Figure from Internet
自 2019 年 12 月開始，COVID-19 席捲全球，改變了整個世界當然也包含體育環境。兩年多後的現在，歐美國家已經逐漸恢復正常與疾病共存，而台灣剛開始準備進入群體免疫與共存的階段，隨著確診人數的上升，運動員的確診也越來越多。台灣在 COVID-19 整體疫情的進展比國外慢，也因此有比較多國外的資料可以參考。本篇文章參考近年的資訊，希望提供運動員與運動醫學領域的同好在運動員的回場上一些資訊，歡迎大家一起分享與討論。本文會以醫療端提供的檢查，另一篇文章則會以醫療場域外作為主軸：COVID-19 後運動員的回場。
COVID-19 的評估
目前針對 COVID-19 的評估主要會從兩個層面著手，分別為心臟與肺臟。在大多數的研究都以心臟相關的問題為主，主要原因在於心臟若有被影響（心肌炎 Myocarditis）會顯著提升運動中猝死的機率，有研究發現運動中猝死有 7-20% 和心肌炎有關。相關的心臟檢查包含：12 導程心電圖、心臟酵素、心臟超音波、心臟 MRI、冠狀動脈攝影、心臟壓力測試/運動心肺測試、24 小時心電圖等。關於肺臟的部分則是以胸部 X 光、胸部電腦斷層或肺功能測試為主。以下會針對心臟相關的常見檢查進行介紹，主要參考下面的文章。
12 導程心電圖 ECG
ECG 是一個可近性很高的檢查，適合做為第一線的篩選。除此之外，因為絕大多數的 PPE 都會包含 ECG，所以在運動員身上也有比較高的可能做出前後的對比。若有出現心肌炎，在 ECG 上可能會看到：
頻繁出現的 multiform premature ventricular beats
心律不整
ST波段或T波的改變
Left bundle branch block
AV block
然而 ECG 本身的敏感度與特異度都沒有很高，而且在心肌炎發生後的前期 ECG 可能就會恢復正常，這是它先天上的限制。24 小時心電圖 Holter 是透過連續性的監測取得更多心臟相關的資訊，針對一些偶發性的心律不整，在傳統 12 導程心電圖上未必剛好會發現，此時 Holter 就可以有很好的幫助。
高敏感度 Troponin hs-cTn
Troponin 是一種心肌酵素，在醫療上常被使用於懷疑有心臟問題的患者身上。在許多的COVID-19 RTP 流程中都建議以 hs-cTn 這個生物指標幫忙協助診斷潛在的心肌傷害。然而，在競技運動員中，因為高強度運動所造成的 釋放是需要被考慮的。因此不建議在激烈運動後24-48 小時內檢測。除此之外，正常的 hs-cTn 也不見得代表沒有潛在的心肌傷害，與 ECG 相同，在受傷之後過一段時間 hs-cTn 會恢復正常，因此 hs-cTn 並不能作為單一的篩選與診斷標準。
心臟超音波 Echocardiography
ECG、Troponin 加上心臟超音波是 COVID 後評估很重要的三個篩選工具，又可以稱之為 Cardiac triad。有鑒於上述前兩者在 COVID 康復後即便有心肌的受損都可能是正常，心臟超音波就可以提供很好的線索。因此在感染後有相關症狀者，心臟超音波都可以在回場決策時提供很好的協助。然而，心臟超音波的可近性與價格也是需要考慮的一點。除此之外，運動員的心臟適應和早期或輕微的心肌問題在鑑別診斷上也需要有經驗的醫師協助執行。
以心肌炎為例，心肌炎的產生可以造成許多心臟收縮的問題，而這些問題可以透過心臟超音波進行檢查，一些正常的運動適應與異常 Red flag 如下：
Table from Phelan D et al., 2020
