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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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PRP 注射在手肘尺側副韌帶(UCL)受損有效果嗎?


相信大家都有聽過 PRP 也就是所謂的高濃度血小板血漿。這類型的再生療法(Regenerative therapy)在現在非常熱門。但這類療法一直有個問題,就是在許多不同的研究會有不同的結果,在不同的部位使用結果也可能不同。今天我們主要要來看看 PRP 應用在手肘尺側副韌帶(UCL)損傷的棒球選手上的效果如何。關於手肘尺側副韌帶的損傷我們之前在《運動傷害小教室》 肘關節不穩定 Elbow Instability 已經有提過相關的受傷機轉以及簡單的復健原則,還沒看過的各位或是忘記的可以自行閱讀。


實驗背景(Background)

近來有不少實驗或研究結果顯示對於手肘尺側副韌帶(UCL)的損傷,如果不考慮開刀的話,PRP 的注射是有其效果。然而,這些研究通常都不是對照研究,也就是說並沒有去比較使用 PRP 與沒有使用 PRP 兩個組別間的差異,而大多數的研究都不是在運動員身上所進行。

因此,我們並不知道在運動族群上的效果,也不知道 PRP 是不是比其他的治療方式都有效。在 MLB 中 UCL 的損傷並不少見,如果是完全斷裂的話基本上會直接開刀,而隨著開刀技術的進展,其實回到賽場上的比例都蠻高的(有些研究高達 90%)。如果是以非手術方式進行結果差異就很大(42-93%),這些差異可能來自不同的族群、不同的競技水平、醫師施打的方式與後續的復健治療有關。

UCL大都出現在投手身上,主要和過度使用有關。大聯盟中像是陳偉殷、大谷翔平等人都曾經接受過 PRP 的治療。而根據 American Shoulder and Elbow Society 的調查,有 36% 的隊醫會採用 PRP 進行 UCL 損傷的治療。

實驗方法(Method)

這個實驗是一個回溯性的隊列研究(Retrospective cohort study),採用 MLB Health and Injury Tracking System(HITS)的資料庫,搜集 2011-2015 年被診斷 UCL 受傷的球員


Inclusion criteria (納入標準)

  • 職業選手:大聯盟與小聯盟

  • 經由 MRI 診斷為 UCL 撕裂

  • 一開始即先接受非手術治療

Exclusion criteria (排除標準)

  • 一開始即採用手術治療

在滿足這些標準之後,選手被分為兩組,一組是進行 PRP 的注射後才進行其他非手術治療,另一組則是直接進行非手術治療。在這兩個組別中,由於球員來自不同球隊,所以對於接受的復健治療、PRP 的濃度使用與施打次數都不一樣。 這篇研究主要比較在美國職棒大聯盟(MLB)中有施打 PRP 與沒施打 PRP 的組別在:

  • 恢復投球 Return to throwing, RTT 最後一次丟球到復健計畫開始丟球,選擇最後一次丟球而非受傷日期是因為統計上對於受傷日期的紀錄可能不太準確,所以統一以最後一次出賽當作基準。

  • 恢復競技 Return to any level of professional play, RTP

  • 再次受傷/治療失敗需接受手術的比例 Reinjury/failure rate leading to UCLR

  • 治療 UCL 的存活分析 Survival analysis of the native UCL after nonoperative treatment.

另外,次要的研究目標包括:

  • 在 MRI 上 UCL 的受傷程度與位置間的關聯 MRI 統一由一位專業的影像科醫師判讀並且依照影像表現分為 : Grade I, ligament edema 韌帶水腫 Grade II, partial tear 韌帶部分斷裂 Grade III, complete tear 韌帶完全斷裂

此外依照受傷的位置分為: Proximal 近端撕裂 Distal 遠端撕裂 Both side or diffuse 兩側或瀰漫性撕裂

  • MRI 的發現與臨床上對治療反應的影響


實驗結果(Result)

在 2011-2015 年之間,資料庫中總共有 977 為球員被診斷出 UCL 受傷,其中有 44% 直接進行手術治療,剩下的 544(56%)人被納入了研究。其中大聯盟的選手佔了 13% 共 71 人而小聯盟則有 87% 共 473 人。

