深蹲不能膝內夾？舉重選手錯了嗎？
Video clip from Youtube: https://www.youtube.com/watch?v=DWNalYKpny4
在上禮拜的文章我們談到了膝蓋內夾（Knee valgus）是一個對於膝關節相對不友善的動作，也是許多篩檢工具常用來判斷是否有增加運動傷害風險的指標。詳細請參考：如何改善膝內夾？但問題來了，為什麼我們在許多的選手，特別是奧林匹克舉重的項目常常看到選手會做出把膝蓋內夾的動作呢？難道舉重選手都錯了嗎？其實這個領域已經有點超出 Dr. M 的專業範圍，但是基於好奇，還是稍微上網查了一下相關資料。
膝內夾的定義（Definition of Knee Valgus）
在討論選手為什麼要這樣之前，我們可以先來談談何謂膝內夾 Knee Valgus。老實說這個定義有點模糊，每一篇文獻的參考標準都不一樣。不過大體上來說膝內夾就是指在動作過程中膝蓋做出一個內轉（Internal rotation）與內收的動作（Adduction）導致膝蓋往內側偏移。有些時候我們會以腳的內踝（Medial malleoli）當作基準，有時候可以以髖關節和踝關節的連線當作基準。我們可以將 Knee Valgus 大略分為下面三種情形討論：
Dynamic/Uncontrolled Knee Valgus
這個狀態代表膝蓋是在不可控制的狀況下進行一個內夾的動作，而且這個內夾是相當明顯也就是明確跨越了我們上面所述的那些判斷基準。會造成 Dynamic knee valgus 的原因在之前的文章有提過：
先天解剖構造的影響 髖關節的 Anteversion 、膝關節的內外旋或是踝關節活動度不足這些可能都會造成內夾但是應該會在所有的重量都發生。
內收肌群緊繃 如果是內收肌群的緊繃，那同樣的應該會在各種不同重量皆發生。
外展外旋肌群的無力或無法啟動 這確實有可能發生在最大重量，因為內收肌群會在髖屈曲的時候扮演髖伸展的角色，所以如果外展獲外旋肌群的力量不足，那可能會導致不平衡。然而，如果是在高階運動員的身上，理論上他們的肌肉力量應該是平均的，所以應該不會有非常大的差異。
無法維持足弓 若是因為腓骨長短肌的無力，那應該在離心收縮的階段更容易產生，但是在高階運動員身上基本上都是向心階段。
外側肌群的緊繃（腿後肌外側、腓腸肌外側） 外側肌群的緊繃可能會導致膝蓋出現內夾，想像一根竹籤的兩側被綁了張力不一的橡皮筋，竹籤會往張力強的方向彎曲。
從上面的敘述我們可以知道，其中有些原因不管是在大重量或是小重量應該都能觀察到 Knee Valgus。 無法控制的 Knee valgus 是我們主要想要避免的狀況。
很明顯我們常見的舉重運動員身上的 Valgus 其實只有在最大重量的時候才會出現，所以並不是所謂的 Dynamic knee valgus。大家可以參考一下郭婞淳的影片，在重量越大的時候膝蓋內夾的程度越明顯。
Valgus Moment
這個類型的 Knee valgus 其實可以說是假性的 Knee valgus，指的是在動作的過程中（特別是向心收縮的階段）相較於上一個動作膝蓋會呈現比較內夾的吃是但沒有超過我們上面的那些假想線。可以參考這個影片，在影片中可以看到膝蓋在底位時基本上是相當外展的，但是在向心階段會出現些微的膝內夾，不過還是在髖和踝的連線之外。其實有不少舉重選手就是屬於這種 類型。
Controlled Valgus
最後所謂的可控制的 Valgus 通常出現在高階運動員身上，目的是為了最大化運動表現。在這些運動選手身上這樣的動作或許不會造成太高的運動傷害風險，因為這基本上是在可控制的範圍，而且只發生在最大重量的時候。這些高階運動員在相對低重量的時候都可以用所謂"標準姿勢"進行深蹲，所以也代表他們的動作控制基本上是沒有問題的。當然也有可能這些舉重項目的運動員本身的活動度就比較好，所以他們在那個角度時候仍舊可以使用肌肉的張力來支撐整體的重量，而非透過被動穩定（關節或韌帶）來進行支撐。關於穩定度與活動度可以參考：能動能靜，相互依存的穩定度與活動度。
膝蓋內夾可能的優勢（Advantages of Knee Valgus）