雖說在運動員中左心室射出率通常是正常的，精英運動員中休息狀態下很少看到 EF 降低，但有些時候可能是運動適應所導致，不過若看到左心室收縮異常或舒張異常就要懷疑是否有心肌的侵犯。右心室的問題在嚴重的 COVID 案例上相對常見，然而還是要和運動導致的生理適應進行鑑別診斷，因此在評估時應該包含量性與質性的評估。在運動員身上 RV-to-LV end-diastolic diameter (apical view) 通常介於 0.8 左右，很少超過 1.0，若發生此情形也須要特別注意。心臟 MRI 在針對 右心室問題的分類上可以有很大的幫助。
在這邊想補充一下一篇研究，研究對象是在兒童身上執行，他們的篩檢方式如下圖：
Figure form Cavigli L et al., 2022
這篇研究的結論是在這 571 位小朋友身上，基本上心臟方面的問題相對少，而在評估策略上他們發現心臟超音波對於無症狀或症狀輕微的小朋友基本上不太有需要，所以一樣回歸症狀是最好的方式。
Triad 總結
心電圖在輔助 RTP 上有其價值但不應該單獨使用，因為在敏感度與特異度上都不太好。心臟酵素 Troponin 的值在回場的認定上沒有一定的標準，但仍舊可以作為一個參考。心臟超音波是一個很需要操作技巧的診斷工具，因為非侵入性的特點，目前也被認為是第一線的篩選工具，但在醫療實務上是否可能需要更多的考量。目前針對哪些檢查是必要的，哪些檢查是不必要的還有許多的討論空間，不變的大原則是要根據運動員本身的狀況決定檢查的工具。
心臟 MRI, CMRI
早期有一些研究發現透過 CMRI 發現異樣的比例不低，然而這樣的發現所帶來的長久效應為何仍屬未知。在 CMRI 的判斷上非常仰賴醫師的專業，有一些發現可能是正常的運動員適應表現。 CMRI 的介入會建議在確診後 10 天再進行。本篇文章關於 CMRI 的適應正如下：
有相關症狀（胸痛、喘、運動耐受度下降等）但其他檢查沒有合理的解釋
連續兩次持續 Troponin > 99th percentilre
EKG 有新的變化如廣泛性的 ST 上升或 T 波倒置
心臟超音波的異常
Table from Phelan D et al., 2020
事實上針對心臟 MRI 是否應該要執行以及執行的時機一直都是大家廣泛討論的焦點，關於這個問題，Dr. M 整理了另一篇文章，有興趣的可以參考：COVID-19 運動員到底需不需要心臟 MRI？
運動心肺耐力測試 CPET
CPET 的使用要注意相關的禁忌症，如正在發生的心肌炎。CPET 可以提供我們在運動狀態下的生理反應。針對有心肌炎的患者在開始恢復運動前會建議以 CPET 執行風險評估，操作的時間一般會建議在 3-6 個月後。但針對 COVID 所導致的問題目前沒有一致的共識，不過有機會更早施行。如果發現有心肌炎的狀態會建議限制高強度的運動 3-6 個月，在這段時間的休息後回場應該滿足：
正常的左心室收縮功能
正常的生物指標（沒有發炎的情形）
沒有心律不整
在確定有心肌炎的運動員身上，回場 RTP 前的檢測需包含發炎指標、心臟超音波、CPET 與 24 小時心電圖。事實上，CPET 除了提供診斷以外，另一個幫助就是協助回場計畫的制定，關於 CPET 於運動員的價值可以參考：運動心肺測試在運動員的應用。下面這篇文獻是將 CPET 應用在確診後仍就有症狀的患者身上，指出了 CPET 在臨床上的價值。
這篇 2022 年的研究收錄了 21 位感染 COVID 且有後續症狀的患者，這些患者都是運動員，平均年齡 21.9 歲，其中 43% 是女性。平均進行初次評估的時間是確診後 3 個月，再次評估則是 5 個月後，文章中針對症狀的定義為：
持續性症狀：染疫後的 14 天內有症狀且持續超過 28 天的症狀
晚發的新症狀：在染疫後 14-28 天出現的新症狀
