相信有在運動的大家都知道，RICE這個簡單的Principle，不過英國運動醫學雜誌British Journal of Sports Medicine在2019年的4月份於網站上提出對於軟組織傷害處理的新觀點：PEACE LOVE，接下來就來看看到底什麼是PEACE LOVE吧！
P for Protection（保護）
Protection保護的概念從POLICE和PRICE開始就有了。簡單來說就是要保護患部避免二度傷害。在組織受到傷害的前期，盡量避免會引發疼痛的動作。以急性腳踝扭傷為例，在不確定嚴重程度的時候最好還是先進行固定或是配戴護踝來避免二度的傷害。
E for Elevation（抬高）
抬高患部的概念從一開始的RICE就有了，目的主要是為了加速血液的回流避免組織的腫脹。局部組織的過度腫脹會減緩傷口的修復過程也會對患部的活動性造成影響。所以會建議在急性期間盡量讓患部保持在心臟的高度以上以加速回流。
A for Avoid Anti-inflammatories（避免抗發炎藥）
這個部分算是比較新的概念，要避免壓抑發炎反應。人體組織的修復過程基本上可以分成下面幾個步驟：
Bleeding（流血）：通常發生在急性傷害的當下與之後的4-6小時
Inflammation（發炎）：發生在運動的當下與一開始的三天左右
Proliferation（增生）：接續發炎反應之後組織的增生，大概在受傷後一兩天開始會持續 到兩三週
Remodeling（重塑）：發生在受傷兩到三週之後，可能會持續數個月不等
其中我們常吃的止痛藥，除了普拿疼以外，就屬NASID這類非類固醇抗發炎藥。發炎反應對於組織修復是一個必要的反應，因為下面的增生 Proliferation 階段必須要仰賴發炎反應過程中所傳遞出來的組織信號。因此，若一味的壓抑發炎反應，反而可能減緩組織修復的時間。
所以一般建議如果再能夠忍受的範圍內，在受傷的前48-72小時能夠不用抗發炎的藥物就盡量不要用。另外也有研究指出NSAID會對於骨頭、肌腱、骨頭與肌腱接點的修復皆會有影響，雖然目前沒有在人體實驗上有定論，但一般而言，在急性期除非必要不然應該減少NSAID的使用。
C for Compression（加壓）
加壓的概念也從RICE時期就開始了，最主要的目的和Elevation一樣是避免患部有過多的組織液淤積而導致局部的循環變差阻礙組織修復，另外就是對活動造成限制，影響日後復原的過程。處置的方式很簡單可以透過肌內效貼紮或是單純以護具加壓，都可以避免過度的腫脹。
E for Education（教育）
這個部分算是比較新的概念，主要在於要衛教患者正確傷害處理的觀念。什麼是正確的觀念呢？正確的觀念就是要盡量避免Passive Movement（被動活動），換句話說強調主動的動作。自己的身體自己最了解，避免不必要的醫療介入（照一大堆影像檢查、做很多的徒手治療），才是復原最有效的方式。主動動作一開始可以是正常的ROM（Range of Motion／關節活動度）動作，在不會痛為前提下進行適當功能性動作。主動和被動的差異在於你的Motor Control需要大腦和肌肉互相協調，如果只是被動地被治療，那這樣神經肌肉的連結就會因為休息太久而退化，可能會產生不適當的動作模式。
另外就是要告知病人適度的休息，不要太躁進，所以 Rest 本身不夠完善，應該是Relative Rest（相對休息），在無痛的前提下活動，但也不要操之過急而造成二度傷害的可能。
L for Load（承重）
Load 的意思其實是 Optimal Load （適度承重）也就是在POLICE觀念中的O。意義和上面講到的Relative Rest 有點相似，要適度的給組織壓力，這樣對於修復的過程反而是好的。可以理解為阻力訓練中的代謝壓力，你給的刺激太少會沒有訓練效果，給的刺激過度則有可能造成訓練過度的狀況，所以Optimal非常的重要。 舉個例子來說，一開始可能是以 Off-load（無負重）為主慢慢進展到 Partial Weight Bearing 最後則是Total Weight Bearing。再能夠完全負重之後開始進行向心收縮（Concentric contraction），最後的階段才是離心收縮（Eccentric Contraction）。上面的過程也可以以Progressive Overloading來理解，漸進性的增加刺激的強度，身體才會不斷的修復。
