前幾篇文章介紹了腦震盪的基本知識以及腦震盪後可能產生的一些相關問題。正因為腦震盪的發生率沒有你我想像中的低，所造成的後果也可以很巨大，所以審慎的評估並且處理就變得非常重要。一般醫療端遇到腦震盪的個案，在急診室大概就是用像 Canadian Rule 這類的指引來決定是否要進行電腦斷層檢查排除腦出血的可能，但即便影像學上沒有發現，腦震盪還是需要仔細的評估才能有後續相對應的復健與治療。這篇文章會依序從場上的評估、場邊評估到休息室以及醫院端的評估介紹。關於腦震盪的其他細節可以參考：關於腦震盪的二三事 Sports-related Concussion、腦震盪不只是腦震盪：腦震盪後的秘辛。
On Field Assessment 場上評估
在場上評估中，第一優先要務就是要先確保選手的生命跡象，如果都沒有呼吸心跳了也不用想後面要評估什麼，就是 ACLS 流程直接上就是了，這部分也是醫療端比較了解的。
在確定選手的生命跡象之後，最關鍵的問題就是該選手是否應該立即下場 Immediate removal from competition。只要醫療防護人員懷疑該選手可能有腦震盪，不論是否確診為腦震盪，選手都必須立即被移除下場，若確診當日禁止再度回到賽場。
至於在哪些狀況下選手會被認定為腦震盪，哪些狀況下會是懷疑腦震盪，這個標準隨著不同的運動賽事項目的指引有些為差異，這邊以 2016 年柏林的共識聲明為例。
確定腦震盪 Confirm Concussion
在簡介中我們提到了腦震盪的診斷主要是依照症狀配合相關的致病機轉，所以只要有明確的撞擊，無論是否直接撞擊到腦部，配合下面任一的表現，即可確定為腦震盪：
意識喪失
倒地不動 > 5 秒
認知異常（混亂或無法定向）
失憶
空洞表情
動作不協調
僵直的姿勢
癲癇
步態不穩
只要有上面的表現，選手都應該立即被移除下場接受更近一步的檢查。
懷疑腦震盪 Suspected Concussion
確定腦震盪和懷疑腦震盪大體的差異是在症狀的嚴重程度，若有下列情形則福和懷疑腦震盪的標準，選手一樣需要立即被移除下場：
受到撞擊後抱著頭
倒地後站起的時間很慢
懷疑面部骨折
疑似步態不穩
行為模式改變
其他臨床懷疑的症狀
從最後一點就可以看出其實整個決定權還是在醫療防護人員身上，只要他覺得選手有腦震盪的可能就應該也有權力將選手移除下場。
影片回顧 Video Playback
在簡介中我們有提過，橄欖球、冰上曲棍球這類型的運動是腦震盪發生率相對高的運動賽事，而這些運動基本上都是團隊運動，而這樣的特性也導致有些時候是選手倒地了才被發現，並沒有人注意到當初倒地時的狀態。此時，錄影的回放就顯得非常重要，可以讓我們還原撞擊當下的情況以及倒地之後選手的反應。在進行影片回顧時有六個重點應該被仔細檢視：
尋找撞擊當下的影片
觀察撞擊候選手立即的反應（0-2 秒） 重點在於該選手是否有落地？ 有無喪失對頸部或頭部的控制？ 選手是否在著地時有保護動作？ 若選手沒有著地，那選手站立的狀態是否穩定？
觀察撞擊後續選手的反應（2-5 秒） 選手撞擊倒地後是否有自己移動身體？ 選手是否具備有意識的自主動作（保護球等等）？ 是否有癲癇或是僵直的姿勢？
觀察選手起身時的反應 選手其身時是否很不穩？ 選手起身時是否需要人攙扶？ 選手起身的動作是否協調流暢？ 選手起身過程是否又跌倒著地？
觀察選手起身後的反應 選手起身後的反應是否恰當？ 選手起身後是否有立即回到自己的位置？
觀察其他球員以及場上人員的反應 這部分可以提供參考的依據，間接的判斷撞擊的嚴重程度
Patricios wt al., 2018, Ref (2)
只要被懷疑或確診有腦震盪除了當天不可以回到賽場以外，因為腦震盪的症狀可能隨著時間進展而慢慢出現，腦部出血也可能不會在第一時間有所表現，所以這些選手在事件發生後的 24 小時需要有人陪同，避免突發狀況的產生，同時要避免酒精的攝取與駕駛車輛。
