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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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運動相關腦震盪評估工具 SCAT-5


腦震盪的評估工具有很多,絕大多數都是一些症狀的問卷配合客觀的理學檢查。目前對於運動相關腦震盪的了解還沒有很透徹,但根據現有的最具證據力的柏林共識中指出腦震盪是由機械生物力所導致的一個創傷性腦損傷,有著以下的特徵:

  • 可以由對頭頸部的直接撞擊或是由身體任何部位傳遞衝擊力量導致

  • 典型的表現是傷後快速產生但只會持續一段時間便自動緩解的神經學症狀,然而在某些個案上症狀可能會延後一段時間出現甚至慢慢惡化

  • 症狀是以功能性的異常為主,在傳統的影像檢查上幾乎看不到異常

  • 造成一連串的臨床症狀,症狀會隨著時間改變緩解但在某些個案上可能會持續

面對腦震盪,我們需要有仔細的評估方式才能找出問題的所在進行接下來的治療。本篇文章將會著重在 Sports-related Concussion Assessment Tool 5th edition SCAT-5 進行介紹,這個工具是目前最廣泛被使用的評估方式。

SCAT-5 是什麼?

SCAT-5 是一套提供醫療人員或是經過訓練的專業人員評估腦震盪的標準化評估工具。無論任何人,在執行 SCAT-5 時的時間都不得短於 10 分鐘。SCAT-5 適合的評估對象年齡大於等於 13 歲的運動員(12 歲以下請使用兒童版本 Child SCAT-5)。


識別腦震盪並即時移除 Recognize and Remove

腦震盪可以由直接撞擊或是間接的力量傳遞產生。一但有任何潛在的危險、無法處理的狀況以及可能的警訊 Red flag (下面會細部介紹)就必須要及時的送醫進行評估與治療。Pre-season SCAT-5 季前的 SCAT-5 評估不是必備,但是對於後續臨床判斷是有幫助的。所以在許多腦震盪的高風險運動中,還是會列入季前的檢查與評估。其他還有一些重點是需要注意的:

  • 任何運動員只要懷疑腦震盪都必須馬上自賽場移除

  • 任何運動員只要被診斷腦震盪都不可以在當日回場

  • 任何懷疑有腦震盪的運動員在當下沒有醫療支援時都應該送醫檢查

  • 任何懷疑有腦震盪的運動員都不該飲酒、使用娛樂性藥物、自行操作交通工具

  • 腦震盪的症狀會隨著時間改變,重複的評估是很重要的

  • 腦震盪的診斷是臨床診斷,且不能夠單純以 SCAT-5 來進行腦震盪的診斷或排除

接下來就會仔細介紹 SCAT-5 的各個細項評估準則以及方式,目前這個工具還是最具備公信力的方式,但是只要依照這個架構,其實各個不同的賽事或運動項目有時候會需要更專項化的評估方式與細節。


SCAT-5 評估流程

SCAT-5 的評估流程可以分為 On field 與 Off field 兩大部分,On-field 主要就是發生事件當下的評估,而 Off-field 則是當選手被移除下場後在休息室或更衣室等地點進行的評估。

On field 總共分為四大階段,辨識 Red flags (嚴重案例)、檢查腦震盪的症狀、Maddock's question、Glasgow Coma Scale 與頸椎的檢測。Off field 則有五大階段,病史以及球員狀況詢問、症狀評估、認知功能評估、神經學評估與記憶力評估。這些評估結束之後才會開始進行最後對於選手狀況的判定。


On field 評估

場上評估指的是事件發生後馬上的評估,這個階段的評估主要要盼對選手是否需要進行進一步的處置:自賽場移除、送醫等等。


Step 1 Red Flags

場上評估的第一步就是先找出那些可能的炸彈,也就是所謂的 Red Flags。要注意的一些徵兆包含下面幾點:

  • 頸部疼痛或壓痛

  • 複視

  • 手臂肌力下降、麻木或燒灼感

  • 嚴重或越來越增加的頭痛

  • 癲癇或抽搐

  • 意識喪失

  • 意識狀態惡化

  • 嘔吐

  • 越來越躁動或是充滿攻擊性

只要有上述任何的 Red Flags 徵兆出現,選手都必須立即被移除下場接受更近一步的檢查,這個檢查可以由醫師或其他經過專業訓練的醫療人員執行。


Step 2 Observable Signs

第二個步驟的評估就是一些肉眼可見的徵象,除了親眼所見以外也可以透過錄影回放來判斷,主要要注意的點有以下:

