，從住院醫師的讀書會到來科部輪訓的不分科住院醫師以及見習醫學生的教學都是由教學總醫師負責。整體而言這個職位相對比較有彈性，而且也有不錯的發揮空間，但是也需要時常和不同的老師、廠商或是學會有所來往。目前科部內有的讀書會有：
骨關節相關的主題
生物力學與肌動學相關的主題
神經復健相關的主題
小兒復健相關的主題
肌電診斷
超音波
不過老實說相比於 Dr. M 剛進榮總其實有了不小的變動，由於有一些老師相繼退休，所以單純針對自己內部的讀書會其實有比較少。但仍舊有透過與其他醫院共同組織的聯合讀書會持續在進行。跨部科的討論會同樣也有所縮減，目前有的跨部科討論剩下：
疼痛聯合會議（復健、麻醉、神外、放射）
放射影像討論會議
這些討論會當中 Dr. M 最喜歡放射影像討論會，在這個年度開始有門診後也有一些自己的 case 可以請主任教學，整體而言真的收穫滿滿。在疼痛聯合會議方面，老師說現階段並沒有達到真的很跨科部的分享，主要是由復健部的醫師呈現主題，其他科別的醫師再進行一些經驗的分享與討論。希望接下來可以有更多的醫師一起加入討論並且分享自己臨床上的案例與處理經驗，這些經驗的分享會是最好的教學。
會診總醫師
會診總醫師的日常就是跑遍整個醫院的大地遊戲。會診總醫師需要負責整個醫院針對復健科的會診，所謂的會診就是別科遇到一些問題需要尋求你們科別的協助時就會開立會診單請求協助。以復健科來說，最常見的會診單就是需要我們協助進行住院復健的安排。因此，每天早上就會將會診單印出來，接下來就是全院跑透透去看病人並且評估其狀況是否適合執行復健。若病人可以也需要執行復健就必須開立復健單與相關醫囑交給治療師執行。至於會診的數量每一天都不太一樣，以榮總來說其實會診單量沒有到很誇張大，平均每天大約 8-15 個人次，只有少數狀況可能會超過 20 張的會診單。
注射總醫師
這個職位大概是 Dr. M 最喜歡的職位了。復健科有很大一部分的治療是透過超音波導引注射，而這也是 Dr. M 的興趣所在。在住院醫師第二年時開始進超音波室學習，而等到第三年的時候就是二線的腳色，會協助科部內某些老師執行超音波的檢查與注射，同時也需要 Cover 學弟妹的檢查與注射。此外，每周都會有三節的總醫師注射節，主治醫師會開立需要施打的部位與藥物，由注射的總醫師代為執行。透過這樣的方式其實針對打針的技巧以及臨床上病人對於注射治療的反應都會有更深一層的了解，也開始可以慢慢獨當一面的操作超音波導引的注射與診斷。以台北榮總為例，總醫師打針節常遇到的 Case 有：
肩膀滑囊注射
肩關節擴張術
膝蓋抽水
腕隧道症候群
肘隧道症候群
Caudal injection
板機指
網球肘
其他偶爾也會遇到不同部位需要執行增生注射或神經解套注射等等。有些時候也會遇到一些主治醫師需要我們協助進行簡單的檢查後導引注射。所以可以說一步一步越來越接近獨立看診與決定治療方式的模式。
臨床工作與研究
雖然大多數的狀況都是在執行總醫師的業務，但在這一年也有一些其他的臨床工作，主要可以分為排班醫師門診、超音波導引注射、心肺運動測試與臨床研究。
排班醫師門診
因為有了排班醫師的門診，所以實際開始有了治療屬於自己病人的機會。一開始是以在小兒復健的訓練中會有一個月的排班門診時間，這個時間在後來調整為整個小兒復健訓練三個月都有排班門診。然而在原始的規劃下其實沒有辦法有良好連續追蹤病人的機會，因此在和負責教學的主治醫師討論過後總醫師階段就改以除了行政總醫師以外，每三週看一次門診的頻率進行。這樣的做法比較可以長期穩定的追蹤病人而不是只有一面之緣。由於即將卸下行政總醫師，所以接下來直到明年的三月預計會以三週一次的頻率看診，歡迎有需要的人可以多加利用。不過由於排班醫師門診有限額，若有遇到掛號問題也可以私訊。Dr. M 還是住院醫師也還在學習當中，不見得能夠解決所有問題但可以一起討論看看如何治療。