除了身體要得到相對應的休息以外，心理的休息也同等重要，所以在國外有腦震盪的學生通常會獲得考試的延期或是考試時間延長，在上課的時數上也會機動調整，為的就是避免過度在大腦施加壓力，Rest the body, rest the brain。
Dressing Room Assessment 休息室評估
進行完場上的評估後，若選手被移除下場，視情況的嚴重度會被直接送往醫院或是先到休息室進行更進一步的評估。其實評估的方式很多種，這邊介紹最廣為人知也是最常被使用的 Sports Concussion Assessment Tool 5th Edition SCAT-5。這個評估工具是由 Concussion in Sports Group CISG 所制訂的工具，目前已經來到第五個版本，是設計給醫師或是有相關認證的醫療從業人員使用。SCAT-5 的使用有一個但書，至少必須是 10 分鐘以上才具有參考價值，也就是若是少於 10 分鐘的評估時間，基本上過程一定不完整，所以無法採納。
SCAT-5
SCAT-5 可以分為 On field 與 Off field 兩大部分，關於 On field 的部分基本上和上面敘述的邏輯概念一樣，但是給了一些實務執行上的方式，下面會簡單帶過但會比較著重在 Off field 的部分。On field 總共分為五大階段，辨識 Red flags （嚴重案例）、檢查腦震盪的症狀、Maddock's question、Glasgow Coma Scale 以及頸椎的檢測。Off field 則有六大階段，病史以及球員狀況詢問、症狀評估、認知功能評估、集中力評估、神經學評估與記憶力評估。下面就簡單講述各個階段的一些重點，若對 SCAT-5 有興趣，請見：運動相關腦震盪評估工具 SCAT-5。
On field 評估
在場上評估時首先我們要辨識出所謂的 Red flags 也就是一些出現時代表嚴重著比較高的象徵例如：嚴重的頭痛、複視、癲癇、意識狀態不斷惡化等等。
接下來就是去看一些肉眼可觀察的徵兆 Observable signs 主要會著重在事件發生後的一些觀測，這部分就看是親眼見到或是透過影像回放所獲得。要觀測的點有：倒地後是否有些動作、是否有步態的不穩、是否有意識狀態改變、是否有臉部創傷的可能等等。
第三階段則是透過 Maddock's question 來測試基本的認知與記憶，由五個問題所組成，但會隨著不同的運動略為更動：
今天在哪個場館比賽？
現在是哪個半場？
剛剛最後一分是誰得的？
上週你和哪支球隊比賽？
上一場比賽球隊是贏是輸？
第四步走就是醫療人員熟悉的 Glasgow Coma Scale 的評估，主要是來看這個人整體的意識狀態，也是大家俗稱的昏迷指數。評估分為三大部分分別是眼睛的反應、口語的表達以及其他肢體的反應。
接下來就是頸椎的評估了，這部分的重點在於若是懷疑有頸椎的損傷應該立即利用頸圈固定保護並且送醫進行細部的檢查。主要檢查的重點在於休息時後是否有疼痛、主動動作在完整關節角度中是否有疼痛以及最重要的是否有感覺的異常與肌力的下降。最後這部分若有出現相關症狀，那就可能有傷害到脊髓本身，要儘速送醫。
Off field
簡單的帶過上面的 On field 檢測後來看看等到選手被移除下場後，我們需要做什麼評估。第一個部分就是進行完整的問診，這部分的資訊包括基本的資料與病史（性別、年齡、過去是否有過腦震盪、有無因為頭部創傷還住院、有沒有在服用精神科藥物、有無偏頭痛等等），因為這些資訊可以告訴我們這個人的基礎值以及是不是有比較高的腦震盪機率。
第二部分是一個由 22 個問題組成的問卷，主要是詢問症狀的嚴重程度，滿分為 6 分，所以是一個 132 分的問卷。這邊除了可以提供我們關於症狀的客觀數據以外，如果運動員有進行前測，那就可以比較哪些症狀是事件發生後新出現的，或是變得比較嚴重，也可以當作後續治療的追蹤指標。