  • 撞擊後躺在場地不動

  • 平衡感下降、步態不穩

  • 無法正確回答問題、意識混亂

  • 樣子看起來空洞無法對焦

  • 臉部創傷以及頭部受傷(直接撞擊頭部)

和上述的 Red Flags 處理方式一樣,只要上述的任何狀態被發現,選手都應該要立即自場上移除接受專業人員的檢測。


Step 3 Memory Assessment (Maddock's Questions)

第三階段是透過 Maddock's question 來測試基本的認知與記憶,由五個問題所組成,但會隨著不同的運動略為更動:

  • 今天在哪個場館比賽?

  • 現在是哪個半場?

  • 剛剛最後一分是誰得的?

  • 上週你和哪支球隊比賽?

  • 上一場比賽球隊是贏是輸?

但其實可以注意到上述的問題應該要依據不同的運動賽事改變而改變,例如對某些單項運動員可能就不適合詢問是誰得到最後一分。


Step 4 Examination GCS

第四步驟就是醫療人員熟悉的 Glasgow Coma Scale 的評估,主要是來看這個人整體的意識狀態,也是大家俗稱的昏迷指數。評估分為三大部分分別是眼睛的反應、口語的表達以及其他肢體的反應。在一般醫療上的定義中,GCS 分數大於 13 分是屬於輕度的腦部損傷,但是其實如果運動員在 GCS 無法得到滿分其實就不適合繼續待在場上。

另外關於頸椎的檢測也是相當重要的,主要是為了避免潛在的脊髓損傷案例。若是懷疑有頸椎的損傷應該立即利用頸圈固定保護並且送醫進行細部的檢查。主要檢查的重點在於:

  • 休息時後是否有疼痛

  • 在完整關節角度中主動動作是否有疼痛

  • 是否有感覺的異常與肌力的下降

最後這部分若有出現相關症狀,那就可能有傷害到脊髓本身,要儘速送醫。而其實在上面 Red Flags 的部分也有提到類似的問題,主要就是避免神經系統的受損


Off field 場下檢查

在場上檢查結束後,如果選手被移除下場,就會立即進行更完整的場下評估。如果沒有被移除下場,在情況需要下,也會再進行更進一步的檢查。


Step 1 Athlete Background

第一個部分就是進行完整的問診,這部分的資訊包括基本的資料與病史(性別、年齡、過去是否有過腦震盪、有無因為頭部創傷還住院、有沒有在服用精神科藥物、有無偏頭痛等等),因為這些資訊可以告訴我們這個人的基礎值以及是不是有比較高的腦震盪機率。


Step 2 Symptom Evaluation

第二部分是一個由 22 個問題組成的問卷,主要是詢問症狀的嚴重程度,滿分為 6 分,所以是一個 132 分的問卷。這邊除了可以提供我們關於症狀的客觀數據以外,如果運動員有進行前測,那就可以比較哪些症狀是事件發生後新出現的,或是變得比較嚴重,也可以當作後續治療的追蹤指標。

這邊可以特別注意在使用說明中有提到要請受測的選手大聲的唸出指引確保他們知道這個評估的目的與執行的方式。在這個問卷結束後也有幾個小問題可以看出腦震盪的一些特性:

  • 在執行身體活動時是否會有症狀的惡化?

  • 在進行思考 Mental activity 的時候是否會有症狀的惡化?

從這兩點就可以看出在休息的時候沒有問題不代表在運動時不會出現問題,而身體活動可能誘發症狀但是思考本身也可能造成症狀的惡化。所以才會有所謂的:

Rest the body, rest the brain

Step 3 Cognitive Screening

在認知功能的篩檢上是使用 Standardised Assessment of Concussion 這個工具,而這個工具有可以分為三個小部分。

第一個部分是進行定向性的評估,會詢問的問題有:

  • 今天是幾月?

  • 今天的日期是什麼?

  • 今天是一個禮拜中的第幾天?

  • 今年是幾年?

