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Martin Lin, Taiwan, currently in UK

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看物理治療需要醫師轉介嗎?關於法案的一些想法

Updated: Jan 17, 2020


關於民眾看物理治療師需不需要經過醫師的診斷這個問題其實已經存在很長一段時間了。前一陣子本來看起來有希望通過物理治療師可以不經醫師的轉介執行運動防護,但是最後依然沒通過。最主要的癥結點在於物理治療師法第12條中所提及

物理治療師執行業務,應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之

而所謂的物理治療就法規上來說包含以下幾點,下面的資訊是來自全國法規資料庫,有興趣可以自行查閱連結。

關於這個議題,可以看看Physiomotion Lab動作實驗室的懶人包,下面簡單擷取幾張比較關鍵的圖讓大家了解一下到底爭執的點是什麼

先說結論,我個人是有條件的支持物理治療師修法的。下面所提及的資訊有來自醫師、物理治療師、業餘的運動選手的一些想法,當然我所詢問的對象數量有限,只是想提供給關心這個議題的人一些思考的方向。選手的方面我主要是問他們在運動傷害就醫的選擇與經驗上有什麼想要分享的,而物理治療師則是詢問他們對於這個法案的看法。醫師的話就單純是我自己的想法了。在看下面的內容之前,如果不了解物理治療師或是醫師的訓練過程,希望大家先看過另外這兩篇文章:

醫學系在做什麼?醫師的養成過程

物理治療系在做什麼?物理治療師的養成過程

看過這兩篇文章之後會比較了解雙方的背景與一些潛在的問題。


業餘運動選手A(男羽球校隊主力)

如果是受傷到影響日常生活我會優先看醫生,如果是受傷影響到運動表現甚至是希望增進運動表現我會優先看物理治療師。以我自己的治療經驗是,之前肩膀受傷我有到XX醫院看醫生(同學推薦),我自己的感受是沒有危及日常生活就不會被積極治療(有照超音波),醫生給了點建議,照做之後沒有改善運動狀況。 近期有接受球隊上物理治療師的檢測,目前依照他的建議訓練,還不確定成效。受傷到影響日常會優先看醫生的原因是我認為醫生的廣度應該會優於物理治療師。


業餘運動選手B(女羽球校隊主力)

一開始就醫是透過系隊的學姊介紹,大二的時候來到學校附近的復健診所。除了很小的時候有看過復健科的經驗外,對於復健診所能提供的治療有哪些、醫生跟治療師的差別都不太清楚。那時候是腳踝小扭傷,而且很快就自己復原也沒有多看很多次。

真的開始認真前往復健診所治療,是大三腳踝比較嚴重的韌帶撕裂傷,那時候沒有即時就醫,而是冰敷了幾天後才去復健診所就診,並且開始了徒手治療的療程。一開始對療程要多久、費用怎麼算並不清楚(可能到現在如果不是自己有去找其他資源,療程啥時結束我也不知道)。徒手治療當時一次500,大約半小時到一小時,也沒有好好被治療的感覺,恢復的速度也慢,後來就停掉療程。

直到我同年第二次扭傷,我才開始尋找其他治療資源。那時候在校隊有物理治療防護進駐,給了不少幫忙,但因為要自己去預約,恢復一陣子之後,比較開始注重保養。 後來就變成是反覆有舊傷復發的狀態,且包含肩膀手肘等右半部關節都不太好,所以在教練的推薦下接觸了XXX的增生治療,不過價格也是不夠清楚,知道一針多少錢,但不能確定的是當時自己需要打幾針。所以一次治療大概是800-1200不等,結束後會有小運動教學,幫助恢復。而且大概4次就會結束療程,也不會有無止盡的感覺。

大概這時候已經是碩士班,除了已經打球運動一段時間之外,對於自己身體狀況的掌握程度也變得更敏感,除了偶爾請校隊的防護員幫忙之外,就診的頻率降低較多。 有一段時間因為作息較不正常,且校隊的防護學長沒有時間可以幫忙,因此求助於XX物理治療所,價格較明確,網路上有寫,且也有認識的治療師,療程可以跟治療師商量,也比較清楚自己身體的狀態在哪裡。近一兩年接觸XXXX機構,以訓練搭配物理治療,也幫助身體可以更穩定。

在經過這麼多次就醫的經驗之後,現在會傾向直接去找物理治療師而非去找醫師。我去找醫師通常是需要做檢查、照片子或是開藥。不去找醫師主要有以下的幾個原因:

  1. 醫師通常很忙,並沒有時間做詳細的問診或是檢查,而且他們也不太瞭解我的問題

  2. 做完檢查之後常常好像也沒有得到什麼結論

  3. 醫師不太會親自進行一些治療,而物理治療師長會有一些徒手或是其他的手法幫助

對於運動傷害在醫療端我希望可以加強的部分有:

  1. 對於病例完整的記載,常常在物理治療診所沒有辦法有完整的病歷記載,只要熟悉的治療師離開了那全部都要重頭來過一遍

  2. 希望醫師和物理治療師之間的溝通可以做得更加完善

  3. 對於一些治療的費用或所需要花費的時間常常很難掌握


物理治療師C(物治系畢業後目前正就讀後醫系)

在觀看下面的觀點前,請先花一點時間看看一位物理治療師的養成過程

在時代的推進和演變下,物理治療的服務地點已逐漸由醫療院所擴散到各種基層服務單位,服務內容也從傳統的失能後復健進展到一般健康人的健康促進、運動防護、傷病預防、居家長期照護、特殊教育等等。雖然服務範圍、物理治療知識越來越豐富、進步,但相關法規並無做出調整,因而造成在目前健保體制下,物理治療師在工作內容與薪資上受到很大的束縛。身為物治背景的後西醫學生,我覺得雙方有時都不太了解對方過往所受的訓練、專長以及發展程度,以至於彼此常會出現許多誤會。

物理治療師在訓練的過程中也會學習內科學、外科學、神經科學等。這些醫學一般課程由於內容較為不扎實,臨床上也較少應用,因此這變成是長期以來復健科醫師會詬病說物治師並沒有具備第一線傷病診斷能力的原因之一,所以這也是未來六年制的物理治療課程中所需要加強的項目,不僅僅是一般醫學課程內容要加深加廣,其他的如:影像學、營養學、藥理學等,在未來六年制的學生也必須具備基本能力,並搭配臨床相關的實習介入,藉以訓練第一線排除 “red flag” ,也就是 contraindication 的能力,將不屬於物治能介入的疾病交給醫師,屬於物治介入範疇的才做,這就是專業分工。這是西方國家所採取的模式,此模式能讓病患或一般健康人更快速、有效率地獲得自己所需的介入,也能讓物治師和復健科醫師的分工較明確。不過由於現行健保體制的拘束,造成復健科醫師主權,治療師聽命行事的奇怪分工現象,當然有部分是由於物治的學習課程與臨床的不足,因此這也是未來物治發展所需著重的點。

總合以上所述,物治師在醫療方面比較具有優勢的是:骨骼肌肉動作分析、運動傷害防治、長期復健運動計畫執行等; 而復健科醫師比較具有優勢的是:疾病鑑別診斷能力、藥物治療、侵入性治療等。這邊所述並非絕對,例如鑑別診斷能力,一位資深的物理治療師一定會具有基本的判別能力,重點是要能知道這是否是“ red flag ”,若是的話要讓病人盡快尋求相關醫師。

就本次修法的議題來看,首先是運動防護方面,事實上目前不管是各大職業球團、學校體育班校隊、國家隊重點運動人員防護、國際級運動賽事等,都會聘用物理治療師,和其他相關專業(如:運動教練、骨科醫師等)一起合作,來替選手健康把關,這其實已然是趨勢。運動防護是相當立即的事情,除非復健科醫師直接於場邊防護,否則若選手受傷還要先經醫師才能治療的話會來的太慢,明顯不合時宜。而這邊也要再強調一次,不是說選手受了什麼傷物治師都要第一線治療,是要能判別出是否為“ red flag ”。

在健康促進和傷病預防的部分,事實上這一直是物治師課程學習與臨床執行的核心之一,我們希望一般健康人或運動員能更加強身健體,避免疾病上身。物治師方面的話像是會教導一些核心運動、拉筋運動、心肺耐力測試等等;在基層物理治療診所的部份,有些會提供一般健康人相關的課程訓練,像是 red-cord training、皮拉提斯運動等。