在認知功能的篩檢上是使用 Standardised Assessment of Concussion 這個工具，主要分為時間感與立即記憶的評估，時間感就是問時間（今天是幾年幾月幾號禮拜幾幾點？）而立即的記憶可以利用記憶文字的方式，會唸出五個單詞並請選手盡可能的複誦。在注意力的評估部分則是透過念數字並請選手反過來複誦以及將月份倒過來念來進行評估。
在神經學檢查上一開始會先做一個簡單全面的評估：
患者是否有辦法大聲閱讀以及遵從指令
患者是否有完整的無痛性頸部活動度
患者可否在頸部固定下自由的看上下左右而沒有複視
患者可否通過 Finger nose finger 測試
患者可否執行 Tandem gait （腳跟對腳尖走路）
接下來就是透過簡易的平衡評估 mBESS，主要是評估患者在雙腳站立、單腳站立與腳跟對腳尖站立時的穩定性。
最後的部分則是評估患者的擷取記憶的能力，所以會要求患者回想我們在立即記憶的評估中所念的那些文字，請患者盡可能複誦越多的文字越好。
等上述評估結束後就是依照上面的結果由專業人員決定運動員後續的處置，是否需要送醫進行更近一步的影像學檢查，還是可以在球隊內休息慢慢進行復健回場。關於 SCAT-5 簡單的介紹到這裡，是目前最完整的評估工具之一，細節還請到 SCAT-5 專文中閱讀。
HIA Head Injury Assessment
看完上面關於 SCAT-5 的介紹之後，大家大概還是不太清楚什麼時間點應該要做什麼事。所以世界橄欖球聯盟 World Rugby Union 就提供了一個 HIA 的 Protocol 讓臨床操作更加具體有條理。關於 HIA 的細節介紹請見：腦震盪的處理流程 HIA Head Injury Assessment。
HIA 的概念很簡單，依照事件發生後的時間點分為三個不同的階段。HIA 1 是指在受傷的當下進行評估，所以也類似場上評估的概念。方式其實和上面所提過的評估內容大同小異，就是從症狀來判斷是否有腦震盪的可能。
HIA 2 則是第二階段也就是當選手啟動了 HIA 1 之後的 3 小時內要進行第二次的評估。HIA 2 的評估內容就是採用 SCAT-5 這個工具進行更細緻的評估，這邊就不多做贅述。而 HIA 3 則是在受傷後 36-48 小時必須再進行一次更完整的評估，World Rugby Union 並沒有特別規定要多做些什麼，但是至少要有 SCAT-5 一樣等級的程度才行。他們有推薦可以使用一些軟體來進行評估例如 imPACT。imPACT 是一套付費的電腦軟體，裡面有許多內建的程式可以提供一些客觀的數據計算來評估腦震盪的嚴重程度作為後續的追蹤。Dr. M 詢問在美國執業的防護員朋友，他們表示這套軟體或是相似類型的軟體在國外大學相當常見，幾乎所有的大學都會購買，有興趣的人可以搜索看看。
運動前理學檢查 Preparticipation Physical Examination PPE
在這邊要特別提一下 PPE 的部分，這個概念在台灣的體育界或是國中小階段比較沒有那麼普及但是在國外基本上是必備的。PPE 簡單來說就是在參與運動之前做的理學檢查，主要的目的有：確保執行運動的安全與留一個基礎值供日後參考。PPE 所應該涵蓋的內容很多，也隨著運動的不同而有不同的檢查重點。對一般民眾而言最常使用的是 PAR-Q 但是如果是職業選手可能就需要一些運動方面的檢測，例如 FMS 的系統或是一些功能性的檢測。
在腦震盪的評估中，像 SCAT-5 的症狀量表裡很多的項目其實一般人可能偶爾也會有，例如頭痛等症狀。如果沒有一個基礎值供醫療防護人員參考，那事件發生後究竟這個問題是本來就有的還是因為撞擊而產生就不得而知。因此，在美國或是一些衝撞性運動盛行且產值高的國家，這些球員在每一次賽季開打前都會需要先做一次 SCAT-5 的評估。不過 NCAA 有屬於他們自己的 Injury surveillance system 所以裡面也有一些不同運動的常模可以參考。