那為什麼選手究竟為什麼會採用膝蓋內夾這樣的姿勢呢？這樣的姿勢會有什麼生物力學的優勢呢？基本上這個問題目前還沒有一個很好的答案與研究來解答，但是有一些可能的機轉可以分享給大家。
運動專項性（Sports Specific）
其實這種 Knee valgus 的動作在舉重選手身上出現比較多，反而在建立選手身上比較少出現。原因可能在於舉重項目（抓舉 Snach 、上搏 Clean）大部分都是以股四頭肌主導，而健力項目在髖關節的後側肌群的參與度比較高。而這樣的本質差異就造成舉重選手會將股四頭肌擺在相對好出力的位置。從下面的影片我們可以看到股四頭出力的時候基本上就會造成某些程度的股骨內旋（Femoral internal rotation）。
臀肌的伸展牽張循環（Stretch Shortening Cycle of Glutes）
伸展牽張循環（Stretch Shortening Cycle, SSC）簡單來說就是透過快速的伸展肌肉來達到一個回彈的效果，主要原理有一點像是我們的膝跳反射。在向心階段時不論所佔比例的大小，囤肌的收縮達到髖伸展是動作過程中必備的階段，所以在底位的時候透過快速的一個 Valgus twitch 可能可以達到快速伸展臀肌的效果，借用 SSC 的效應達到良好的發力。
內收肌群的髖深（Hip Extension of the Adductors）
2016 年的一篇研究發現，隨著髖屈的角度越大，內收肌群對於髖伸的貢獻度越大，所以有可能如同上面的討論所說，些微的內收可能是這些肌群髖伸的表現。但目前並沒有研究去觀察在大角度深蹲（Deep Squat）時不同的內外轉角度對於肌群的發力影響，所以這部分仍舊只是假說而已。
下面是英文版的影片，基本上大重點 Dr. M 已經在上面提到了，有興趣可以自己再看看。個人覺得討論得相當不錯：
Dr. M 的想法
總結起來，到底膝蓋內夾是不是一件好事，我覺得有以下幾點需要考量：
是哪一種類型的 Knee valgus？ 首先我們要分辨膝蓋內夾究竟是哪一種類型，如果是最前面所說的 Valgus moment，也就是相對上一個動作過程中相對的內夾但並沒有超過我們的標準那基本上不需要擔心。而且特別要注意的是在哪一個階段產生，基本上我們在離心階段都不會看到所謂的膝蓋內夾，所以離心階段出現的內夾大都是需要處理的。
是否是自主可以控制的？ 如果這個動作是自主可以控制代表應該不是利用被動的穩定結構來支撐，也就比較沒有傷害產生的疑慮。透過肌肉本身的張力與控制來完成動作，基本上是不太容易造成關節或韌帶的損傷。
運動表現的需求與傷害預防的平衡 如果今天完全站在傷害預防的角色，那當然盡可能避免可能的風險因子就是我們的至高準則。但若今天有運動表現的需求，就要看這個風險是否值得我們去承擔。以舉重選手為例，如果只在最大重量產生而且又是可以控制的也沒有症狀，那大概不太需要擔心。如果是在其他專項運動上發現離心階段就有 Knee valgus 的狀況，那就要在運動表現與傷害預防中取得平衡（更改姿勢是否會大大影響運動表現？是否已經有症狀產生？）
初學者與老手 以一般的初學者而言，Dr. M 會覺得還是保持所謂的 Knee out 的深蹲方式，畢竟上面講述的都是以運動表現的提升為背景，初學者最重要的是學習正確的發力並且避免運動傷害，等到技術純熟之後如果有運動表現的需求再來談看看是否要運用這樣的技巧。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Bret Contreras. Why Do People’s Knees Cave Inward When They Squat? 2015
2. The Barbell Physio. Is knee valgus always bad in weight lifting?
3. Vigotsky A, Bryanton M, editors. Relative muscle contributions to net joint moments in the Barbell back squat, 2016.
