British Journal of Sports Medicine BJSM 一直是 Dr. M 非常喜歡的期刊。繼上一次的 PEACE & LOVE 之後，很喜歡口訣的 BJSM 在他們自己的部落格上又發表了一個關於處理肌肉骨骼問題的新口訣：DREAM！藉由這一篇短短的文章分享一下它所提倡的一些概念，其實裡面的內容不難，你我可能也都聽過，但是在處理運動醫學的相關問題中，未必能夠很好的融會貫通，說是很簡單，做起來卻不太容易，一起來看看它在講什麼吧！原文請見：Proposing a #DREAM approach to musculoskeletal medicine。
前言
當討論到對於肌肉骨骼相關傷害的處理方式時，很多人第一個會想到的就是所謂的 RICE、PRICE、POLICE 這個系列，如果有在更新這方面知識的人可能會知道 BJSM 在 2019 年 4 月的時候提出的新觀念 PEACE & LOVE，關於 PEACE & LOVE 請參考：BJSM 急性運動傷害處理原則 PEACE & LOVE。然而，這些處理的方式都不是非常的全面，每個專業擅長的治療或評估不太一樣，所以難免會有所疏漏。舉個例來說，絕大多數的醫師擅長對結構或是症狀進行治療與緩解，但偶爾會忽略了背後可能的病因；而治療師可能擅長去分析來龍去派，嘗試找出背後的病因，但因為礙於治療手段的限制，在處理症狀上可能不一定能比的過打針吃藥。各個專業的人是擅長處理問題的方式與習慣不同，各自可能會有一些遺漏，於是乎提出 DREAM 這個處理方式，希望透過這個口訣可以讓大家在臨床操作上不要遺漏掉一些重要的關鍵。
Figure from Steffan Griffin et al., 2021, Ref (1)
什麼是 DREAM Approach？
DREAM approach 其實是一個縮寫，D 代表 Diagnosis 診斷，R 代表 Risk Factors and Rehabilitation 風險因子與復健，E 代表 Education 教育，A 代表 Analgesia and Accessories 止痛與輔助 ，M 代表 Maintain Physical Activity Level and/or Fitness 維持身體活動或健康適能。每一個專業人士的 DREAM 內容與操作方式都不一樣，DREAM approach 是提供大家在看待肌肉骨骼問題的一個地圖，避免遺漏掉一些重要的關鍵，並非是要去限制或是指引大家到一個病灶。下面就分項介紹各個項目的意涵。
Diagnosis 診斷
無論是在任何個案身上，取得一個正確的診斷都是至關重要的。取得診斷的過程一定少不了一個完整的病史詢問與理學檢查，透過這兩者絕大多數我們可以排除一些炸彈 Red Flag 也就是比較緊急或是攸關生命的狀況，並且找到病灶的所在。然而在這些步驟以外，其實還有一些東西是值得注意的：
是否真的需要安排客觀的檢查？
在安排檢查，特別是侵入性的檢查時很重要的一點是這個檢查所帶來的利與弊。舉例來說，抽血與 X 光雖然都是一些基本檢查，但是一個具有實質的侵入性，另一個具有輻射（雖然量很小），如果做這些檢查的好處並沒有大於壞處，那就必須要審慎考量檢查的意義。
在安排檢查時很重要的一點是這個檢查本身是不是會影響到你的決策。舉例來說，絕大多數沒有一些危險徵兆的下背痛是不需要第一時間進行影像學檢查，因為無論影像學檢查的結果為何，第一線的治療都是先進行運動，既然不改變結果，那這個時候執行檢查的意義就小許多。這邊也可以導入另外一個重點，這個檢查是有目的性的還是在亂槍打鳥？以影像學檢查為例，我們知道很多“異常”表現其實是會發生在正常人身上，如果今天腦海中沒有一個臆斷，貿然的去進行這些檢查，即便真的有看到影像上的異常，但是這種意外的發現是需要處理的嗎？那又要如何和患者解釋？舉個例子來說，如果今天每個膝蓋痛的病人都去做核磁共振 MRI，結果可能有許多人都會看到退化性的半月板破裂，那這樣該如何處理與和病人解釋？
