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近幾年長跑已經變成是一個除了健身以外的時尚，有許多人開始投入這些大大小小的賽事。由 2005 年一年 8 場的賽事到 2016 年 165 場的賽事可以看到這項運動有多受歡迎。然而，馬拉松的體能消耗和其他種類的運動不太一樣，一般一場馬拉松至少都是以小時計的連續運動起跳，今天就要簡單來介紹在馬拉松賽事中需要注意到的醫療問題。
長跑對人體的影響與風險
有規律長跑習慣的人在一般狀態下會比一般人有更好的健康指標，然而在劇烈運動的情況下許多生理指標都會發生改變。
心血管風險
長跑或是這類耐力運動對於心臟方面的負擔其實是相對大的。一般來說馬拉松跑者在比賽時的猝死率約為正常人的 20 倍。以倫敦馬拉松而言（資料來自 UCL 上課時的資料），在 1981-2019 年共 39 年之間，總共有 1120000 位跑者參賽，其中共有14 例死亡事件：
9 例心因性疾病
1 例蜘蛛膜下腔出血
1 例低血鈉
2 例中暑
從上面的數據可以知道心因性的死亡是最大宗，裡面有 5 例缺血性心臟病 Ischemic Heart Disease、 2 例肥厚性心肌症 Hypertrophic Cardiomyopathy、1 例左心室肥大 Left Ventricular Hypertrophy與一例突發性的心跳停止 Sudden Cardiac Arrest。實際上發生心跳停止其實有 18 個案例但是有一半都成功的急救回來。
以台灣的數據來看 2014 年有 5 例，2017 年有 2 例心跳停止的案例。雖然發生率相較其他的肌肉骨骼疾病低，但是一但發生會對生命產生極大的危害，所以仍舊是需要倍積極預防處理。如果要參與這種高強度超長活時間的運動，會建議如果有下列風險因子，要優先進行醫療檢查，確定安全後再參與賽事：
不明原因的胸部不適（胸悶、胸痛等等）
不明原因的呼吸困難或喘
不明原因的頭暈
不明原因的意識喪失
家族史：一等親有男/女性在 55/65歲 前發生早發性心臟病或猝死、家族有人有心臟病史
水分平衡
另一個耐力賽常見的問題就是水分的平衡失常，也就是所謂的脫水。因為長時間的運動產熱因而必須透過流汗來散熱，大量的液體流失而沒有適當的補充就會產生脫水的現象。在馬拉松或超級馬拉松這種高強度長時間的比賽中很難避免脫水的狀況，有研究指出超馬成績在 230 公里以上者平均體重減輕達 6.94%，而 100 公里以上的超馬選手中約有 65% 的選手都有出現中度以上的脫水。
電解質平衡
體內電解質的平衡其實和水分的平衡息息相關，所以水分的失衡也會導致電解質的失衡。低血鈉是馬拉松選手常見的問題，主要原因和攝取過多低鈉的水分有關。身體內主要負責調控鈉離子的激素有醛固酮 Aldosterone、血管加壓素 Vasopressin 與排鈉利尿胜肽 Natriuretic peptide 等等。除了水份的攝取外，抗利尿激素的分泌不當（SIADH）也佔有一席之地。
身體產熱、肌肉壞死、腎臟受損
劇烈的運動會導致產熱的增家，如果散熱不佳則會產生所謂的熱急症，另外肌肉細胞在劇烈運動下也會產生一些壞死的現象。壞死的肌肉細胞會釋放大量的肌酸激脢 Creatinine Kinase 以及肌球蛋白 Myoglobin 到血漿中，可能導致急性的腎損傷。
長跑的常見傷病
看完上面身體對於長跑的一些反應之後，接下來就要介紹長跑常見的一些醫療問題。這類的醫療問題可以簡單的區分為：外傷性與非外傷性兩大類。一般而言外傷性的問題相對較小，但非外傷性的問題若不好好處理，可能會導致難以挽回的後果。以下先簡單介紹外傷性的傷害，接下來會著重在非外傷性的介紹。
外傷性
外傷性的損傷主要來自一些肌肉骨骼的受損。常見的問題有扭傷拉傷與抽筋等等。另外比較需要注意的是因為一些衣物的摩擦導致的破皮出血。常見的好發位置有：
乳頭：不論男女都建議利用膠帶將乳頭貼起