Office or Hospital Assessment 醫療院所評估
前面所講到的都是在場上或是休息室這些資源相對比較不足的地點，那到了有充足的醫療設備的場所後我們除了安排傳統影像檢查外還能做什麼呢？當然，前面所有介紹的評估方式在這裡也都可以持續地進行評估，但是在醫療院所我們有更多的武器可以使用。在簡介的文章中我們有提到腦震盪是一個症候群的概念，會影響到身體不同部位的系統。所以在醫療院所端的評估就可以去針對這些系統進行更仔細的檢查。
前庭動眼運動篩檢 Vestibular/Occular Motor Screening VOMS
VOMS 這個測試主要是在測量前庭系統與動眼神經的問題。整個測試有七個小測試，會要求受試者在執行測試時紀錄是否有症狀出現，症狀分為下面四大類：頭痛、頭暈、想吐、迷霧感，每個症狀都是採用 0-10 分的 VAS 量表方式評估，只要任何的症狀有 ≥ 2 分的狀況就會增加患者為腦震盪的可能性。
下面簡單敘述這七個大動作，分別為：
Smooth Pursuits（評估受試者注視緩慢移動物體的能力） 施測者和受試皆坐在位置上，施測者將手指擺在受測者前方 90 cm 處並且緩慢向左右移動各 45 cm，移動速度大約是 2 秒內可以完整從左移動到右。同樣的方式由上到下在進行一次，並記錄是否有頭痛、頭暈、嘔吐與迷霧感。
Horizontal Saccade 施測者會距離受測者 90 公分的距離並將兩隻手指頭分別擺放在左右相距 90 公分處（要求受測者在頭不動的情況下向右與左看 30 度），在施測過程中會要求患者盡可能地快速移動視線，操作 10 次（左右算一次）後觀察是否有那四大症狀的產生。
Vertical Saccade 和上面大致相同但不同之處在於這次是將目標物擺在上下處（相距 90 公分），同樣要求受測者盡可能地快速移動視線 10 次並且記錄是否有症狀產生。
Convergence（測試注視近距離而不產生複視的能力） 若有需要，受試者可以配戴眼鏡。受試者會將焰神聚焦在一個小物體上（理想上是字體約 14 的大小）距離眼睛大約是一個手臂的距離並且慢慢移向鼻子。當受試者看到兩個物體或是施測者發現有其中一隻眼睛向外偏移時則停止，影像變模糊則不在考慮範圍內。這個測試總共會做三次，並且記錄複視出現時鼻尖和物體的距離。異常數值是 > 6 cm。
Horizontal Vestibulo-Occular Reflex 受試者會被要求在注視著物體時移動其頭部，受試者會向左向右轉動約 20 度的角度，速度尚須維持每分鐘 180 下的速度。每個測試會測試 10 次，並且紀錄是否有四大症狀的出現。
Vertical Vestibulo-Occular Reflex 測試過程基本上和上面一樣，只是從水平改為鉛直面，也就是在每分鐘 180 下的速度下，往上往下 20 度，執行十次並且紀錄是否有症狀。
Visual Motion Sensitivity 受試者會被要求與肩同寬站立並且面向背景比較複雜的位置。施測者會站在受試者附近以保護其安全但又不影響到受試者的活動。受試者會將手臂伸出並且注視著大拇指，接下來受試者會在手臂固定的狀況下旋轉身體，旋轉幅度是向左向右各 80 度，旋轉的速度則是固定在每分鐘 50 下，總共會做五次的反覆次數並且紀錄是否有症狀產生。
VOMS 的測試從前面主要是測試動眼神經系統到後面加入了前庭系統的測試後難度會越來越高，也會更容易誘發出腦震盪相關的症狀，所以建議依照順序開始施行。
頸部肌力檢測 Neck Strength
腦震盪的產生通常也會合併一些頸椎的問題，不論是關節本身有些受傷或卡住，抑或是腦神經的受損（第十一對腦神經掌管斜方肌，可能會影響到頸部動作），都可能讓頸部的肌力改變。測量方式主要是透過等長收縮測量頸部在屈曲、伸展、旋轉與側彎的肌力。得到的結果可以和常模或是和不同方向互相比較。測量方式也很多，如果沒有適合的儀器，最簡單的方式就是利用 Hand-held dynamometer 進行測量。紀錄結果後可以雙側比較或是也有一些常模可以提供比較。