這個傷害是否有一些潛在特殊的考量？
雖說是一樣的傷害，但是發生在不同個體身上，就會有不同的考量。舉例來說，一個十字韌帶斷裂，在一般人身上或許可以考慮先保守治療，但是在一個頂尖運動選手身上，是不是有這個空間讓你嘗試保守治療，失敗之後再開刀就是個未知數了。即便是同樣一位選手，在不同的時間點產生相同的傷害也可能會有不同的結果，例如是在生涯晚期、在準備爭搶奧運資格、在賽季當中或是季後等等都會影響到最重的決策。所以考量到患者的背景以及需求是非常重要的。
使用的語言
有很多時候醫療端使用的語言要特別注意，語言有著非常嚴重的影響力，舉例來說有些形容詞可能會過度產是一個疾病或是預後：哇這個斷的很明顯、骨頭跟骨頭間都沒有縫隙了等等。這些詞語有些時候反而會造成患者的擔憂或焦慮。在運動選手身上最常見的狀態是醫師可能會說出你這個開完刀之後不能再打球，往往選手聽到這樣的一句話就會非常焦慮，因為運動就是他的人生，另一種演變方式就是醫病間的不信任，從此喪失這位病患。
Figure from Steffan Griffin et al., 2021, Ref (1)
Risk Factors and Rehabilitation 風險因子與復健
這個部分的兩大主軸中風險因子是比較容易被忽略的部分，大部分處理肌肉骨骼問題的人都會了解復健的重要性，但是復健畢竟是進行事後修補，而找出風險因子方可預防後續的傷害。當然，不可諱言現在偶爾還是會發生主刀醫師開完刀之後告訴患者不需要復健，在絕大多數的狀況這樣是不太合理的。
Risk Factors 風險因子
如同上面提及的概念，很多時候找出風險因子才是後續的關鍵。針對運動傷害最好的預測因子就是過往的傷害，所以能夠找出風險因子加以預防是很重要的。這邊也要特別提一下風險因子的概念是和傷害本身具有相當的因果關係，不要將風險因子和相關因子搞混。相關因子只是代表 A 出現的時候 B 也可能一起出現，並不代表 A 導致 B 這樣的因果關係。關於風險因子與傷害預防可以參考：為什麼會有運動傷害？科學化的運動傷害成因模組。下面簡單講一些重點：
找出可預防的風險因子並加以改善（內在因子與外在因子）
找出不可預防的風險因子並給予適當的衛教
以一個更宏觀的角度思考，是否可能有運動相對能量不足或過度訓練，甚至是一些感染等醫療問題
關於運動相對能量不足：運動相對能量不足 Relative Energy Deficiency in Sports（RED-S）。關於過度訓練：過猶不及，你聽過過度訓練症候群嗎？Overtraining Syndrome。
Rehabilitation 復健
在復健的時候絕對不要只給予單一的運動治療，必須要通盤考量整個所謂的 Biopsycosocial Model 生物心理社會模組。傷害的產生不一定只是生物性因子，和心理的狀態與社會背景都會有關係。建議可以從下面的一些方式切入：
是否有所謂的 Key person 或是背後的團隊提供患者心裡的支持
提關患者一個完整的復健進程，並且找出患者是在哪一個復健階段
如果是在競技運動的條件下，是否有哪些事情是可以讓選手去感覺他們在復健過程中並不是被孤立於他們的運動項目之外
最後一點可能比較難理解，簡單來說是如何讓選手理解復健的這個過程也是他的職業生涯的一部分，並非就在這裡停滯不前。文章中引用 Phil Glasgow 的一段話 “Rehab is just training in the presence of injury 復健只是帶著傷害再進行訓練”。透過一些更加運動專項的復健菜單讓選手感覺他們還是有積極參與在整個運動項目中。關於復健的進程，請參考：EO4又受傷了！運動傷害的一般復健原則。
Figure from Steffan Griffin et al., 2021, Ref (1)
Education 教育