腋下：建議賽前塗抹凡士林
腹股溝：建議賽前塗抹凡士林
各部位水泡： 常見的有腳底的水泡，目前覺得應該和鞋子的設計有關，另外師的鞋襪也容易產生水泡。水泡的處理一般建議不要在現場戳破，因為會增加感染的風險，特別是針對出血性的水泡要更加小心。如果需要將水泡刺破也需要注意無菌技術的執行。
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非外傷性
非外傷性的相關傷害是我們需要特別注意的，因為這類型的傷害很多會造成跑者突然的失去意識 Collapse。運動導致的失去意識和一般醫院內會遇到的狀況有不小的落差：
一般醫療狀況：心跳停止、低血糖、過敏性休克、外傷、其他醫療因素
長跑或耐力運動：心跳停止、體溫異常、低血鈉、姿態性低血壓、脫水
下面我們先介紹會導致突然意識喪失 Collapse 的醫療問題：
運動時的心跳停止 Cardiac Arrest
新英格蘭雜誌在 2012 年出了一篇文章，講述在長跑中心跳停止的一些相關回顧與機轉。有興趣的人可以參閱原始文獻。這篇文章收錄了 2000-2010 間在美國的馬拉松與半馬資料。總共有 1090 萬位跑者，其中有 59 位跑者發生心跳停止，其中 42 位死亡（0.39/100,000）。相較於半馬，全馬的發生率更高（1.01/100,000 vs 0.27/100,000），相較於女性，男性的發生率更高（0.90/100,000 vs 0.16/100,000）。
Kim JH et al., 2012, Ref (1)
若以發生的位置來看，可以發現這些心跳停止的案例大都是到最後的 3/4 的賽程時發生，所以在醫護站的設置上也要特別注意。
Kim JH et al., 2012, Ref (1)
這些發生心跳停止的患者主要都是因為本來就有一些心血管疾病，例如上面提到的肥大性心肌病變、冠狀動脈疾病、先天性的心臟異常（瓣膜異常等等），其他原因包括體溫過高與低血鈉。下圖中顯示了因心跳停止死亡的案例與存活的案例的病因，可以發現如果是急性的心肌梗塞，其實大部分的人都可以存活。在心跳停止方面，研究發現影響到生存與否的主要因素為：
開始接受心肺復甦術的時間
是否有除了肥大性心肌病變以外潛在的診斷
另外他們也發現生存者的年紀比死亡者稍大，且跑過的長跑比賽數目比較多，同時也有比較高的比例有家庭醫師且有已經被診斷出的一些心血管風險。
Kim JH et al., 2012, Ref (1)
運動相關的姿態性低血壓 Exercise-associated postural hypotension
姿態性低血壓代表身體在轉換姿勢的過程中會有一瞬間血壓變低導致大腦灌流量不足而暫時性的喪失意識。一般而言最常發生在從坐姿或躺姿瞬間站起來的瞬間因為血液仍滯留在下半身導致大腦灌流量不足。這樣的結果會造成頭暈、頭痛甚至是短暫喪失意識導致無法站立或行走。運動導致的姿態性低血壓是馬拉松賽是最常見的衰竭原因，而成因和一般不太一樣，主要有：
跑步時下肢血管擴張，在結束後突然沒有了肌肉收縮導致血液回流減少
自律神經異常，副交感神經過度的意志交感神經活性
其實關於這個現象以前有寫過一篇文章：我爬也要爬過終點！今天來談談 Foster Collapse Position。同樣都是腦部灌流不足但是成因稍微有點不一樣，所以運動造成的姿態性低血壓最常發生在比賽結束之後，而這個現象其實和水分缺失沒什麼大關係，因為並不是因為缺水導致衰竭，所以給水不一定是必要的做法。
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中暑 Exertional Heatstroke