在研究初評中並沒有運動員有發炎性心臟病，且在 CPET 執行時可以重現 86% 的症狀。這個研究找了 42 位沒有感染的正常運動員作為對照組，在初評當下在發現 peak VO2 沒有顯著落差，但有 42% 的人有異常的 Spirometry 與 Breathing reserve。在第二次追蹤時發現有 69% 的人有症狀的緩解配合 peak VO2 與 Oxygen pulse 的進步以及 Resting 與 peak HR 的下降。
這篇研究中的族群都是運動員，而且都是有症狀的患者，所以和其他研究不太一樣。在絕大多數的運動員中都有至少一個晚發性的新症狀，CPET 可以重現其症狀並不會有顯著的心臟異常，證實了 CPET 是一個安全有效的測試。此外，也給予了一些治療的線索如較低的 Breathing reserve。除了找出潛在的問題以外，CPET 也可以作為後續的追蹤，可以看到在約 5 個月後在 CPET 的指標上都有進步，也在症狀上有進展。
肺臟相關的檢查
運動員染疫後許多研究都專注在心臟相關的問題，主要原因在於若心臟有問題在後續運動中可能會造成猝死的機會。相對於心臟，肺臟的問題通常是透過限制運動的能力來表現，而且在染疫時可能就會有相關的表現，常見的檢查包含：胸部 X 光、肺部電腦斷層與肺功能檢查。若懷疑有血栓等狀況就會特別打顯影劑進行血管攝影檢查，如果懷疑是氣體交換的問題可以透過如一氧化碳擴散能力檢查來評估。
Phelan D 等人在 2020 年的文章最後建議針對運動員的回場評估應該考量到症狀的類型並且針對不同症狀進行適當的評估。在沒有症狀或症狀輕微的個案上是不需要特別針對心血管系統進行評估。隨著對於 COVID 的了解越多，我們可以將一些篩檢流程做調整，但他們的文章建議過 Cardiac triad 也就是 ECG、Troponin 與 Echocardiography 來進行第一線的評估。下面附上他們的評估流程圖。
Figure from Phelan D et al., 2020
運動員確診後的評估流程
在了解臨床上有哪些可以執行的檢查之後，接下來就簡單說明一下整個評估的流程。自 2019/12 開始對於疾病的萌懂到現在有越來越多的科學證據協助我們判斷如何進行適當的處置，但仍舊有許多未知的事情等待研究來告訴我們。以下選用一篇 2020 年的文章作為整體的架構，但有幸聽到原作者在 Seminar 上的分享，也會將該內容融入並且加入一些新的研究發現來分享。
這篇文章將運動員分為四大族群，分別是沒有任何症狀的運動員、有症狀的運動員但症狀在 7 天內緩解、有症狀的運動員但大於 14 天仍就有症狀、住院的運動員。以下就依照下面的流程圖進行介紹。
Figure from Wilson MG et al., 2020
沒有任何症狀的運動員
如果是無症狀感染者基本上不需要執行任何特殊的檢查，只需要常規的一些 PPE 就可以回到賽場，但是在 RTP 的過程要注意若有任何的症狀應該要休息並且返回上一階段，每一階段建議待滿 24 小時，關於 RTP 請參考：COVID-19 後運動員的回場。關於 PPE 請參考：訓練/競賽前理學檢查 Preparticipation Physical Examination。
有症狀的運動員但症狀在 7 天內緩解
在這個族群的運動員除了滿足七天內症狀的緩解以外，2020 年的版本還要求要有 10 天的休息期間，不過這一點在本文作者 Dr. Wilson MG 在 2021/09 月的 Seminar 中說了這個時間其實可以縮短（連結在文末），這樣的改變也可以在 COVID-19 後運動員的回場建議中看到。然而，雖然是否需要 10 天目前有疑義但是 7 天的休息時間仍然是強烈建議的，主要原因在於有一定比例的患者症狀會出現在確診後 5-7 天才表現，過早回到運動也會增加心肌損傷的風險。
這個族群建議要有完整的病史詢問與理學檢查，並且應該有 12 導程心電圖與心臟超音波，但不需要額外的心肺檢查。這邊可以注意到他們將上面文章中提到的 Cardiac Triad 的 Troponin 的位階擺在後面，也就是不以此作為常規的篩檢或第一線的檢查方式。