超音波導引注射
另一個執行比較多的就是超音波導引注射的部分，隨著排班醫師門診以及在打針總醫師的時期，現在對於自己的打針技術也越來越有體悟與心得。不敢說自己注射能力很好，但至少也達到了一些基礎的水平。此外，關於診斷配合後續治療以及應該如何選擇注射的標的物與注射物也比較有一些概念，這些都是比第二年住院醫師更加進步的地方。
心肺運動測試
心肺運動測試的部分由於有一個研究計劃所以也還有在執行，研究內容主要是想看不同訓練方式在肌少症老人身上的身體適應，因此包含了肌少症的指標以及心肺運動測試的指標都是會拿來分析的結果。
臨床研究
有在追蹤 Dr. M 的朋友應該知道在住院醫師第一年有一個論文的撰寫，但基本上那篇因為數據已經久遠所以後來放棄投稿了。所幸在第二年住院醫師的年會報告主題的文章已經順利刊登出來了，這樣至少在專科醫師考試上的壓力就小很多。
除此之外也應高雄醫學大學張教授的邀稿針對自己的興趣寫了一篇關於腦震盪的敘述性綜論，這也是第一次嘗試中文的版本。關於腦震盪近期已經有新的共識聲明產出，而這篇綜論其實是以過去的共識聲明為基底進行撰寫，如果有興趣的人也可以參考。
當初給予自己住院醫師階段的期許就是每年的年會都可以進行口頭報告。第三年住院醫師的報告是台灣運動健康產業從業人員對於身體活動指引的了解。這也算是第一個比較和運動相關領域的研究。目前也已經撰寫好投稿的初稿，準備投稿中。
此外，在心肺運動測試方面的研究就是在肌少症老人這個族群，因此也需要帶這些大哥大姐進行訓練，並且在訓練後進行後測。這個研究算是 Dr. M 第一次執行這樣的計畫，真的非常佩服執行研究的臨床工作者。真的自己下來做之後會發現若沒有足夠的資源與時間規劃的能力，真的很難將一個研究做到好的品質。目前還不確定會收案到何時，但希望可以在住院醫師畢業以前可以完成投稿。
個人心得
第三年的住院醫師算是身分轉變最大的一個年度，明年度總醫師卸任之後基本上就會開始外訓並且準備專科醫師考試。第三年住院醫師給我最大的收穫是在門診上對於如何看診稍微有一些心得，但同時也開始體驗到現實層面的困難。因為自己是住院醫師所以病患人數很少可以慢慢看每一個病人。目前一節門診最高看到 11 位病人就已經延遲下診了，很難想像醫院的老師們要看動輒 40-50 位病人或是當掛號人數破百時會發生甚麼事。如何在提供自己理想的醫療樣貌下權衡時間與自己的生活品質與薪水想必是未來必須面對的課題。
在門診與治療中也開始切身感受到可以為人提供治療是一個很崇高的事，有些時候一個簡單的診斷與注射就可以解決困擾病人已久的問題。有時候這些病人對你的感謝是非常強烈且實際的。每每想到自己其實並沒有花太多的精力就可以取得別人真誠的感謝就覺得醫師這個職業真的有其吸引人的地方以及伴隨而來的使命感。當然在協助處裡門診病患時也會遇到瓶頸，有些時候好不容易治療到一個成果感覺越來越好的時候，就有突如其來的事件讓患者的狀況急轉直下。一起努力了這麼久其實也變成一種另類的夥伴與戰友，自己會有些沮喪但想到患者的心情一定更加挫折，就只能在一旁安慰並且持續精進自己的治療技術，希望可以提供更好的醫療照護。這當中也發現一個好的醫療其實不端純是醫師的知識與治療的技術，因為這些都有可能遇到瓶頸，同理心與心理的支持其實在某些情境下也扮演了很重要的腳色。
總結
回首第三年住院醫師，放眼第四年住院醫師階段，自己或多或少也有些成長。接下來的目標就會放在通過專科醫師考試，為這幾年的訓練畫下句點。希望在學習復健醫學這條路上可以繼續保持初衷，在持續精進自己的臨床能力的同時也可以有更多的細節在日常生活當中。下一次在更新這個系列應該就是考完專科醫師考試取得專科醫師資格了!
Dr. M 我們下次見！