體溫變高 Hyperthermia 對於跑馬拉松的選手而言屬於很常見的現象，很多選手在競賽時體溫都高達 39-40 度，但如果除了感到疲累外沒有其他症狀，那就不太需要擔心。中暑 Heat Stroke 熱急症中的一種，關於熱急症之後會寫一篇文章整理給大家。造成熱急症的原因主要就是身體產熱的速度高於排熱的速度造成身體的異常，一般來說會以溫度來區分熱急症的嚴重程度，中暑 Heat stroke 代表中心體溫大於 40 度且需合併中樞神經系統異常（意識改變、昏迷等等）。中暑會造成多重器官的衰竭甚至是死亡，而也是運動相關死亡常見的原因。死亡率和預後與是否有正確的辨識出病因並給予適當的治療有很大的關係。相關的風險因子包括：
內生性：對氣候適應不當、病毒感染、藥物（增肌產熱、抑制排汗） 藥物方面需注意甲狀腺賀爾蒙、三環抗鬱劑、中樞神經興奮劑、抗膽鹼、抗組織胺等等
外生性：高溫（大於 32 度）與潮濕
低體溫 Hypothermia
雖然運動本身會產熱，但是如果外在環境溫度過低，熱量流失過怪責會導致身體失溫的狀況。低體溫的定義是指體溫低於 35 度，相關的風險因子有：
氣溫過低
下雨
風速
低體溫會造成神經傳導速度減慢（反應變慢）、協調性下降，嚴重一點也會導致記憶缺失、意識混亂甚至喪失意識。對於心血管的影響包括：周邊血管收縮、心律不整等等。更細節的內容之後會寫文章分享。
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運動相關的低血鈉 Exercise Associated Hyponatremia
低血鈉代表身體裡的電解質不平衡，主要是因為過度補充水分，特別是低鈉液體，每場比賽中大概會有 10% 的選手有這樣的情形（波士頓馬拉松 13%、倫敦馬拉松 12%）。低血鈉的醫學定義為血鈉低於 135 mmol/L，因為血管中的鈉含量低導致滲透壓下降，所以水分會由血管往周邊組織進行擴散，所以常可以看到肢體的一些水腫。嚴重的低血鈉則是血鈉低於 120 mmol/L。相關風險因子有風險因子：
女性運動員
跑得比較慢的選手
運動時間過長（> 4 小時）
極端的氣溫（過高或過低）
接下來介紹一些其他醫療問題但不會導致急性意識喪失的問題：
脫水 Dehydration
前面有介紹過水分的流失是馬拉松的正常生理現象，依照脫水的嚴重程度可能會有不同的表現，一般來說脫水如果達到體重的 2% （輕度脫水）就會開始產生症狀，包含大腦認知功能異常以及一些身體功能下降。輕度的脫水可能只有口渴的現象，但隨著嚴重程度增加會開始出現噁心、嘔吐、頭暈、虛弱、姿態性低血壓甚至神智混亂、抽搐、昏迷等狀況。如果體重下降超過 7% 就代表嚴重的脫水，必須要小心處理。另外脫水也可能導致發生熱急症（中暑等等）的風險。除了一些身體上的風險外，有研究顯示脫水 2% 成績可能會下降達 10% 而脫水達 5% 則成績可能下降達 30%。所以水份的攝取與補充對於馬拉而言相當重要。
血尿、橫紋肌溶解、腎臟損傷 Hematuria、Rhabdomyolysis、Acute Kidney Injury
肌肉處於長時間運動下會產生橫紋肌溶解，受損肌肉細胞會釋放大量的肌酸激脢 Creatinine Kinase, CK以及肌球蛋白 Myoglobin 到血漿中，如果血液中的 CK 超過正常值（一般約在 200 以下）的 5 倍則可以說有橫紋肌溶解的狀況，但通常嚴重的橫紋肌溶解 CK 值會破萬。另外因為橫紋肌溶解的狀況也可能產生急性的腎臟損傷 AKI，有研究指出約有 33-50% 的患者會產生 AKI。國內的研究則指出在跑完 100km 超馬的選手中有 85% 的人剛跑完有 AKI 且 15% 達到第二級的腎損傷，但在賽後都恢復正常。血尿也是橫紋肌溶解的表現，配合蛋白念會增加 AKI 的風險與嚴重度。國內研究顯示 11% 的超馬選手會出現肉眼可見的血尿，而 68% 的患者會有顯微血尿。處理方式基本上就是補充水分，如果情況嚴重可能就要洗腎治療。
腹部症狀 Gastrointestinal Symptoms and Upper GI Bleeding