總共有 411 人沒有接受 PRP 的注射(Non-PRP group)而 133 人接受了至少一次的 PRP 注射(PRP group)。


組別特徵(Demographics)

在這兩個不同的組別中我們可以發現一些的現象:

  • UCL 傷害的球員以投手居多

  • 年齡較大或大聯盟球員接受 PRP 注射的比例較高

主要結果(Primary Outcome)

接下來我們來看看主要的結果也就是恢復投球的時間(RTT)、恢復競技(RTP)、治療失敗需接受手術(UCLR)。

PRP vs Non-PRP

在 RTT 方面,恢復投球的比例在兩個組別是差不多的,但是 PRP 組在恢復投球的時間比 Non-PRP 組別晚了大約兩週左右的時間。然而,深入分析後發現 PRP 組從最後一次投球到接受 PRP 治療的時間也大約是 14 天左右。 在 RTP 方面,整體來看藉由非手術治療能夠返回競賽的球員有 54%,而 Non-PRP 組有較高的 RTP 比率與較快的 RTP 速度,這兩者都是有統計學上的顯著差異。

在 UCLR 方面,整體治療失敗需要接受手術的比例是 50%,而 PRP 組則有較高的失敗機率但是並沒有統計學上的顯著差異。在治療失敗到要接受手術的間隔兩組則是差不多的。值得注意的是在 UCLR 的結果中標準差非常大,代表治療對於不同個體的結果都不太一樣,有些人很快就失敗需要接受手術,有些人則是經過很久。

投手 vs 野手

在 RTT 方面兩者沒有顯著差異,但是在 RTP 方面投手 RTP 的比例就比野手低了,同時也比較容易治療失敗需要接受手術。但若是單看野手這個族群,接受 PRP 治療的族群不管在 RTP 或是 UCLR 兩個方面都比 Non-PRP 來得差。而在投手方面則是沒有發現 PRP 與 Non-PRP 兩個組別有任何的差異。此外,在野手或是投手這兩個類別中,PRP 組中大聯盟選手的比例都比 Non-PRP 祖高。

大聯盟 vs 小聯盟

當我們比較大聯盟與小聯盟選手時,我們可以看到在 RTT 和 RTP 兩個結果上都沒有顯著差異,但是在 UCLR 這個結果上大聯盟選手治療失敗需要接受手術的比例較高。然而,這個結果和有沒有接受 PRP 的治療在統計上沒有顯著差異。

接下來我們來看看存活分析的部分,也就是經過多久的時間他會會再次受傷或是需要手術介入治療。A 圖是由整體來看,在一年左右的時間約有 50% 的人會再次受傷或需要手術治療。從下圖中我們可以看出在受傷後第一年再次受傷或治療失敗需要手術的可能最高,過了第一年後狀況就會比較穩定。從 B 圖隱約可以看出 Non-PRP 組別看起來好像有比較高的存活率但是這在統計學上是沒有顯著意義的。

接下來做這做了一件有趣的事情,他想辦法將 PRP 組與 Non-PRP 組進行配對(透過年齡、競技等級、慣用手、慣用手、位置等等),想辦法減少因為組間特徵不同所造成的誤差。但經過這樣的配對之後,整體的樣本數就變得比較少了(大聯盟組別:PRP 34 人,Non-PRP 95人)在這樣的調整之後我們可以看到以下的結果(投手):

  • RTT:大聯盟 PRP 組 RTT 的時間約晚兩週,小聯盟則晚了 4 週

  • RTP:大聯盟組別並沒有統計差異,小聯盟組別則是 PRP 組回到競技時間較長

  • UCLR:治療失敗需要手術的結果在大小聯盟都沒有顯著差異

次要結果(Secondary Outcome)

在看完主要結果後我們來看看次要的結果,也就是 MRI 檢查中看到的損傷嚴重度、位置以及它們和預後的關係。

受傷的等級

  • Grade I:36%

  • Grade II:49%

  • Grade III:15%

受傷的位置

  • Proximal 近端撕裂:65%

  • Distal 遠端撕裂:13%

  • Both side or diffuse 兩側或瀰漫性:22%

在這邊我們也可以看到,在本篇研究中 Non-PRP 組別的 Grade I 整體而言佔的比例比 PRP 組別的比例多。

接下來我們來看看影像學的結果和臨床結果是否有相關。結果發現嚴重度越高的組別在 RTT、RTP 與 UCLR 都較差,而受傷位置也和預後有關係,遠端撕裂相較於另外兩個組別在三個結果中都是比較差的,但是這些結果上都沒有達到統計學的顯著差異