  • 現在的時間是什麼?(能否在一小時的誤差內)

第二個小部分是要測試立即的記憶力,立即的記憶可以利用記憶文字的方式。具體的實行方式可以透過五個字或是十個字的測試。有一些研究顯示用五個字的測試可能會有天花板效應(無測出不同),這時候十個字的版本就適合被採用。

測試方式是選擇一個下圖中的數字序列,並且告知選手在施測者唸完之後盡可能的複誦,複誦的速度應該以每秒鐘一個字且不限制順序。這個測試總共會進行三次,無論第一次的成績結果為何,都要執行完三次。使用五個字測試時候的滿分是 15 分,而十個字測試則是 30 分。

由於最後面的 Delay recall 也會使用同樣的序列,但是在這個階段時不要告訴選手後面還會再請他回想這些單字。

第三個部分則是注意力的測量,同樣可以透過下面的表格來進行測試。測試的方式會和和選手說明等等會念一串的數字序列,然後請選手聽完之後倒過來複誦。例如:7-1-9 則選手要回答 9-1-7。同樣的,唸出數字的速度應該要以一秒一個數字為準。

施測者會選擇 ABCDEF 這幾欄中的其中一欄,依序唸出數字的序列,如果選手回答正確則勾選 Y 並且往下一個數字串測試(多一個數字),錯誤則勾選 N 並且網下面同樣長度的數字串再做一次測試(同樣的數字數目)。只要達到 Y 就可以在最右邊紀錄 1 若是兩次的錯誤則停止不需要再往下測試。

在完成上面測試之後,會進行月份測試,這個測試很簡單,就是將月份從 12 月倒過來念一次,通過則是 1 分,沒有通過就是 0 分。在整個第三階段的測試中,滿分為 5 分。

Step 4 Neurological Screen

第四個步驟是神經學檢查,在神經學檢查上一開始會先做一個簡單全面的評估:

  • 患者是否有辦法大聲閱讀以及遵從指令

  • 患者是否有完整的無痛性頸部活動度

  • 患者可否在頸部固定下自由的看上下左右而沒有複視

  • 患者可否通過 Finger nose finger 測試

  • 患者可否執行 Tandem gait (腳跟對腳尖走路)

接下來就是透過簡易的平衡評估 mBESS,主要是評估患者閉眼時在雙腳併攏站立、單腳站立與腳跟對腳尖站立時的穩定性。測試時需要有計時器,每一個測試時間都是 20 秒。在這 20 秒的時間會依照選手的失誤進行評分。在 mBESS 中,只要有發現一個失誤就會算上一分,每一個單項最多的失誤是 10 分(如果選手同時呈現出不只一種失誤,也只會算 1 分,但這個選手必須馬上回到準備位置並繼續開始計算),如果選手無法維持至少 5 秒鐘的時間,那直接就算 10 分。

  • 雙腳併攏站立:雙手擺在腰際,雙腳併攏

  • 單腳站立:雙手擺在腰際,非慣用腳作支撐,慣用腳呈髖屈 30 度,膝屈 45 度

  • 腳跟對腳尖站立:雙手擺腰際,慣用腳在前

失誤的部分主要就是看下面幾個指標:手移開腰際(髂脊)、眼睛張開、跌倒或不穩踉蹌、髖關節外展超過 30 度、腳後跟或是前足抬起、無法維持測試姿勢超過 5 秒。

Step 5 Delayed Recall

最後的部分則是評估患者的擷取記憶的能力,所以會要求患者回想我們在立即記憶的評估中所念的那些數字,請患者盡可能複誦越多的數字越好,每一個單字算一分。不過要注意這個施測的時間間隔至少要有 5 分鐘。

Step 6 Decision

等上述評估結束後就是依照上面的結果決定運動員後續的處置,是否需要送醫進行更近一步的影像學檢查,還是可以在球隊內休息慢慢進行復健回場。

最後也要強調單純就 SCAT-5 的分數是無法對腦震盪進行診斷、決定選手的恢復狀況以及是否可以回場。最終的決定還是要透過多方的評估與檢查,才能達到安全回場的效果。關於其他的評估與回場復健可以參考:腦震盪後可以上場嗎?腦震盪的評估 、。