延緩失能照護方面,復健科醫師的擔憂是有些理由在,因為失能的患者常常牽涉到許多疾病的影響,因此能否判斷出“ red flag ”一樣也成為物治師的重點。不過其實失能照護的層面相當的廣泛,從一些基本的臥床運動訓練到居家無障礙環境評估改造都是物治師可以介入的層面。目前興起的長期照護服務更是有許多基層聯合診所進駐,包含了復健科醫師、護理師、治療師等等一同為病患提供照護服務。在醫師門診病人過多的情況下,其實適當的專業分工下去更能讓基層人力增加,讓長照體制更健全。

以上的論述是針對這此議題的想法,不過這只是從教育發展層面與臨床介入層面來看此次修法的合理性與否,實際上背後牽涉到龐大的利益糾葛。希望雙方專業都能在更認識彼此後,都各自退讓一步,順著合宜合理的醫療現況達成好的專業分工,時代在快速變動,醫療體制勢必得做出因應調整,才能盡可能去接近好的分工模式,對於社會來說才會是一個福祉。


物理治療師D(擁有十年在台灣大醫院與診所之工作經歷,目前和我就讀同一學位)

我覺得這個議題的背後其實有很大的利益問題存在。就根本性上來說物理治療師的能力有很大的個體差異。在過往學校的教育裡,臨床上的鑑別診斷(clinical reasoning) 一直是我們很欠缺的一環,也是近幾年來物理治療師常常會自我去加強的部分。在一路上的職業養成來說,因為外在條件如健保的規範等等造成我們很少有機會獨立作出診斷,這也是為什麼一剛開始出來的時候會有很多治療師選擇留在大醫院,等到有一些經驗之後再出來獨立職業。醫療是以病人為主體,以病人的利益考量確實可以加速整體接受照護的速度,但問題是在現在這樣的環境底下,到底有多少物理治療師具備了獨立診斷或是轉介的能力?這個部分我覺得是很重要需要被釐清的一個點。


醫師我本人

在看下面的觀點之前,請先花一些時間看一下一位醫師的養成過程

在說我自己的想法之前,我想先簡單回覆一下上面的人所提及的問題。

  1. 如果沒有危及正常生活,醫師好像不會積極治療 這個部分我覺得要看你去找哪一位醫師。運動傷害的治療和傳統的治療不太一樣,傳統的醫學是要治療疾病,讓人恢復正常生活,這個是醫療端從古至今所擅長的;然而運動傷害的患者常常沒有那麼嚴重,是可以正常生活的,所以就現實層面來說可能很多醫師不太有能力去處理這樣的問題,因為各項報告看起來都是正常的。 但是請不要忽略這些正常,要能夠判斷這些正常是需要經年累月的訓練,判讀一張正常的X光片與骨折的X光片其實是一樣的。醫師很大一部分的價值在於幫你挑出那些潛在的炸彈(red flag)。有些時候不需要處理就是一種處理,只是礙於看診時間的關係,可能比較少有機會去和病人進行詳細的說明。

  2. 醫師的問診時間不足而且沒有親自進行治療 問診時間不足很大一部分是來自於我們的健保體制,以及收費標準。如果各位有認識醫師,你可以問問他們如果一節門診可以只看八位病人領跟現在一樣的薪水願不願意,我相信沒有人不願意。現實的環境讓我們必須在很短的時間排除掉嚴重的問題,比較不嚴重不會危及生命的問題通常需要更多的時間或觀察才能找出來。所以在有限的時間真的很難顧及到所有的層面。 醫療本來就是分工,醫師沒有和你一起做復健不代表他沒有參與治療的過程,就如同你也不會要求醫師要看著你吃藥,也不會說為什麼住院期間都是護理師來幫你換藥而不是主治醫師。只是在我們的訓練過程中,的確沒有包括到徒手治療的部分,所以如果沒有另外去學習,要跟治療師溝通真的會有難度。比較常見的是我們下了一個診斷,然後開立治療單,內容通常就是:物理治療、徒手治療、熱療、電療等等,有些時候會附上劑量或是時間,但絕大多數只是一個大方向,其他是交給治療師發揮。 醫師只開單這件事情是一個果,因為我們很少有時間。但是說真的也只有少數醫師懂的物理治療師的那些手法。對我自己而言,我會期許自己至少對於基本的手法要了解,你才有辦法跟物理治療師用同一種語言溝通,也才有辦法評估病患的復原究竟是來自你的治療還是其實就只是時間長一點自己好了而已。