多因子分析(Multivariate Analysis)

如果我們把所有這些因子全部加起來分析,看看哪些東西會對結果有影響會得到下面的結論:

  • 針對無法回到競技,唯一有顯著影響的是年齡 > 25 歲

  • 針對治療失敗需要手術,唯一有影響的是是否是大聯盟球員

  • 針對 UCL 的存活分析,唯一有影響的是是否是大聯盟球員


Dr. M 的心得

Dr. M 簡單的把我讀完這篇文獻後的心得跟大家分享一下,上面的結果的部分基本上就是客觀的數據,下面就是我自己主觀的心得。有興趣的可以自己把原文看完還看看你的想法是不是有不一樣。


實驗設計

先從實驗設計來說好了,我覺得這篇研究的優點在於樣本數算大,受試者都是專業運動員(大小聯盟)。這兩個條件其實就已經很難得了。運動員的狀況與先挑條件都和一般人不太一樣,一般人的結果未必能是用在運動員上(他們不止要考慮會不會好,還要看看多快能好)。

但是缺點是這篇研究是屬於回顧性研究,也就是說是回過頭來看以前的數據,不管是在受試者或是介入治療(PRP 與復健)都沒有標準化或是隨機分配。在受試者方面,本身的一些特徵(年齡與競技水平等等)就不一樣了,介入的治療也不一樣(PRP 施打的醫師、方式、劑量、打完後的復健等等),所以其實變數太多很難去完整的說明究竟有沒有用

然而,這個其實也反映了現實的狀況,PRP 除了學理機制上有沒有用以外,是用哪一種濃度,由哪一位醫師施打,有沒有打到並造出其實都會影響到預後。更重要的是介入治療之後的復健計畫,如果大家都不一樣,那會不會這樣的結果是因為復健的不同而導致?有沒有可能這些施打 PRP 的組別之所以會施打 PRP 就是因為他們潛在認為復健比較沒有效果(可能因為隊中的 PT 或 AT 能力比較差等等因素)。

總結來說,在實驗設計上因為不是非常完美,所以其實解讀的空間很大,如果真的要設計到完美,就是要做到所謂的 Randomised control trial 而且最好是有做到病人端的 Blind。受試者的年齡、競技水平、受傷程度都是差不多的,PRP 都由同一個人施打(沒有打 PRP 的那一組也要打針,只是可能就是劑量很少的水,搞不好選手會因為有針打進去覺得組織受損因而影響到復原過程?),復健治療計畫也有一個大概的準則或是由同一批接受同樣訓練的治療師或防護員執行。如果可以做到這樣,那實驗結果會更具公信力,但是現實層面非常困難。


實驗結果

接下來我們看看實驗結果,這篇研究其實預設的假設是打 PRP 的組別在癒後會比較好而且也能夠比較快回到場上。剛剛上面已經有說過一些實驗設計上的限制,接下來我們來說說實驗解讀的部分。

RTT 恢復投球

在恢復投球的部分,不管有沒有配對的情況下,PRP 組別的時間都比 Non-PRP 組晚了約兩個禮拜,但是文中有提到,其實從最後一次投球到施打 PRP 中間間隔時間也是兩週。所以本身 PRP 組別接受治療的時間就被延遲了(不確定是否有先進行其他治療),所以這兩週可以合理的說可能是因為介入時間比較晚所造成。但即便拿掉這兩週,PRP 看起來好像沒有比較快?這一點可以從打完 PRP 的後續治療原則來討論,有些醫師會建議打完 PRP 之後為了讓它能夠完全作用或是附著在患部,要休息 1-2 週的時間,所以會不會是因為他們開始復健的時間比較晚,導致恢復投球的時間也比較晚這也是可以討論的。還是跟上面一樣,要有統一的治療指引,這樣比較起來才會客觀。