教育的這個部分在 PEACE & LOVE 中也有提到，Dr. M 認為這是非常非常重要的一點。藉由受傷的這個機會，讓患者可以當自己的主人，也就是強化對於傷害的認知、對於復健過程的理解並且自己主動性的參與復健的過程。可以透過下面的方式：
給予患者更多的衛教，並且透過問答的方式確保他們了解醫療端的解釋
考量並且正視患者的想法、恐懼、期待與目標，同時也要考量到他們的背景與個人因素並適時的給予鼓勵
確保患者對復健過程中的疼痛是理解且接受的，並且讓他們了解到復健是漸進性的過程
給予患者相關的資源，例如衛教的單張，讓他們更有方向
Figure from Steffan Griffin et al., 2021, Ref (1)
Analgesia and Accessories 止痛與輔助治療
這邊的兩大主軸止痛以及其他除了傳統醫療外的輔助對於整體的進程都是相當有幫助的。疼痛的處理是非常非常重要的一件事。因為疼痛會導致不正常的動作模式，在沒有嘗試處理疼痛的情況下就貿然進行復健，有可能會訓練出一個錯誤的動作模式。
Analgesia 止痛
在處理疼痛的部分，若是急性的傷害，大概是醫師最為擅長的領域。透過藥物或注射基本上我們可以簡單的讓患者不痛。在開立藥品或是執行侵入性的醫療行為時，要考量到適當的藥物使用，不要輕易地使用後線的藥物或是容易成癮的藥品，同時也要注意運動員的禁藥問題。運動傷害常見止痛藥：運動傷害常見消炎止痛藥物：不管你吃了什麼打了什麼都給我來一點。
Accessories 輔助治療
輔助治療方面要考量的因子很多，例如花費、風險與證據等級等等。雖說如此但是在很多的個案身上其實都會有不錯的效果。但是在執行這些輔助治療的同時，必須要確保患者了解這些輔助治療在不同復健階段的角色，更重要的是不要將它視為治療的主體，也不是一個速效劑。在沒有把基礎的東西處理好之前，也就是那 99% 應該要完成的部分，不要去追求那 1% 的邊際效益。文中有給關於輔助治療的一些例子：
前期：營養補充、肌肉的刺激（電刺激等等）以降低肌肉萎縮、注射治療、震波等等
中期：水療或無重力跑步機以更精確的操縱外在的負荷
後期：運動心理對於回場議題的介入、暫時性的貼紮保護
Figure from Steffan Griffin et al., 2021, Ref (1)
Maintain Physical Activity Level and/or Fitness 維持身體活動或健康適能
重新去塑造傷害這個事件，並且強調什麼是可以做的而非不可以做什麼。與其強調什麼不能做，不如多花一些心思在協助選手或患者如何保持自己的身體活動並且優化其他生活習慣因子（飲食、戒菸、戒酒與充足睡眠等等）。可以透過一些訪談式的介入想辦法找出患者之所以無法保有一個良好生活習慣或是潛在可能造成傷害的原因。
對於運動員，可以強調這是一個可以加強其他部位能力的機會，並且提供他們訓練這些部位的方式，簡單來說就是腳痛練手、手痛練腳的概念。然而實際上來說，在肌肉骨骼的問題中，出現疼痛的部位往往不是真正的病因所在，而是一個受害者也就是代償的角色。所以找出偷懶的部位並加以訓練，其實也是復健或治療很重要的一環。
Figure from Steffan Griffin et al., 2021, Ref (1)
Dr. M 心得
很多東西念雖然有念過，知道歸知道但是距離能夠很完整的進行整體性的評估還是會有一段落差。Dr. M 自己也還在學習如何對肌肉骨骼問題進行一個完整的處理，盡量涵蓋到所有重點的範圍。DREAM 這個口訣不是拿來告訴你要如何診斷或治療疾病，而是作為一個藍圖或是清單，協助在進行肌肉骨骼問題處理的時候不要遺漏掉一些重要的因子。希望大家覺得這篇文章有幫助。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
Steffan Griffin et al., Proposing a #DREAM approach to musculoskeletal medicine, posted on July 2, 2021 by BJSM