上述結果如果是正常就可以走入回場流程，只要任何一個有異常，心臟 MRI、Troponin、24 小時心電圖與 CPET 都應該要執行，並且根據結果進行適當的治療。同樣的若發現有心肌炎，一開始一定會限制活動強度，但 Dr. Wilson MG 也說面對 COVID 的心肌炎他自己認為應該可以比過去指引的 3-6 個月來的更早進行運動，不過確切時間就需要多方的介入與評估共同決定。
有症狀的運動員但大於 14 天仍就有症狀
這個族群所指的症狀包含了疲勞、咳嗽、胸痛、呼吸喘與心悸等。在這個族群中除了病史詢問與理學檢查外，建議要執行心肺功能的額外測試，包含：
12 導程心電圖、心臟 MRI
胸部 X 光、肺功能檢查
Troponin、D-dimer 與 CRP
若這些檢查結果都沒有問題則應該執行 CPET 與 24 小時心電圖，確定沒問題才可以返回賽場。若發現在心臟相關檢查有問題就根據檢查結果進行處理，如果懷疑是肺部的問題，則應該安排胸部電腦斷層與 CPET 進行鑑別診斷，如果正常則可以返回賽場，有異常則根據檢查結果處理。Dr. Wilson MG 在去年的 Seminar 中有提到這些運動員在一開始都要先避免高強度與長時間的運動（藉由 CPET 取得運動強度的建議並且初期控制在 AT 以下），透過漸進性的方式回場，依照他的經驗絕大多數的人可以在 4-6 週後回到比賽的強度。
住院的運動員
面對有住院的運動員，不論他康復後的狀態為何，都需要進行完整的心肺功能檢查。除了病史詢問與基本理學檢查外，應該包含：
12 導程心電圖、心臟 MRI、 CPET 與 24 小時心電圖
重複肺部檢查（如胸部 X 光或電腦斷層）以及其他臨床需要的檢查
Troponin、D-dimer 與 CRP
若上述結果正常則可以返回賽場，若有異常則根據異常的狀況進行處理。值得注意的是以現有文獻來說需要到住院的運動員少之又少，絕大多數的指引是給予無症狀或輕度症狀的個案，因此若真的遇到有住院的運動員就必須根據當下的狀況進行調整。在這類型的運動員身上，回場監控時必須更加小心，可以藉由運動後 72 小時的狀態、隔天的狀態甚至是下個禮拜的狀態來進行調節。在這種有中度以上症狀的患者初期應該避免高強度或長時間的運動。關於回場的資訊請參考：COVID-19 後運動員的回場。
其他指引的建議
在寫完第一個版本的文章後意外發現 ACSM 與 AMSSM 這兩個頗具權威性的機構也提出了 COVID-19 運動員的賽前理學檢查的建議，趕快新增整理給大家。
ACSM 與 AMSSM 根據 The 2019 Preparticipation Physical Evaluation, 5th edition 並參考現行的研究做處了一些對於 COVID-19 運動員回場的 PPE 建議。首先，PPE 的目的主要有以下四點：
了解選手整體的生理與心理健康
識別出潛在可能造成生命危險或失能的問題
評估可能導致傷害或疾病的狀況
提供有需要的運動員進入醫療管道的機會
在 COVID-19 的情況下更重要的是去評估先天、基因或後天產生的心血管問題，因為這些問題可能會導致運動中的猝死。如同上面分享的研究，目前最重要的是對 COVID-19 進行症狀的分類，識別出嚴重的急性期症狀以及心血管相關症狀與運動中的症狀非常重要，因為這會影響到疾病的預後與運動的風險，並透過這些評估來決定後續的檢查。這篇文獻有以下的幾個重點：
PPE 需包含感染相關的病史詢問（包含 COVID-19 與其他疾病），並針對症狀的嚴重度以及心血管相關症狀進行紀錄（喘、心悸、胸痛、胸悶等等）
針對已經恢復運動的運動員要確保他們恢復良好且沒有任何運動中的心血管症狀。PPE 需要去識別出一些持續或新產生的症狀，特別是運動中的胸痛，因為這是最常被發現和發炎性心臟病相關的因子。