RTP 恢復競技

相較於 RTT,其實大家最在意的應該是 RTP 的部分,也就是可以回復上場投球。在還沒配對之前,Non-PRP 組都是比較好的,而配對之後在大聯盟球員中就沒有看到統計學上的顯著差異了。前面有提到,配對主要是依照年齡、競技水平與位置等等來做配對,所以配對後的結果其實是相對客觀且準確的。但是在小聯盟球員中,Non-PRP 組的回場時間顯著的比 PRP 組別高,可能的原因和上面一樣,受傷到 PRP 施打的期間可能會有影響。

UCLR 治療失敗需要開刀 關於再次受傷或是需要開刀的機率,在有沒有配對的情況之下都沒有看到統計上的顯著差異。但若是將大小聯盟分開比較可以發現大聯盟選手需要接受開刀的比例比小聯盟高,這可能和不同的競技水平有關係。大聯盟選手普遍年紀比較大,而且可能不是第一次受傷,所以在癒後可能也會比較不好。不過在經過年齡、位置、競技水平配對之後,蠻有趣的一個點在於雖然沒有統計上的顯著差異,但是 PRP 組看起來需要手術的比例反而變低了。


存活曲線 UCL Survival analysis

在經過治療後,UCL 可以保持健康沒有受到第二次傷害或是開刀的比例上說,兩個組別間是沒有統計學上的顯著差異,但是可以明顯地看出第一年是關鍵,絕大多數失敗的人在第一年就失敗了,等到後面幾年反而曲線趨緩。所以我們也可以得到在受傷後的第一年的時間應該要更加謹慎。


MRI 影響發現與臨床表現 這篇研究只用了一位影像科醫師,所以有好有壞,在評斷嚴重度上應該標準會比較一致,但是也相對不這麼客觀。結果和我們預想的差不多,嚴重度越嚴重看起來在癒後會比較差,但是並沒有達到統計上的顯著意義。所以我們只能說,越嚴重可能預後會比較差,而斷裂處有侵犯到遠端的並造在預後上也可能比較差而已。


另外一個可以討論的是這篇研究並沒有依照受傷的影像嚴重度進行分類,雖然這個嚴重對和預後看起來沒有統計學的顯著差異,但是看起來越嚴重預後越差的趨勢還是有的。而接受 PRP 組別的影響嚴重度比 Non-PRP 差,這有沒有可能造成研究結果上的不同,也是可以討論的。


總結

雖然實驗設計上有一些瑕疵,但是還是可以提供我們對於職業棒球選手在治療上的建議。單純就這篇文獻的結果來說,我們可以得出下面幾個結論:

  • 有沒有施打 PRP 對於 RTT、RTP 與 UCLR 並沒有造成顯著的進步

  • 影響 UCL 受傷預後的幾個關鍵因子:年齡(越高越差)、競技水平(越高越差)

  • 影像學的診斷和臨床預後沒有統計上的顯著意義,但是看起來嚴重度高與侵犯到遠端的預後較差

  • 受傷後第一年是關鍵,絕大多數再次受傷或需要開刀治療都發生在第一年

  • 保守治療的效果其實有限,約 50% 左右

根據上面的結論,Dr. M 對於 PRP 在 UCL 上的使用還是抱持著比較保守的態度,在開刀的效果都不錯的狀況下,如果剛好在修賽季或是選手還年輕,可能趕快開一開會比較好。但開刀的壞處在於就必須要休息,所以會不會和休息的時間比較久有關就要有後續的研究證實。對於 PRP 是否真可以帶來好處,還是必須打上一個問號。我認為可以嘗試,但是要有心理準備他可能並不會有特別的幫助。所以要施打最好還是要找有經驗且成果都不錯的醫師進行。另外可以討論的就是 PRP 後的復健過程是不是可以更積極或是應該更保守,這都有待後續研究釐清。


Dr. M 我們下次見!


References

1. Chauhan A, McQueen P, Chalmers PN, Ciccotti MG, Camp CL, D’Angelo J, et al. Nonoperative Treatment of Elbow Ulnar Collateral Ligament Injuries With and Without Platelet-Rich Plasma in Professional Baseball Players: A Comparative and Matched Cohort Analysis. The American journal of sports medicine. 2019;47(13):3107-19.

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