噁心、嘔吐、腹脹或腸胃道出血都是長跑選手常見的問題，目前懷疑可能和腸胃道的血流相對不足有關，但確切成因目前尚不明朗，也可能與長跑造成的身體壓力反應有關。另外也有發現短時間大量的飲水（大於 1200cc ）可能也會加重這些症狀。所以會建議跑者每小時不要攝取超過 800 cc 的水，飲食方面也要以低油低纖低渣為主。國外有研究指出對於 6 小時超馬的選手，有 71% 的選手跑完糞便潛血反應為陽性，使用氫離子幫補阻斷劑則可將陽性率降至 10%，所以可以考慮先行服用以預防出血。
長跑的現場醫療評估
身為一個醫療人員，如何評估一個在賽場上出現急性的意識喪失 Sudden Collapse 是很重要的。主要可以透過以下的口訣來記憶協助完整的評估流程：
Airway：評估頸椎並確保呼吸道暢通
Breathing：確認是否有呼吸、呼吸的頻率與血氧等
Circulation：確認身體循環是否暢通，有無出血
Disability (Mental Status)：評估意識狀態與神經學檢查
Environment (Rectal temperature)：確保現場環境安全與狀態（高溫低溫）、患者體溫
Fluid Status：評估身體水分狀態
Blood Glucose and Sodium：確認血糖與血鈉數值
History including Site of Collapse：是否有過去病史以及目前正在賽事的哪個階段
這邊簡單的說明一下馬拉松賽事通常最容易出現問題的位置是在剛開始比賽時與終點之前。在剛開始比賽的階段如果發生突然間的失去意識比較不像是一些像低血鈉或體溫異常這種需要運動時間累積的傷害，也比較不是像心跳停止這種因為壓力累積所導致的問題，通常和自律神經系統或是腎上腺分泌有關。以下就透過 ABCDEFGH 的評估系統來回顧上述提到的一些醫療問題的現場評估與處理方式，在體溫方面前面有提到因為長跑的正常生理適應，體溫本來就會偏高，所以單純以體溫偏高來診斷問題並不準確，需要合併其他的因素一起評估。
運動時的心跳停止 Cardiac Arrest
在上面介紹時有稍微提及到因為馬拉松賽事會對心臟造成很大的負擔，所以對於本身有心血管風險或是心臟問題的人確實會提高突然心跳停止的風險。相關的評估如下：
A: 正常
B: 無呼吸
C: 心跳停止
D: 無意識
E: 體溫通常小於 39 度，除非意識明顯改變，不然不需要量測肛溫
F: 正常
G: 正常
H: 通常發生在比賽的中後段，可能有其他心血管風險因子或先天心臟病變
基本上如果病人沒有呼吸心跳，就直接開市進行心肺復甦術，同時盡可能地取得 AED 或其他可以監測心電圖的儀器評估是否需要進行電擊去顫，並且趕快送到醫院進行救治，重點在於心肺復甦術中的壓胸要確實執行。
運動相關的姿態性低血壓 Exercise-associated postural hypotension
姿態相關的低血壓其實算是最常發生的衰竭原因，而且最常發生在終點線前後（特別是剛停止跑步的狀態），原因上面已經有提到，主要是因為體液分配不均但是整體水分的不足。
A: 正常
B: 正常
C: 站立的時候血壓低，但是躺下時就相對正常
D: 正常，可能會有當下短暫的意識喪失
E: 體溫通常小於 39 度，除非意識明顯改變，不然不需要量測肛溫
F: 正常或偏乾
G: 正常
H: 通常發生在停止比賽後
處置 Management
讓患者平躺頭低腳高加速血液回流，因為其實體內水分不足不是主要的原因，所以並不需要積極的進行輸液的處理，只需要經口補充即可。
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中暑 Exertional Heatstroke
中暑是屬於熱急症中比較嚴重的形式，除了體溫升高以外還需合併中樞神經系統異常（意識狀態改變等等）。處理的重點在於快速地發現問題並且進行快速的評估與降溫，如果有需要進一步的診治也須快速至醫療院所進行處理。
A: 正常