此外，目前有些研究指出頸部肌力和腦震盪的產生之間有些關聯性，甚至增強頸部肌力有機會可以降低腦震盪的風險。但是研究的數量仍不夠多，也不是每個研究結論都相同，所以是否真的具有這樣的效果仍須更多研究結果才能決定。
本體感覺測試 Joint Position Error Score
這部分測量的是頭頸部的本體感覺，不過其實可能在其他關節或動作上的本體感覺也會有影響。我們都知道腳踝扭傷後本體感覺可能會下降，同理腦震盪後如果頸部有些為受損，那本體感覺的下降是可以預期的。另外大腦本身就是許多動作控制的中心，所以大腦本身有些受損影響到本體感覺也不是不能理解。
測量方式會利用頭戴著雷射光束，坐在距離牆壁 90 公分的位置，牆上會有一個同心圓的靶。測試方式很簡單，先卻將雷射光點調整到靶心，接著請患者閉上眼往上/下/左/右轉頭之後再轉回原位，看看和正中心點的距離為何。真正的目的是要獲得角度，理論上正常狀態下應該在 4.5 度以內，透過數學計算則大約是 7 公分左右的距離。如果大於這個距離代表本體感覺有些問題。Dr. M 自己在國外有玩過一次，其實 7 公分不沒有想像中容易，大概自己的脖子也沒有很健康吧....
有氧耐力測試 Buffalo Concussion Treadmill Test BCTT
最後一個測試是水牛城腦震盪測試，這算是目前最具有證據等級的測試。BCTT 不只是一個測試，有些時候還能做為診斷的工具以及復健的指標。主要的原理是腦震盪後因為自律神經的功能異常導致人體對二氧化碳的敏感度改變，因為呼吸的調控發生改變，所以血液中的二氧化碳會和運動強度不成比例的增加，進而導致大腦血流量增加以加速代謝，如此一來就會產生如頭痛、頭暈、想吐等等症狀。所以 BCTT 就是利用漸進式的增加運動強度來誘發症狀。在進行 BCTT 測試的時候，我們最主要的目的是要找出心跳閾值 Heart Rate Threshold 作為後續訓練的安全邊際。
在執行 BCTT 之前要先確認該病患是可以進行運動測試的，除了基本的運動測試的禁忌症以外（見下圖），如果病人在跑步機上會出現頸椎的不適如疼痛或潛在有傷到到頸椎的疑慮時，適不適合進行測試。此外，若有前庭系統所造成的不穩定，可能影響到走路安全的狀況也不適合做檢查。最後 BCTT 也不適合在剛發生腦震盪的 24 小時內且有相對嚴重的症狀（7/10，滿分十分有超過七分的不適感）施行。
BCTT 的施行過程：
詳細向受試者解釋測試的過程並說明 VAS 與 RPE 量表的意義
請患者靜坐 2 分鐘以取得休息心律
測試開始時，受試者須站在跑步機的兩側，此時施測者須將跑步機速度調至 3.2 mph（若身高高過 180cm 則 3.6 mph），這個速度是參考值，期時可以根據受試者本身的狀態調整，但是基本上要達到有點快步走的速度。Stage 0 時的心跳是指受試者站在跑步機上還未開始測試時的心跳，而非休息心跳。
當受試者在這個速度運動 1 分鐘後會增加坡度 1 度進入下一個 stage，每進展到新的 stage 時都要記錄心跳、VAS 與 RPE。整個運動強度會以每分鐘增加 1 度的改變持續下去直到坡度達到 15 度，在達到 15 度後會開始以每分鐘增加 0.4 mph 的速度增加。任何原本就有的症狀的改變與新症狀的產生在整體 VAS 上都算是一分。舉例來說：受試者原本在開始前有 2/10 的頭痛，在運動過程中頭痛增加為 3/10 並且有想吐的症狀，那這樣在 VAS 是從 2/10 增加至 4/10。
等到測試終止時，速度會將至 2.0 mph 並且坡度歸零，若受試者狀況穩定會進行兩分鐘的緩和運動。此時一樣會紀錄心跳、RPE、VAS 與任何施測者認為需要紀錄的事項。
受試者會休息到症狀緩解至執行 BCTT 前再離開。