  3. 對於病歷的記載不完整 這部分我不太確定為什麼會有這個問題,但是有幾個可能的原因。以下單純是我向業界其他人詢問以及我的一些猜想,事實可能會不一樣。一般來說要合法的話物理治療師進行物理治療一樣是需要醫師的轉介,這個原則無論你是走健保還是自費都一樣。之所以可以直接跳過醫師而直接到物理治療所接受治療有兩種可能,第一種是他們其實有請醫師,只是可能醫師一週來一次,一次幫他們把單據都開好,這種狀況有點遊走在灰色地帶。另一種可能就是他根本不是以物理治療的名義收費,他是採用別的名目例如保健或是按摩等等。運動按摩本身的確是不需要醫師的轉介單,但是要如何界定這個患者是不是有疾病本來就是一件很不容易的事情。如果是這樣那不排除留下一些治療紀錄到時候被人舉被會有一些罰則問題。以上這都只是猜測而已,真實情況就要問診所自己了,理論上患者有權可以取得自己的病歷記載資料。 運動傷害本來就有著複雜的機轉與機制,所以如果能夠固定治療師或是醫師當然是最好的,就好比你去買菜你會跟熟識的攤販購買,因為他知道你的需求一樣。運動傷害很多時候不能只考量到傷害本身,患者的需求是什麼也很重要。可能以一般狀況來說這個選手應該是要休息的,但是兩週後有他人生最重要的比賽,他願意以犧牲整個職業生涯為風險來換取上場的機會。在這樣的背景之下又是另一回事了。

  4. 醫師和物理治療師之間的溝通不太完善 這一點在C的分享裡面也可以看到,確實兩個行業彼此之間不是非常了解,處理問題的方式也很不一樣,我在英國念碩士時有深刻的感受。當醫師在授課的時候可以感覺到非常的完整而且有條理,診斷是什麼,應該怎麼做,證據在哪裡都很清楚。但是如果講師是物理治療師的話就有些不同,有著無限的可能,好像什麼東西都可以試試看,每個東西都可能有幫助,但是證據等級可能沒有這麼高。醫師善於得到一個明確的診斷,根據診斷與以往的研究進行治療。物理治療師擅長處理不明診斷的問題,他們就是有辦法讓病患變好。 我覺得沒有誰比較好或是誰比較壞,能夠得到明確診斷的疾病通常會有一些 diagnositic criteria 或是臨床上的證據,例如影像學上看到骨折或是肌腱斷裂。但是為什麼會造成這個結果背後的原因就很難找出一個定量定性的方式來進行分析。有可能是過度訓練導致但是並沒有任何一個 biomarker (抽血指標)告訴我們什麼時候是過度訓練。動作分析等等也都是很主觀的評估方式。所以本質上來說看待事情的角度是不一樣的,因此真的需要彼此了解才能夠改善這樣的情況。就我所知現在很多年輕醫師對於這些東西也很有興趣,相信在不久的將來,醫師也會比較了解物理治療師在治療背後的理論基礎,進行更好的溝通。

  5. 對於治療的效果、時程與價格不夠透明 本來治療上就存在著個體差異,你不會因為醫師跟你說感冒有些時候不會這麼快好,每個人都不一樣就覺得醫師講了好像沒講,同樣的在運動傷害上也一樣,一個身體條件很好,有足夠休息充足睡眠並且遵照醫囑的病人可能就會恢復的比較快。現在坊間很多比較新穎的治療像是PRP等等也還沒有做出可靠的研究指出一定有療效。在這樣的狀況之下,這些東西都是自費的,既然是自費的那就是市場機制。你不會去抱怨為什麼有些路邊攤的包包只要500塊而一個LV要價十幾萬,這是一樣的道理,只要有人願意復健就好了。

回歸到最根本的問題,我支持物理治療師可以獨立的進行運動防護或是一些健康優化的行為,但是必須要在所有物理治療師都具備基本的轉介與診斷能力的前提。有些事情本來就很難劃分界限,你以前有腳踝的舊傷只能說同一個地方出現問題很可能和以往傷害有關,但有沒有可能這次更加嚴重不單純是扭傷而是 Stress Fracture(壓力性骨折)?1000個下背痛的人中有999個人沒什麼大事,但有沒有可能你是那一個有癌症的?

