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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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醫學系在做什麼?醫師的養成過程

Updated: Aug 11, 2021


在台灣我們有著不錯的醫療水準和非常便捷的就醫可近性。基本上大家應該都有看醫師的經驗,但是對於成為一位醫師的過程知道多少呢?醫師的養成過程和其他職業相比之下可以說是很長的一段旅程。要成為一位能夠獨當一面照顧病人的主治醫師最少也需要花上十年以上的時間。醫師的養成過程可以概略地分為以下幾個時期:

  1. 醫學系(以前7年現在6年)

  2. 不分科住院醫師(以前1年現在2年)

  3. 住院醫師(4-7年)

  4. 主治醫師(一輩子)

下面以這四個不同的時期來說明醫師在各時期都在做些什麼事,以及經過了怎樣的訓練。


醫學系

在台灣,醫學系、牙醫系與中醫系都是不同的科系,所以從進大學開始就已經分道揚鑣了。雖說如此,仍舊有不少課程醫學系、牙醫系和中醫系會一起上課。因為本人是台大畢業的,所以以下的資訊是台大醫學系的課程,我唸書的時期還是七年制的階段,學制一直不斷的在修改,所以可能和現在會有些許落差,但大致上做的事情不會差異太大。不同的醫學系也可能略有不同但是本質上是差不多的。醫學系可以依照時間大概分為三個時期。


大ㄧ、大二(正常大學生)

在大一大二的時期有很多共同科目,例如:國文、英文、有機化學、微積分、物理等等,也是被很多人認為很廢的時期,因為基本上這些課程和醫學本身並沒有太大的關係。在大二開始慢慢會接觸到一些醫學相關的科目例如:生物化學、醫學倫理、微生物免疫學等等。大一階段算是醫學系學生最快樂的一個階段了,課程內容相對少也比較沒有壓力。慢慢進入到大二就進到醫學院,開始了一本本共筆陪伴的時光。


大三、大四(基礎醫學時期)

進入大三大四之後就都到醫學院上課了,也開始了所謂的基礎醫學課程。基礎醫學的範疇包括:胚胎、組織、解剖、藥理、生理、病理等等,也開始接觸像是內科學、外科學、婦產科兒科等等科目的課程。這個階段主要是為了讓我們有之後進入醫院所需具備的基礎知識。

在大四過後會進行第一階段的國家考試,主要考試的內容就是基礎醫學,這個階段的考試通過率比臨床醫學的通過率低一點,但基本上有念書都沒什麼問題。


大五、大六(臨床醫學時期)

以前的醫學系要念七年,但現在的醫學系只要念六年就好,所以課程設計上和以往也會有一些不同,但是基本上還是差不多的。這個時期就是所謂的臨床醫學時期,最主要的學習方式就是在醫院實際的照顧病人。在這個階段還是會有些零星的大堂課課程要上,就看各個醫學院的安排,但臨床上的教學是最主要的學習方式。

在這個階段的醫學系學生被稱作見習醫師(Clerk)。在教學醫院,通常 Clerk 會是第一手接觸病人的人。我們會在這個階段學習如何問診、如何做身體理學檢查以及如何進行鑑別診斷。這些東西在課堂上以及前幾年課程的小組討論都已經有教過,但是知識要能夠實際的運用還是需要一個臨床的環境練習。很多患者可能會覺得給 Clerk 看很虧,等於是當白老鼠,但事實上可能剛好相反。教學是像台大醫院這樣的教學醫院的責任,因為有良好的教學環境才能夠不斷培育出新的醫師。醫院方絕對不會拿病人開玩笑,院方當然知道 Clerk 沒有能力獨立照顧病人也還在學習階段,所以一定會有上級醫師支援,一般來說至少會是一位住院醫師與主治醫師。此外,醫院的教學活動也常常會有教授的臨床討論課程,可以說被 Clerk 照顧到的病人都會經過這些醫師的檢查,所以理論上會得到更多的注意與照顧。

另外在以前還有實習醫師(Intern),這個階段是在以前大七的時候擔任的。Intern 是成為住院醫師之前的過渡時期,因為已經有過之前 Clerk 的臨床經驗,所以在醫院的訓練規章中也可以獨立完成一些簡單的事物例如:換藥等等。在這個階段也會開始進行值班的工作(就是在醫院過夜一天,負責處理夜間病人的問題)。和 Clerk 一樣,教學醫院的支援都非常完備,一定會有上級的醫師可以詢問,所以一樣是有經過層層把關的。在擔任 Intern 的期間是會有一點點津貼的,以我那個時候來說一個月加上值班費大概是一萬八千元左右。每月值班的天數大概是八天左右,值班隔天的中午十二點可以下班,以符合連續工作不得超過28小時的規定。

在畢業之後會有第二階段的國家考試,為臨床醫學的部分,通過率比第一階段高,兩階段都通過之後就可以拿到醫師證書了。而在這個時期男生如果需要當兵有些會選擇去當兵,如果不需要或是女生,那就要申請下一階段住院醫師的訓練醫院。


