旅行者腹瀉是一個旅行當中常發生的狀況，大約有 20-60% 的人會產生旅行者腹瀉，其中特別以前往中低度開發國家旅行更容易發生。旅行者腹瀉的定義是在旅行中腸胃道活動增加，即每天大於三次以上稀糊便。絕大多數的旅行者腹瀉會在一週內緩解，也不一定需要特別的介入與治療。然而，對於常常需要往返不同國家進行競技運動的運動員，旅行者腹瀉有可能是一件很惱人的問題。本文會著重在如何鑑別旅行者腹瀉以及相關的處理方式。
疾病成因
其實絕大多數 40-70% 的旅行者腹瀉並沒有找出明確的病原體（哪一種病毒或細菌），原因可能是大家都會有一開始可能水土不服的想法，所以就醫時間上就相對延誤（絕大多數的旅行者腹瀉也不太需要就醫），導致病原體不易被檢測出來。然而，在一些有被檢測出病原體的案例上，還是以細菌感染居多（Enterotoxic Escherichia coli 為主），其次才是病毒（Norovirus、Rotavirus...）。當然，一些原生動物類也可能造成急性腹瀉，但一般來說會以慢性腹瀉居多（大都多於兩週）。下面的表格列出了一些常見的病原體以及可能有的臨床表現。
Table from Barrett J et al., 2016, ref (1)
臨床表現
旅行者腹瀉最常見的臨床表現就是腹瀉，一般而言腹瀉持續時間大約是一週，通常在抵達後的第 2-3 天最為嚴重。在這些案例中，大約有 10% 症狀持續超過一週，5% 超過兩週而 1% 超過一個月。要以症狀來區別病原體的種類通常不太準確，但下面的特徵可以參考：
E coli：水狀的糊便，且可能伴隨肚子絞痛、噁心與疲倦
Giardia lamblia：上消化道的症狀例如腹脹、打嗝
Campylobacter jejuni 或 Shigella spp. ：下消化道症狀如便急、血便、絞痛
一般來說持續時間超過兩週的腹瀉，大都不是細菌性感染，可能要考慮病毒或是其他微生物所導致。下面的表格整理了一些病原體和常見的症狀提供參考。
Table from Barrett J et al., 2016, ref (1)
風險因子
旅行者腹瀉最容易發生在前往一些衛生條件相對較差的國家，下面的表格中列出了一些相對較高風險的地區，包含南亞、東南亞、中南美洲與非洲。
Table from Barrett J et al., 2016, ref (1)
除了旅行的地點以外，還有其他的風險因子，例如：
背包客比商務客更容易有旅行者腹瀉
搭乘遊輪比其他交通工具容易
年齡較小 < 6 歲
高風險飲食（吃沙拉、生菜、未煮熟的肉或是貝類）
Table from Barrett J et al., 2016, ref (1)
此外，雖然不是針對旅行者腹瀉，但也有研究發現旅行的距離（跨越的時區）也和一些疾病的發生有關，如果跨越超過 5 個時區的競技運動員會多 2-3 倍的機率產生疾病。
除了避開風險因子以外，要預防旅行者腹瀉最重要的還是維持良好的衛生習慣，勤洗手是預防旅行者腹瀉最好的方式。在飲水上也要注意務必確定飲食飲水的衛生（如果不是瓶裝水記得要將水煮開、吃水果記得要剝皮，不要連皮吃等）。
處理方式
旅行者腹瀉是一種自限性疾病，絕大多數的旅行者腹瀉不需要特別積極的處理，只需要做症狀上的處理與多補充水分避免身體脫水即可。在一些比較嚴重的個案上可以透過止瀉劑與抗生素來進行治療。止瀉劑如 Smecta 或 Loperamide 都是可以使用的，通常如果症狀沒有很嚴重可以先試看看 Smecta，沒有效果再加上 Loperamide。但若患者出現嚴重的腹痛、血便甚至發燒則不建議使用止瀉劑，應該前往醫療院所進行檢查。到醫療院所的檢查基本上就是抽血看看是否有嚴重的發炎或系統性的敗血症，追蹤一下肝腎功能並且做細菌培養嘗試找出病原體以利對症下藥。
在一些比較嚴重或是需要急性止瀉的患者身上（運動員有競技需求）可以考慮使用抗生素，有文獻指出短期抗生素的使用可以縮短旅行者腹瀉的病程，一般來說抗生素只需要服用 1-3 天即可有效果。當然，如果是前往較高風險地區的國家也可以考慮以抗生素治療。 抗生素的選用則會依照地點來決定，下面兩個表格總結了大致的處理方式與建議的抗生素劑量。
Table from Barrett J et al., 2016, ref (1)
何時該使用預防性抗生素？
一般來說不建議使用使用預防性的抗生素，除非在一些無法負擔急性腹瀉的人身上。這些族逡包括正在接受免疫功能低下者（化療患者或接受器官移植者）、腸胃道疾病（發炎性腸炎、短腸症或有造廔）或鐮刀形紅血球疾病等等。主要原因是使用預防性抗生素所造成的可能副作用壞處大於在一般人身上預防的好處。下面的這篇研究以 Rifaximin 這個抗生素進行預防，結果顯示預防的效果為 48-72%。
施打疫苗有效果嗎？
造成旅行者腹瀉的病原菌中有疫苗的只有 Salmonella typhi、Vibrio cholerae 與 rotavirus，而最常見的大腸桿菌類則沒有特別的疫苗可以施打。所以要不要施打疫苗還是看旅遊當地的一些流行病學，如果上述幾種病原體在該地有流行的話可以考慮施打。
總結
旅行者腹瀉是一個自限性的疾病，通常在旅行後的 2-3 天症狀最為明顯，一般來說不會超過 7 天。旅行者腹瀉的產生和旅行的地底、方式有關。要避免旅行者腹瀉最好的方式就是注意旅行中的安全與衛生，盡可能不要吃生食，並且勤洗手做好安全防護。旅行者腹瀉在絕大多數的案例上都可以自行痊癒，只需要注意水分的補充即可。然而，在症狀比較明顯的患者身上可以給予止瀉劑治療，如果有更急性的止瀉需求可以加入抗生素輔助。
Dr. M 我們下次見！
References
1. Barrett J, Brown M. Travellers’ diarrhoea. Bmj. 2016;353.
2. Schwellnus MP, Derman WE, Jordaan E, Page T, Lambert MI, Readhead C, et al. Elite athletes travelling to international destinations> 5 time zone differences from their home country have a 2–3-fold increased risk of illness. British journal of sports medicine. 2012;46(11):816-21.
3. Ng QX, Ho CYX, Shin D, Venkatanarayanan N, Chan HW. A meta-analysis of the use of rifaximin to prevent travellers’ diarrhoea. Journal of travel medicine. 2017;24(5):tax025.