確實在絕大多數的情況下,這些肌肉骨骼方面的疼痛或是運動傷害都可以交由物理治療師來進行,但是那萬中選一的炸彈要是炸開了後果不堪設想。醫師的專業訓練最大的價值在於找出嚴重且必須立即處理的問題,物理治療師的專業可能在於動作模式的調整或是建立,兩者應該彼此互相合作與信任才能夠提供更好的服務。當然,我不否認有很多的醫師其實不是很了解物理治療師在徒手治療或是運動治療那一塊的技術。會造成這樣的現象有幾個原因:

  1. 不管是哪一科的醫師,在常規的專科醫師訓練底下並沒有包含這方面的訓練 其實這一點和物理治療師並沒有到太大的差異,現在坊間所看到很多新奇的治療方式或是各種不同流派的徒手治療(包含整脊)有很大一部分都是在畢業之後或是訓練玩在自己去進修的。為什麼沒有包含在正規訓練裡,因為有些東西還很新,還沒有經過科學化的驗證,或是並沒有辦法在實證醫學上做出明顯的成效。簡單來說就是可能A做是有效但換一個人來做就沒有效果了。

  2. 徒手治療、運動訓練或是一些手法的治療和一般的治療方式不一樣 這個部分大概可以跟上面提及的後半段結合。上述的這些治療有一個共通點就是沒有很好的方式進行量化。每一個人做徒手治療的手感或是方式都不一樣,運動訓練本身因為患者也會加入的關係,又添加了很多的不確定因子。現代的醫學講求的是證據,好的治療方式應該是可以禁得起重複的考驗。簡單來說,同一種疾病的病人,經過同一種治療,應該要有很高的可能性可以得到相同的效果。 運動傷害本身就和一般的疾病不一樣(想想看你會跟人家說你受傷了還是生病了?),在診斷上就有其難度,更不要提在治療上或是找出原因的層面上會遇到的種種困難,所以醫師會先挑選一些明確有效果的治療來進行,或是避免明確無效的治療。

  3. 醫師可以做很多事,但是很多事情只有醫師可以做 為什麼都是物理治療師在做這些事?是不是醫師自己根本不知道這些東西到底在幹嘛?那我為什麼不直接找物理治療師就好?這大概是很多人的疑惑。現代社會講求精細的分工,每一個職業都有每一個職業負責的內容,醫師在現階段最主要負責的是診斷、檢查、開藥與介入性的治療(開刀、注射等等)。就現實層面來說,醫師光要做好這些就已經自顧不暇了,就算有能力去做物理治療或是徒手,也沒有時間去做。 當然,目前的狀況看來除非有自己去學習,不然確實有些時候醫師對於這些手法或是徒手治療是不了解的。但是可以確定的是,醫師可以判斷這位病人是不是可以接受徒手治療,或是其實問題不能靠徒手治療解決(骨折、癌症、關節不穩定、軟骨受損等等)。 我認為最理想的狀況是醫師對於物理治療師的治療手段要有一定的了解,所以可以和物理治療師進行完善的溝通,可以評估病人的狀況進展是不是和給予正確的治療有關或是單純是病人自己好轉。

總結

還是那句老話,有需求的地方就會有供給,也許現在正是醫療面臨一個轉型的時候。文明社會經濟會進步,慢慢的大家追求的不只是健康而是超越健康的存在,好還要更好,不只要求要活到80歲而是要在80歲時一樣可以跑跳。可能在很短的時間內還沒有辦法達成民眾的期待,但是相信在不久的將來會有越來越多醫師投入這塊領域。

然而現實環境有時候會有他的限制存在,以歐美國家為例,一個上午或是下午平均一位醫師看的門診數量大約在8-12人之間,在這樣的設定底下自然有更多的時間和病人溝通與衛教。如果你希望醫師能夠有更多的時間在你身上,那可能在現在的環境底下,去私人診所或是自費診所比較可以滿足你的需求。

因為有人才有醫療,醫療的一切都是為了滿足人類的需求。人類的需求改變,醫療也會跟著改變。在此之前,請大家不要忘記醫師最大的價值在於找出那些炸彈,讓你可以安心地進行後面階段的復健。我還是會建議大家在受傷的當下,除非你有100%的把握沒有事,不然還是先看一下醫師排除掉可能的風險,再進行後續的治療,畢竟在台灣的醫療可近性這麼高,稍微多花點時間就可以買到一個保險,我覺得是很值得投資的。


Dr. M 我們下次見!


References

1. 全國法規資料庫

2. Physiomotion Lab動作實驗室



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