這邊小小的補充一下,各個醫學系的規定不太一樣,但是基本上都會有機會出國交換。以七年制的時期為例,台大允許我們在大六下學期出國交換兩個課程,基本上系上大部分的人都會利用這個機會出國拓展視野(放鬆旅遊)。如果你看到一位年輕的醫師履歷表上掛滿各種國外醫院的訪問醫師或有些直接打XXX醫院眼科,請注意這基本上就是一個月左右的交換而已。國外在這部分的規定很嚴格,一般來說只是交換,能做的事情會比在台灣來得少,基本上就是在旁邊看。但有些學校在以前是可以提供學生出國當 Intern 在這樣的設置底下就可能會有比較多的機會參與臨床事務。


不分科住院醫師(Post Graduate Year, PGY)

這個時期我們已經通過國考,也領有國家執照可以正式的進行醫療行為,但是在不同醫院的規範之下,有一些比較困難的處置還是需要更資深的醫師監督之下才能完成。PGY 在以前是一年,現在則是兩年。在這段時間裡,我們並不屬於任何一個專科,但會分成一些大組(不分組、內科組、外科組等等)。所謂的專科是指內科、外科、婦產等等。我們會有一個訓練計畫,基本上就是在各個科別進行輪轉,和以前的 Intern 有一點像,但是已經有更多的臨床經驗,也領有國家證照。在 PGY 時期最重要的一件事就是申請未來的專科。未來的專科可以說是一輩子的職業,就是大家口中說的骨科、耳鼻喉科等等。


住院醫師(Resident)

民眾常常在醫院聽到醫師彼此之間在講R幾R幾就是指住院醫師(Resident)的第幾年。進入住院醫師階段之後就固定在該專科進行學習,學習的內容會越來越深入,但是相對而言對於沒有接觸到的疾病就會比較生疏。因為這樣國外才會有家庭醫師(General Practitioner)的制度作為一個過濾的機制,由 GP 將病人轉介到適合的專科。

住院醫師階段的訓練時間依照各個專科而有不同。以復健科為例需要四年的住院醫師訓練,若是神經外科則需要七年的時間。在住院醫師階段最主要的責任就是照顧住院病人,同時隨著年資越高,也需要處理一些行政事務,通常是在擔任總醫師(Chief Resident, CR)的時期。住院醫師最重要的就是專科醫師考試,考過專科醫師考試之後才能夠獲得成為主治醫師的資格。

這邊還有另外一個狀況就是所謂的 Fellow ,中文我不太知道如何翻譯,簡單來說這群人已經有專科醫師的資格但是礙於一些行政因素,上頭沒有主治醫師的缺額或是本人想要在這間醫院繼續訓練,所以選擇成為 Fellow。Fellow 所做的事情基本上和主治醫師差不多,差別在於以行政職級來說還是住院醫師。


主治醫師(Visiting Staff, VS / Consultant)

熬過了前面最少十年的時間,成為主治醫師之後,才能夠獨立的照顧病人。從這個時期開始才會有所謂的業績問題,薪水會和治療的病人人數有關,所以對住院醫師而言不管照顧多少病人,基本上領的薪水都是一樣,但是主治醫師就會不一樣了。而主治醫師的薪水也是要和醫院進行拆成,公立醫院一般拿的比例很低(1:9),私立醫院可能就會高一些(4:6)就看各家醫院的規定。

很多時候主治醫師才是真正戰場的開始,也有很多技術是到主治醫師之後慢慢成熟的。以外科醫師為例,即便已經進入到次專科(胸腔外科之餘外科),每個次專科還是會有許多不同的手術,在住院醫師階段是沒有辦法挑病人的,而且也不適合挑病人,因為需要有紮實的基礎,但是到主治醫師就會更專精在某幾項領域裡。以胸腔外科而言,有些人專開肺癌,有些人專開食道癌,有些人專攻肺臟移植。


總結

看完上面大致上的分享,希望大家能夠對醫師的養成過程有多一層的了解。很多時候會聽到醫師覺得薪水很少有一大部分的原因是在於成為一位醫師的機會成本很大,另外就是我們是在處理關乎人命的問題,一個閃失可不是一句道歉就可以解決,更不要談從頭來過。通常講到這樣的議題時,比較基準都是和其他國家進行比較,而非和在台灣的其他職業。

養成過程雖然很長,但是每一個階段都有每一個階段的角色。主治醫師負責進行診斷與決定治療方針;住院醫師負責幫助主治醫師照顧住院病人與分擔一些臨床檢查,在協助主治醫師的同時培養自身的能力。醫學系的學生會有更多的時間和病人接觸,而往往因為這樣有時候會發現一些難以發現的問題。

醫療是一個關乎人命的職業,不會有人想要有任何差錯。在教學醫院裡有明確的教學層級分配來確保醫師可以得到完整的訓練。然而沒有病人端的配合與耐心,年輕的醫師也沒有機會可以學習。在我們仍舊經驗不足的時候,也希望民眾願意給我們機會學習,雖說是學習但絕對是在上級醫師認為不會對病人造成傷害的前提下進行的。

台灣的大醫院絕大多數都是教學醫院,所以長時間會有學生或是年輕醫師在場。如果民眾不想要有這樣的情況,最好避免的方式就是不要去教學醫院或是不要掛教學門診。當然,如果病人有特殊的顧忌,也可以直接和醫師說明,病人願意給我們機會學習是對我們很大的幫助。倘若沒有病人願意提供資深醫師進行教學,那醫學經驗的傳承也無法繼續,未來民眾也就沒有好的醫師可以看了。


Dr. M 我們下次見!

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