B: 正常但可能會比較喘
C: 血壓偏低、心跳稍快
D: 意識混亂、異常或失去意識
E: 肛溫大於 40 度，即使肢體摸起來還好
F: 正常或偏乾，可能會有出汗的狀況，但沒有出汗不能夠排除此診斷
G: 正常
H: 可能發生在比賽中或賽後
Belval LN et al., 2018, Ref (2)
處置 Management
處理中暑最重要的一點就是降溫，並且密切的監控體溫是否有下降與其他臨床上的指標如意識狀態是否有回覆、心血管功能是否正常。如果降溫不順利或是持續的處於無意識狀態就必須送往醫療院所救治。降溫的方式有以下幾種：
全身冷水浴，將頸部以下浸泡入冷水（最有效果的方式）
脫掉衣物達最大暴露
灑水搧風
放置冰袋於手臂、腋下、頸部、膝窩等處
靜脈點滴：建議給予 4 度之靜脈點滴注射（降溫效果為）一般室溫的兩倍
避免常規降溫藥物如普拿疼、阿斯匹靈等
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Belval LN et al., 2018, Ref (2)
中暑的預後和降溫的速度很有關係，降溫目標為在半小時內降至 38.6 度以期盡量減少器官組織的傷害，一但達到這個溫度就可以停止降溫否則可能會造成體溫過低。下圖虛線部分為生還者，可以看到迅速的降溫曲線（利用全身冷水域），實現部分則是死亡的案例，可能因為太慢意識到體溫過高或是降溫速度不足（僅用脫去衣物，利用風扇）導致多重器官損傷衰竭。
Roberts WO et al., 2005, Ref (3)
降溫的速度建議至少需達到每分鐘 0.15 度，至 38.6 度即可停止降溫但即便發生過度降溫也無需太擔心，只需要緩慢復溫至 37 度。
除了定時監測體溫外，體內水分是很重要的資訊，建議可以放置尿管與中心靜脈導管監測水分含量以決定液體的補充，初期建議 1-2 L 的等張或高張食鹽水（可加 5% 葡萄糖）維持平均動脈壓避免休克。
如果有需要送到醫院則需抽血進行完整的評估，並繼續進行上一階段未完成的處置。患者應等到所有生化指標與臨床症狀都已恢復到正常時才能緩慢漸進的恢復運動。下圖為一個簡單的表格總結，特別要注意的一點是先行降溫再行轉送：
Belval LN et al., 2018, Ref (2)
低體溫 Hypothermia
A: 正常
B: 正常或偏慢（運動和低體溫的交互作用）
C: 血壓偏低、可能有心律不整
D: 通常是正常的或反應稍慢
E: 中心體溫小於 35 度，即使在溫暖天氣也可能發生
F: 正常或偏乾
G: 正常
H: 可能發生在比賽中或賽後
處置 Management
處理的方式就是回溫，不過首先還是要確保是否有意識，如果沒有意識就進行心肺復甦術（叫叫 CAB）。回溫方式可以簡單分為主動回溫（直接增加核心溫度）與被動回溫（避免更多熱量喪失）：
主動體外回溫：溫熱的衣物（熱毛毯）、溫熱水、熱敷袋
主動體內回溫：溫熱點滴
被動回溫：隔離低溫環境、脱去溼冷衣物、乾燥毛毯覆蓋
根據不同的體溫會有不同的處理方式，但不管是哪種體溫，被動回溫是一定需要的，如果體溫在 33-35 度可以加上主動回溫，但若體溫低至 33 度以下，建議在現場採取被動回溫並解儘速將患者送至具有醫療設備的地點進行主動回溫。
回溫時要避免自主運動，因為雖然自主地顫抖會有更多熱能產生但卻容易引發體溫的餘降 Afterdrop 。另外也要避免劇烈摩擦肢體，因為會導致表皮血管擴張繼續失溫，並且會抑制肌肉顫抖的產熱反射。如果有浸泡在熱水浴裡也要小心突然的衰竭，因為原本周邊血管的收縮因為熱水而開始擴張，瞬間血流往周邊血管跑導致意識突然喪失。
低血鈉 Exercise Associated Hyponatremia
A: 正常
B: 正常，但若產生急性肺水腫則會出現喘與缺氧
C: 正常
D: 正常，但在嚴重案例會有意識的變化
E: ≤ 39oC
F: 正常或水分過多
G: 血糖正常但血鈉 < 135 mmol/L