PPE 應該包含了像選手確認疫苗狀況並且宣導疫苗接種的環節
教育選手立即回報新發生的心血管症狀的重要性，這個回報不限於 COVID-19 的感染，而是所有的感染都適用
一個完整的 PPE 應該包含針對焦慮、憂鬱或自殺傾向的篩檢，這些都可能被 COVID-19 的疫情所誘發
他們建議的流程圖如下，提供給大家參考，不過這個圖相對上面的圖給予的受眾應該不一樣，下圖可以提供防護員或隨隊治療師一些線索，但針對醫療場域內的人並沒有給予應該做哪些檢查的建議。
Figure from Baggish AL et al., 2022
關於醫療評估的指引建議其實不是只有這個版本（針對運動員），下面附上一些相關研究的建議，不過值得提醒的是有些施行的流程是為了和研究進行配合，但基本上大概念就是沒有任何症狀的人不需要進行過多的檢查。
Flow chart from Moulson N et al., 2022
上面這篇文章是前面提到 CPET 的文章，這邊可以看到他將 CPET 的位階拉到第一線的檢查，但一樣心臟 MRI 都不是第一線應該要執行的檢查。下面這篇文章則是給予正常人的建議：
關於正常人的回場建議可以參考：COVID-19 後一般人的恢復建議。這邊簡單講一些結論給大家參考。同樣也是透過症狀以及是否住院作為一個劃分，如果有住院基本上直接到醫院接受相關檢查，沒有住院但是有相關症狀也要徵詢醫師的意見，需要的檢查內容上面都有提及。比較特別的是這篇研究提出了心理層面的問題，如果有也應該在恢復之前進行適度的介入與評估。若發現有 Long-COVID 的症狀也應該尋求專業醫師的協助。最後同樣建議沒有症狀 7 天之後開始漸進式恢復活動。
Figure from Salman D et al., 2021
最後附上 Seminar 的連結，歡迎有興趣的人更近一步的了解，雖然是 2021/09 的會議不過還是相當值得大家關注。附帶一提，Dr. M 的碩士學位就是在 UCL ISEH 取得，看到這些資訊來自母校真的覺得與有榮焉。
2022 ACC Expert Consensus Decision 補充(2022/11/08)
這邊再補充 2022 年 ACC 的一些專家建議，大家也可以參考原始文獻：
這份專家共識除了運動員以外，其實針對了很大部分的一般人，但下面先透過這個圖表來看針對運動員 ACC 的建議為何。
Figure from Writing C et al., 2022
整體而言的概念和上面的一些指引沒有太大的差別，最重要的還是針對風險進行分類，主要可以分為無症狀、輕微或中度症狀、延長症狀（超過三個月）、有心肺症狀、住院並懷疑有心臟侵犯、PASC 與心肺症狀。
無症狀
無症狀的患者建議完全休息三天後再開始漸進性的運動。不過，這份指引對於漸進性運動的執行方式並沒有明確的說明。在執行運動前並不需要特別進行測試。
輕微或中度症狀
這個族群建議休息到沒有症狀之後再開始進行漸進式的運動。在執行運動前並不需要特別進行測試。
過去感染症狀
若過去有感染但並沒有心肺相關症狀，且目前也沒有任何運動的限制則不需要特別進行檢查。然而，若確診時有心肺相關的症狀則會依照確診的時間來給予建議：
確診 1 個月內：建議執行 Triad 檢查
確診 1-3 月：若目前沒有心肺症狀則不需要特別進行檢查，但應依照個體差異進行調整
確診 3 個月後：若目前沒有心肺症狀則不需要特別進行檢查。
上述的族群若在恢復運動的過程中有心肺相關症狀則建議進行 Traid 檢查。
有心肺症狀、住院並懷疑有心臟侵犯、PASC 與心肺症狀
上述三個族群都建議必須進行 Traid 檢查，只要檢查有異常就建議安排心臟 MRI，若發現有心肌炎的狀況則建議要休息 3-6 個月。如果 Triad 正常但是仍有持續性心肺症狀則應該考慮心臟 MRI。若是屬於 PASC 的族群則建議以下面的方式處理。