終止測試的標準：
症狀誘發：當測試中之 VAS 和休息狀態的 VAS 相差 3 分
自覺力竭：當 RPE > 17 分時但沒有明顯症狀被誘發（若心跳未達到預估最大心跳之 80% 則應鼓勵病人盡可能地做到力竭）
症狀明顯惡化：施測者觀察到受試者明顯的症狀惡化（單點劇烈頭痛、看起來快昏倒或無法回應）
達到 90% 的最大心跳且沒有症狀被誘發（若受試者表示 RPE 仍低，需和他確認 RPE 的意義）
病患要求停止（不論任何原因）
可以透過如下面的表格來進行紀錄，右手邊的表格式來描述 RPE 的數字。關於 RPE 的介紹請見：累得跟狗一樣到底是多累？看看你的RPE有多少。最後要特別強調一點，不可以單就 BCTT 的結果來診斷腦震盪或是決定患者是否可以回場，應該要配合病史詢問與理學檢查。
總結
這篇文章主要介紹了目前主流常見的一些腦震盪評估方式，從場上的評估開始到休息室的評估再到醫療場所的評估其實有很多可以仔細探究的部分。在場上評估最重要的是找出潛在可能是腦震盪的選手，只要懷疑有腦震盪就必須立即從場上移除，且 24 小時內不得進行運動。在休息室或更衣室可以利用 SCAT-5 進行更系統性的評估，也可以利用 HIA 的 Protocol 給予的時程建議來進行評估，要記得一但啟動了 HIA 1 就必須將 HIA 2 與 HIA 3 完成。到醫院端有更多的設備可以針對：前庭動眼系統、頸部肌肉力量、本體感覺與有氧耐力 BCTT 等進行更完整的評估，提供我們未來進行復健的資訊。
簡而言之，腦震盪絕對不是切完電腦斷層知道沒有腦出血後就回家休息，還有很多可以執行的檢測與評估，透過這些評估可以更全面的了解腦震盪的患者，並且給予他們適當的治療建議與回場訓練。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
本篇文章圖片中即有參考資料出處，以下僅列出最常使用的部分：
1. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, et al. Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine. 2017;51(11):838-47.
2. Patricios JS, Ardern CL, Hislop MD, Aubry M, Bloomfield P, Broderick C, et al. Implementation of the 2017 Berlin Concussion in Sport Group Consensus Statement in contact and collision sports: a joint position statement from 11 national and international sports organisations. British journal of sports medicine. 2018;52(10):635-41.
3. Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, d'Hemecourt P, Troyanos C, Cianca J, et al. Cardiac arrest during long-distance running races. New England Journal of Medicine. 2012;366(2):130-40.
4. Sports Concussion Assessment Tool - 5th Edition
5. Head Injury Assessment Protocol by Workd Rugby Union
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