O for Optimism（樂觀）
在這個 BJSM 所發表的建議當中加入了心理層面的概念。Psychosocial Factor 一直是疼痛問題處理上非常重要的一環，對於運動表現更是如此。像是當你在挑戰1RM的時候，如果旁邊一直有人在鼓勵你，這樣正向的力量很可能就讓你突破 PR 了。 保持樂觀的態度，讓你的大腦也參與幫助修復的過程，不只生理上修復，心理上的修復也正同步進行。這樣一來等到身體修復完畢後就可以很快速地返回賽場。
V for Vascularization（血液循環）
血液循環也是修復的大重點，我們不喜歡組織過度的腫漲，但是我們也需要這些增加的血流量來帶走一些代謝廢物與多的氧氣、養分等等。所以局部的血流量仍舊是影響預後的重要因子。臨床上可以使用的方法就是以無痛為前提（Pain-free）維持有氧運動來促進患部的血流量，讓組織修復的過程更順利。舉例來說可以透過踩腳踏車來促進下肢血液循環，因為跑步對於下肢的負擔比較大，所以利用這種 Off-loading 的方式可以達到無痛增加局部血流量的效果。
E for Exercise（運動）
目前對於所有運動傷害或是肌肉骨骼的問題，運動本身幾乎都是很重要的方式。在 Pain free 的前提之下，漸進性的回復原本的運動，並且保持各個關節的活動度，維持心肺耐力加強局部血流量等等，都是重要的觀念。另外，運動本身是主動的這件事也可以不斷的刺激Neuromuscular Control （神經肌肉控制）避免失能。很多因為嚴重疾病而住院臥床的病人在出院之後突然發現自己不會走路了，因為這個神經肌肉的連結已經被弱化，而在身體已經復原後仍會產生一些不良的姿勢，這樣的現象就稱為 Maladaptatiom。
結語
BJSM這次所提出的 PEACE LOVE 和以往觀念最大的不同在於加入了 Psychological Factors與移除了Ice（冰敷）的建議。身理和心理是會相互影響的，身體的傷心裡會記住，同樣的，心裡的傷身體也會記住。因此良好了心理健康會影響到生理的預後，適當的衛教和強調自我主動的復健已經是主流概念（NICE Guideline在對於下背痛的一般性處理原則也有提到類似的觀念）。
之所以把冰敷移除在建議的處理中，最主要還是還自於抑制發炎反應可能造成的影響。不過我前一陣子跟了一位Sport Phsician的門診，診後跟他討論了對於冰敷與否的問題，他表示其實他覺得影響不是很大，他比較在乎病人是否疼痛，所以在大多數的時間他仍然會建議病人冰敷與止痛。
疼痛本身對於身體其實會有很大的影響。因為疼痛的關係，身體可能會自主性的避免某些動作，長久下來會導致整個生物力學與動作模式的改變。短時間的疼痛尚不造成太大的影響，但若長時間處於疼痛的情形，可能會造成 Central Sensitisation 的情形，使得即便病灶已經移除但患者一樣會產生疼痛。
我自己會用以下的Policy來告訴球隊中的學弟妹：
如果接下來沒有比賽，受傷後的當下有疑慮，不確定能不能繼續那先暫停運動，抬高患部並加壓，除非非常疼痛不然不需要用到冰敷
如果接下來有重要比賽，而且必須要上場，在場下抬高患部、加壓與冰敷（盡量止痛與消腫，保留上場的可能性），請專業的治療師或醫師評估是否真的可以上場比賽仍是必要。
受傷後的復健以疼痛為指標，在不會痛的情況下維持適當的關節活動度，漸進性的慢慢復健，不要操之過急，特別是對本體感覺的復健特別重要。止痛的目的是在於促進有效的復健，如果只是一味的止痛而不進行活動與復健，那就是本末導致了。
Dr. M 我們下次見！
References
Watson T. Tissue repair: the current state of the art. Sportex medicine. 2006.
Dubois B, Esculier J-F. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British Journal of Sports Medicine. 2019:bjsports-2019-101253.
Su B, O'Connor JP. NSAID therapy effects on healing of bone, tendon, and the enthesis. Journal of applied physiology. 2013;115(6):892-9.