如何使用 SCAT-5

SCAT-5 是目前最被廣為使用的腦震盪評估工具,雖說是評估但是其實還有是針對一些回場的部分做一些說明。關於運動員回場的細節可以參考上面提到的另一篇文章,這邊想要特別強調一下上面提過的 Rest the body, rest the brain 的概念。

從這邊可以看到其實針對學生運動員返回學校也有一定的流程可以遵循。在國外若是腦震盪的學生是可以申請考試延後考或是延長考試時間,甚至是在家休息等待症狀復原。在國內一方面可能腦震盪的案例不多,或是被診斷出來的也很少,所以這方面的知識相對少。但希望未來大家對腦震盪越來越了解後可以有更好的規劃。

而 SCAT-5 針對兒童也有另一個版本,目前介紹的是使用在 12 歲以上的腦震盪案例,如果是 5-12 歲則要使用 Child SCAT-5。大體上的內容差不多,只是有因為兒童的認知稍做修改,例如在月份倒過來念的部分改為由週日念到週一,也取消了 Maddock's questions。有興趣的人可以自行下載


SCAT-5 Baseline 基礎值

SCAT-5 是一個症狀的評估工具配合一些客觀的理學檢查。然而,從上面的介紹也可發現,很多症狀可能沒有腦震盪的人也會有,而正常人也未必寧夠在認知的測試中取得滿分。這個時候有一個基礎值提供比較就可以大大協助臨床診斷。

所以在美國大學端每年的健康檢查都會先做一次基礎值的評估,提供給醫療人員作為後續萬一遭遇腦震盪之後復健的參考依據。不過也不是每間學校都有執行這樣的檢測,所以沒有球員自己的基礎值比較時,就可以透過一些常模來進行評估。下面的這篇文章就是去搜集美國 NCAA 的學生運動員的基礎 SCAT-5 分數。

從下面的圖表可以看出,其實這些運動員的基礎值就不是百分之一百完全正常,以症狀來說平均大約每個人有兩個症狀,嚴重程度則是 3.43/132。在雙腳站立的部分,原則上都是正常的但是單腳站與腳尖碰腳跟的站立方式就比較有問題,這可能和過往一些肌肉骨骼損傷造成本體感覺下降有一些關係。

SCAT-5 的基礎直接本上在男女生身上是沒有太大的差異,所以不太需要因為男女生進行調整。但是在不同的運動項目就有一些落差了,這篇文章分為衝擊性與非衝擊性運動,主要在以下幾個面向有差異:

  • 症狀數目

  • 症狀嚴重度

  • SAC 的總分

  • 延遲記憶

  • 單腳站立

這可能和這些衝擊性運動從小到大累積起來的一些傷害有關,但是不是真的有臨床上的顯著意義就必需要更多的研究證實。


總結

本篇文章主要是介紹 SCAT-5 這個評估腦震盪的工具,透過這個工具可以對腦震盪進行大致的評估,但是其實腦震盪的評估還有許多不同的面向,這部分可以去另一篇文章閱讀。雖然腦震盪在台灣不普遍(其實一定有被低估),但是身為醫療人員應該還是要對腦震盪的評估有基本的了解,SCAT-5 是最基本應該要執行的檢測。如果可能的話有事前的基礎值更可以協助我們進行後續的處理與復健。


Dr. M 我們下次見!


REFERENCES

1. Scat W. SCAT5©. 2017.

2. Tool SCA. Child SCAT5©. Br J Sports Med. 2017:1-8.

3. Echemendia RJ, Meeuwisse W, McCrory P, Davis GA, Putukian M, Leddy J, et al. The sport concussion assessment tool 5th edition (SCAT5): background and rationale. British journal of sports medicine. 2017;51(11):848-50.

4. Davis GA, Purcell L, Schneider KJ, Yeates KO, Gioia GA, Anderson V, et al. The child sport concussion assessment tool 5th edition (child SCAT5): background and rationale. British journal of sports medicine. 2017;51(11):859-61.

5. Petit KM, Savage JL, Bretzin AC, Anderson M, Covassin T. The Sport Concussion Assessment Tool-5 (SCAT5): Baseline Assessments in NCAA Division I Collegiate Student-Athletes. International Journal of Exercise Science. 2020;13(3):1143.

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