H: 在運動的當下或 24 小時候的衰竭
處置 Management
低血鈉的處理方式會依找有沒有症狀而有所不同，如果單純是低血鈉但是意識狀態沒有問題基本上只需要密切觀察，給予一些鹽分（鹹的餅乾）即可，在解尿前是不需要經口補充液體，同時也不需要靜脈點滴輸注。 如果是有症狀的情形，如出現意識狀態或中樞神經系統的異常或是肺水腫的現象或血鈉數值低於 125mmol/L，則需要給氧維持呼吸並且可以快速靜脈輸注 3% 生理食鹽水 100ml，如果效果不佳則十分鐘後可以在快速給予一次。這些患者有些時候需要住院進行近一步的觀察與治療。
關於低血鈉與喝水的迷思
關於喝水其實有一些迷思，最常見的有以下幾點：
每天要喝兩公升的水
運動飲料可以預防運動時的低血鈉
口渴是反應身體水分的指標
其實對於一般正常的人，並沒有明確的研究告訴我們多喝水對於身體健康有益，或是每天一定要喝多少的水，水份的攝取除了喝水以外其實在食物中也有很多水分。
既然是因為血鈉數值過低那很多人可能覺得那我喝運動飲料就可以了，但事實上研究做出來的結果造成低血鈉的原因和成分無關，主要是攝取過多的水分總量。所以重點在於不要過度的攝取水分，但當然如果要攝取水分，攝取等張溶液會是更好的選擇。
水分攝取過多會提高低血鈉的可能，那是不是不要喝或是等到口渴在喝就好？答案也是否定的，因為通常有了口渴的感覺，身體就已經處於缺水的狀態，但在這些耐力比賽中，水分的流失是必然，所以對於馬拉松選手而顏，補充水分是為了避免過度的脫水，因此在建議上不需要刻意多喝或刻意不喝，適時的補充水分即。
總結
終於趕在台北馬拉松結束後寫完了這篇文章，賽事醫學也是運動醫學的一部分，只是這個部分很多可能會由急診醫師來擔任。在運動場上出現的問題若不及時處理，有些可能會引發不可晚回的後果，但如果只在場上進行處理而沒有進行後續的一些回場衛教，同樣的問題也可能一在發生。對馬拉松而言，最大也最不想遇到的就是心跳停止，但這絕大多數發生在已經有結構異常的跑者身上。以預後來說，最關鍵的是執行心肺復甦術的時間是否夠即時，所以醫療站的設置與醫療人員的訓練就相當重要（靠近終點線可能配置要密集一點）。 其他可能造成嚴重傷亡的包括中暑與低血鈉，這兩者都仰賴正確的評估與處置，中暑時我們應該盡快將中心體溫降至 39 度，而嚴重低血鈉需要正確辨識給予高濃度食鹽水及時矯正，而非補充一般的水分。當然這些都是比較嚴重的一些醫療問題，其他肌肉骨骼的疾病也佔了很大的比例，但就不再今天討論的範疇內。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, d'Hemecourt P, Troyanos C, Cianca J, et al. Cardiac arrest during long-distance running races. New England Journal of Medicine. 2012;366(2):130-40.
2. Belval LN, Casa DJ, Adams WM, Chiampas GT, Holschen JC, Hosokawa Y, et al. Consensus statement-prehospital care of exertional heat stroke. Prehospital Emergency Care. 2018;22(3):392-7.
3. Roberts WO. Exertional heat stroke: life-saving recognition and onsite treatment in athletic settings. Rev Bras Med Esporte. 2005;11(6):329-31.
4. 台灣急診醫學會, 台灣野外救命術 Handbook of Taiwan Wilderness Life Support 第二版