Figure from Writing C et al., 2022
AMSSM 對高中運動員的建議（更新 2022/11/08）
這邊更新一下 AMSSM 針對美國高中運動員的一些建議給大家參考。
Figure from Drezner JA et al., 2022
在高中球員身上，回場與感染後的處理相對比較保守一些。一樣以症狀區分風險等級並做出相對應的建議。針對回場可以參考：COVID-19 後運動員的回場。
無症狀或輕微症狀
輕微症狀是指一些類感冒的症狀伴隨有一些發燒（< 2天），這類族群在休息三天後不需要特別檢查即可漸進式回到賽場。
中度症狀或初期心肺症狀
這類族群是指發燒溫度較高且症狀持續超過 2 天，並且有胸痛、喘或心悸等狀況。這類族群建議要給心臟相關科別醫師看過並且執行 Triad 測試，並且需休息五天的時間。在恢復運動時僅允許輕微的感冒症狀。
回場後仍有心肺症狀、嚴重症狀或住院
前者代表在運動時會有症狀的加劇（胸悶、胸痛、喘、運動耐受度下降），這兩類的患者都建議至少做過 Triad 檢查，後者更建議做一套完整的心肺檢查。在檢查結果出來之前不建議進行運動。
COVID-19 的症狀解讀
最後想簡單聊一聊前面不斷提到 COVID-19 後續的醫療處置應該根據症狀來進行後續的處理，那症狀很多哪些症狀是我們特別需要注意的呢？詳細的症狀描述與整理以及臨床應用請參考： 關於 COVID-19 的症狀，運動員應該知道的幾件事。
運動員得到 COVID-19 常見的症狀有哪些？
運動員染疫後急性常見的症狀有嗅味覺喪失、發燒、畏寒、頭痛、疲勞與咳嗽等。慢性或持續性的症狀有嗅味覺喪失、咳嗽、疲勞、胸痛與頭痛。在精英運動員中，疲勞、咳嗽與頭痛是相對常見的症狀。
染疫後症狀持續的時間會有多久？
在菁英運動員中症狀持續時間中位數為 10 天，超過 28 天的還有 14% 左右。在大專運動員中症狀持續超過三週有 1.2%，大於 12 週佔 0.06％。約 4% 的大專運動員會有運動中的症狀，且這群人中有 8.8% 被診斷出有心臟相關的問題。
有什麼症狀可以預測後續的發展？
下呼吸道症狀特別是胸痛是預後很好的預測因子，下呼吸道症狀包含：喘、胸痛、哮喘、（發燒）、咳嗽。胸痛是最好預測是否會有超過 28 天 Time loss 的最佳預測因子。有下呼吸道症狀者（18%）有 2.1 倍的機率有較長的 Time loss，若有下呼吸道症狀的人在症狀持續上的相對風險為沒有的 3 倍。
在心臟相關的問題上，大專運動員的研究指出如果有運動中的症狀看起來會有比較高的機率經過檢查後有發現。有無胸痛對於心臟 MRI 的結果有著顯著的影響，在懷疑有心臟問題且有胸痛的運動員身上，務必記得執行心臟 MRI。
COVID後心臟侵犯的比例有多高？
COVID-19 所造成的心臟侵犯比例不高，大約只有 1% 的人會有心臟侵犯的可能性。臨床上建議以症狀為主配合 Cardiac triad 的異常來決定是否要進行心臟 MRI。
總結
目前針對運動員在染疫後的評估所擁有的資訊越來越多，但仍舊有一些我們還不太了解的地方。根據現有的文獻，沒有症狀的運動員不需要進行任何特別的評估及可見近視回場。輕微的運動員在回場之前可能要考慮以 Cardiac traid 進行評估（Troponin 的角色可以討論），若有問題再進行下一步的檢查，沒有問題則可以進入回場。回場的過程應該遵循漸進式的原則，只要有症狀就必須進行檢查並且暫停回場。在所有檢查中都應該綜合考慮其敏感度、特異度、可近性等問題，並且將患者的症狀與表現納入考量，以提供最合適的醫療輔助。
Dr. M 我們下次見！
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